Этапное эндоваскулярное лечение пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек

Резюме

По результатам современных исследований, контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является 3-й по значимости среди причин развития острой почечной недостаточности (ОПН). По разным данным, на ее долю приходится ~10% всех случаев ОПН. Факторы риска развития КИН могут быть связаны как с самим пациентом, так и с проводимой диагностической или лечебной процедурой. Уменьшение объема вводимых рентгеноконтрастных препаратов позволяет снизить риск развития КИН и ОПН соответственно. В данном сообщении продемонстрирован клинический случай этапного эндоваскулярного лечения пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек с применением инновационных методов внутрисосудистой диагностики.

Ключевые слова:маммарокоронарное шунтирование; ишемическая болезнь сердца; фракционный резерв кровотока; моментальный резерв кровотока

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Петросян К.В., Караев А.В., Гурдзибеев А.Б., Кудзоева З.Ф. Этапное эндоваскулярное лечение пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 54-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-4-54-58

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - наиболее безопасный и эффективный метод лечения ишемической болезни сердца, но основной аспект, присущий ЧКВ,  - введение контрастного вещества (КВ) может оказывать токсическое влияние на пациентов, вплоть до развития у них контраст-индуцированной нефропатии (КИН). Этот аспект имеет ведущее значение при выборе тактики оперативного лечения у пациентов со сниженной функцией почек.

Использование КВ обязательно как для визуализации просвета коронарной артерии, так и для облегчения навигации при проведении коронарного проводника, коронарного баллонного катетера или имплантации стента. В свою очередь, введение КВ связано с риском развития КИН, коррелирующим с возникновением острой почечной недостаточности (ОПН).

Пациенты, у которых развивается КИН, имеют значительно худший прогноз, чем больные, у которых не происходят изменения биохимических показателей крови [1]. Кроме того, в популяции пациентов, которым планируется выполнение ЧКВ, отмечается рост сопутствующих заболеваний, в том числе снижение функции почек - фактора риска развития ОПН после введения КВ.

Поскольку пока не известен способ, полностью пре­дотвращающий развитие КИН, важно проводить гидратацию солевым раствором до и после вмешательства, а также следует минимизировать объем КВ во время ЧКВ с помощью системы динамической коронарной навигации (Dynamic Coronary Roadmap) [2].

Dynamic Coronary Roadmap - это инновационная технология, отображающая динамическую анатомию коронарных артерий в режиме реального времени с компенсацией движений сердца во время систолы и диастолы. Для этого программа накладывает селективную коронарную ангиограмму на двухмерное рентгеноскопическое изображение. Таким образом, формируется цветная анатомия интересующей при ЧКВ артерии, которая автоматически корректируется и обеспечивает непрерывный визуальный контроль при проведении инструментов, исключая необходимость повторного введения КВ. Это позволяет повысить эффективность и безопасность вмешательства без изменений в существующем рабочем процессе [3].

Технология Dynamic Coronary Roadmap позволяет полностью визуализировать коронарные артерии, помогая уверенно позиционировать баллон или стент в зоне стеноза. Для врачебной практики самая полезная функция - возможность визуализировать постокклюзионный сегмент при наличии окклюзионного поражения, что также позволяет эффективно перемещать и определять местоположение медицинского устройства без многократных инъекций КВ [4, 5].

В данной статье продемонстрирован клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой хронической почечной недостаточностью.

Клинический случай

Пациенту, 63 года, в январе 2020 г. по месту жительства была выполнена селективная коронарография, по результатам которой выявлены стенозы: в среднем сегменте передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - 70% и в среднем сегменте правой коронарной артерии (ПКА) - 75%. На следующие сутки после исследования отмечалось повышение уровня креатинина до 171 мкмоль/л, в связи с чем ему была проведена инфузионная терапия.

В последующем после стабилизации биохимических параметров пациенту выполнено аортокоронарное шунтирование. После выписки пациент был направлен в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева, где по данным обследования у него были верифицированы хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия ремиссии, хроническая болезнь почек 3А стадии (скорость клубочковой фильтрации - 46 мл/мин/1,73 м2). По данному поводу в течение 2 нед проходил курс лечения.

В феврале 2021 г. пациент обратился в поликлинику ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева" Минздрава России с жалобами на боли за грудиной давящего, приступо­образного характера длительностью 5-7 мин, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью, а также на боль в левой икроножной мышце, возникающую при ходьбе в обычном темпе на расстоянии >150 м. Учитывая вышеописанные жалобы, пациенту выполнены коронарошунтография и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей (рис. 1).

По данным ультразвуковой диагностики артерий обеих нижних конечностей выявлено следующее: левая общая бедренная артерия - без значимых сужений, глубокая бедренная артерия - стеноз 35% с элементами кальциноза, поверхностная бедренная артерия - стенозы от 30 до 40% на протяжении, от уровня нижней трети - окклюзия. На нижней конечности слева по arteria tibialis и poplitea - коллатеральный кровоток. Лодыжечно-плечевой индекс - 0,67. По данным коронарошунтографии: стеноз в среднем сегменте ПМЖВ - 70% (рис. 2А), стеноз в среднем сегменте ПКА - 75%. Дисфункция маммарокоронарного шунта к ПМЖВ (феномен струны) (см. рис. 2Б), венозный шунт к ПКА окклюзирован от устья.

Учитывая анамнез и тяжесть сопутствующей патологии, консилиум в составе эндоваскулярного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога принял решение об этапном эндоваскулярном лечении на основании измерения моментального резерва кровотока (МРК) ПМЖВ и ПКА.

Пациент предварительно подготовлен к проведению ЧКВ с одномоментным измерением МРК для определения объема реваскуляризации миокарда. По данным измерения МРК ПМЖВ получен отрицательный результат, равный 0,90 (см. рис. 3А), ПКА - положительный, равный 0,87 (см. рис. 3Б).

Первым этапом решено было выполнить реваскуляризацию миокарда в объеме стентирования ПКА с использованием динамической коронарной навигации для уменьшения объема вводимого КВ с целью профилактики КИН. Визуализация стеноза и активация программы Dynamic Coronary Roadmap выполнена однократным введением рентгеноконтрастного вещества (8 мл) в ПКА (левая косая проекция 30о). С помощью данной программы выявлено поражение дистальной и средней трети ПКА - 75% (см. рис. 4А).

Далее благодаря тому, что Dynamic Coronary Roadmap накладывает окрашенную коронарную ангиограмму на двухмерное рентгеноскопическое изображение, формируется цветная "карта", которая автоматически корректируется и обеспечивает непрерывный визуальный контроль при проведении проводников и других инструментов (см. рис. 4Б, В).

Выполнены предилатация и последовательное стентирование дистальной и средней трети ПКА двумя стентами с лекарственным покрытием. На контрольной коронарографии (7 мл) хороший ангиографический результат (см. рис. 4Г). Итого за всю операцию введено 15 мл КВ.

Вторым этапом пациенту выполнены реканализация и стентирование левой поверхностной бедренной артерии. Доступом через правую общую бедренную артерию катетеризировано устье левой общей бедренной артерии (ОБА), выполнена одна серия из ОБА в режиме Roadmap для визуализации артерии и постокклюзионного сегмента поверхностной бедренной артерии (ПБА) (см. рис. 5А) с использованием 10 мл рентгеноконтрастного вещества.

Далее под контролем Roadmap выполнена проводниковая реканализация дистальной трети ПБА (см. рис. 5Б). Проводник проведен в подколенную артерию, после чего была выполнена предилатация пораженных сегментов ПБА баллоном 5,0-40 мм (см. рис. 5В) с последующей имплантацией стента 6,0-100 мм.

Для определения степени раскрытия стентов проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Опираясь на полученные результаты, было принято решение о постдилатации стентированного сегмента (см. рис. 5Г). Контрольная ангиография (10 мл) - хороший ангиографический результат (см. рис. 5Д). Итого, за всю операцию введено 20 мл КВ.

Таким образом, за оба этапа реваскуляризации миокарда и левой нижней конечности было использовано 36 мл КВ. После вмешательства проводился биохимический контроль крови, уровень креатинина составил 137 мкмоль/л. Проведена инфузионная терапия физиологическим раствором в объеме 500 мл. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, с отсутствием жалоб, под наблюдение врача по месту жительства.

Заключение

Применение современных методов диагностики и лечения в режиме реального времени позволяет принимать решения и контролировать результаты операции, обеспечивая высокую безопасность, эффективность и надежность эндоваскулярных вмешательств. Особую ценность данные методики приобретают при лечении тяжелых пациентов с коморбидной патологией.

Литература/References

1. Tehrani S., Laing C., Yellon D.M., Hausenloy D.J. Contrast-induced acute kidney injury following PCI. Eur J Clin Invest. 2013; 43: 483-90. DOI: https://doi.org/10.1111/eci.12061

2. Dannenberg L., Polzin A., Bullens R., Kelm M., Zeus T. On the road: first-in-man bifurcation percutaneous coronary intervention with the use of a dynamic coronary road map and StentBoost Live imaging system. Int J Cardiol. 2016; 215: 7-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.03.133

3. Piayda K., Kleinebrecht L., Afzal S., Bullens R., ter Horst I., Polzin A, et al. Dynamic coronary roadmapping during percutaneous coronary intervention: a feasibility study. Eur J Med Res. 2018; 23: 36. Epub 2018 Jul. 31. DOI: https://doi.org/10.1186/s40001-018-0333-x

4. Toth G., Hamilos M., Pyxaras S., et al. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses. Eur Heart J. 2014; 35 (40): 2831-8.

5. Fearon W.F., Zimmermann F.M., De Bruyne B., et al. Fractional flow reserve-guided PCI as compared with coronary bypass surgery. N Engl J Med. 2022; 386 (2): 128-37. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2112299

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
Форум онкологов ЦФО

Форум онкологов ЦФО 24-25 марта 2023 года, г. Одинцово Профилактика, ранее выявление и эффективное лечение онкологических заболеваний - ключевые задачи онкологической службы на сегодняшний день. В нашей стране идет непрерывная работа по модернизации подходов к диагностике и...

Конгресс "Цифровая диабетология и эндокринология в клинической практике"

УВАЖАЕМЫЕ ПАРТНЕРЫ! Приглашаем вас на мероприятие: 4-ый Межрегиональный конгресса "Цифровая диабетология и эндокринология в клинической практике" , который состоится 24 марта 2023 года, по адресу: г. Москва , Ленинский проспект, д. 158, гостиница "Салют". НАУЧНЫЙ...

Научно-практическая школа "Гинекологическая эндокринология - от науки к практике"

Научно-практическая школа "Гинекологическая эндокринология - от науки к практике" 24-25 марта 2023 года Одной из ведущих причин гинекологических заболеваний остаются гормональные нарушения различного характера. В свою очередь, в медицинской науке достигнуты значительные...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»