Оценка эффективности предоперационного применения левосимендана у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30% при выполнении хирургического ремоделирования левого желудочка

Резюме Цель - оценить эффективность предоперационного применения инфузии левосимендана у пациентов с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30% при выполнении его хирургического ремоделирования; выявить предикторы летальности у данной группы пациентов.

Материал и методы. В ретроспективное сравнительное исследование включены 219 кардио­хирургических пациентов с ФВ ЛЖ <30%, перенесших операцию хирургического ремоделирования ЛЖ с января 2017 г. по июнь 2022 г. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й, основной (n=109), проводилась предоперационная инфузия левосимендана, во 2-й, контрольной (n=110), левосимендан не назначался.

Результаты. Продолжительность применения инотропов, вазопрессоров и инотропное число, время искусственной вентиляции легких, необходимость проведения заместительной почечной терапии, экстракорпорального кровообращения и применения механической поддержки кровообращения, реоперации, а также длительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре не отличались у пациентов обеих групп. Общая летальность составила 2,3% (2,7 и 1,8% в основной и контрольной группе соответственно) и статистически достоверно не отличалась между группами (р=0,12).

Предикторами летальности у пациентов с левожелудочковой недостаточностью являются ФВ до операции <25% (p=0,01), индекс эффективного ударного объема <23 мл/м² (p=0,012), концентрация лактата >5 ммоль/л после операции (р=0,01). Применение левосимендана не оказывало влияния на показатель летальности (p=0,63).

Заключение. Предоперационное применение левосимендана не влияет на клиническое течение послеоперационного периода и летальность.

Ключевые слова:левосимендан; хирургическое ремоделирование левого желудочка; левожелудочковая недостаточность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Базылев В.В., Щеглова К.Т., Щеглов С.Е., Магилевец А.И. Оценка эффективности предоперационного применения левосимендана у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30% при выполнении хирургического ремоделирования левого желудочка // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 15-22. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-4-15-22

Пациенты с левожелудочковой недостаточностью (ЛН) после операций на сердце подвержены развитию синдрома малого сердечного выброса (СМСВ) [1]. Данный синдром, в свою очередь, приводит к дисфункции органов-мишеней и связан с повышенной смертностью [2].

Применение инотропов занимает ведущую роль в медикаментозной терапии ЛН, но сопряжено с риском увеличения потребления миокардом кислорода и развития ишемии [3]. Предоперационное назначение сенсибилизатора к ионам кальция - левосимендана - в данной ситуации представляется перспективным, поскольку положительное инотропное действие препарата не влияет на потребление миокардом кислорода [4, 5]. Увеличение контрактильности миокарда на фоне применения левосимендана обусловлено увеличением чувствительности тропонина С к ионам кальция, а за счет расширения коронарных сосудов улучшается коронарный кровоток инодилатирующего действия, т. е. происходит улучшение коронарного кровотока [6].

Несмотря на описанные положительные эффекты левосимендана, данные о его влиянии на клинические исходы у кардиохирургических пациентов противоречивы [2]. В 3 крупных рандомизированных исследованиях (LEVO-CTS, CHEETAH16 и LICORN 4) профилактическое назначение левосимендана не снижало смертность и не улучшало исходы [7-9]. Результаты могут значительно различаться в зависимости от методики применения левосимендана, категории включенных в исследование пациентов и характера операции [2, 10].

В отличие от предыдущих работ, мы исключили влияние типа оперативного вмешательства на результаты применения левосимендана, включив пациентов только после одного типа операций - хирургического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), а применяемая нами методика введения левосимендана (согласно проведенным ранее исследованиям) позволяет достичь оптимальной терапевтической концентрации непосредственно после операции.

Цель - оценить эффективность предоперационного применения инфузии левосимендана у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <30% при его хирургическом ремоделировании, выявить предикторы летальности у данной группы пациентов.

Материал и методы

Дизайн исследования. Наша работа является ретроспективным одноцентровым исследованием, в которое вошли 219 пациентов со сниженной сократительной способностью ЛЖ, перенесших операцию реконструкции ЛЖ на базе ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Пенза) с января 2017 г. по июнь 2022 г.

Критерии включения: операция реконструкции ЛЖ (резекция аневризмы ЛЖ, аппроксимация папиллярных мышц), ФВ ЛЖ <30%. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (основной, n=109) проводилась предоперационная инфузия левосимендана в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), пациенты 2-й группы (контрольной, n=110) инфузию левосимендана не получали. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, массе тела, наличию сопутствующей патологии.

Критерии исключения: применение иных инотропов до операции, развитие интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ), экстренные операции, неполная информация из истории болезни.

Первичная точка исследования - летальность, вторичные точки исследования - длительная инотропная поддержка (>12 ч), развитие СМСВ, длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре, острое почечное повреждение (ОПП).

Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Пенза), проводилось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), протокол № 24 от 15.06.2022.

Проанализированы анатомические, демографические, клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Методы исследования включали анамнестические данные (возраст, пол, масса тела, наличие сопутствующей патологии), клинические критерии [длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ)], продолжительность использования катехоламинов, время пребывания в ОРИТ, диурез, суточный баланс, необходимость применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), заместительной почечной терапии (ЗПТ), реоперации, данные лабораторной диагностики (кислотно-щелочное состояние), данные инструментальных методов исследования - эхокардиографии (ЭхоКГ).

СМСВ диагностировался на основании комплекса нарушений: артериальная гипотензия, выраженная вазоконстрикция, снижение ФВ, резистентность к повышению доз инотропных препаратов, олигурия, ацидоз.

Инфузия левосимендана осуществлялась в условиях ОРИТ в дозе 0,1 мкг/кг в минуту в течение 12-24 ч до операции. Средняя продолжительность инфузии составила 17,7±8,3 ч.

Все операции выполнялись с искусственным кровообращением (ИК) под комбинированной (внутривенной и ингаляционной) анестезией, согласно принятому в клинике протоколу. Индукция начиналась с введения фентанила, пропофола и рокурония бромида для интубации. Анестезия поддерживалась фентанилом и севофлюраном. Во время ИК седацию поддерживали подачей ингаляционного анестетика в контур оксигенатора. ИВЛ осуществлялась в режиме управления по объему кислородно-воздушной смесью. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации на роликовых насосах в нормотермическом режиме. Для защиты миокарда применялась фармакохолодовая кардиоплегия.

Показание для реконструкции ЛЖ - ишемическая кардиомиопатия с большой аневризмой и симптомами сердечной недостаточности (СН), стенокардии, желудочковыми нарушениями ритма.

Реконструкцию ЛЖ выполняли несколькими методиками: D. Cooley, V. Dor, W.S. Stoney в сочетании со швом L. Menicanti или A.D. Jatene. Коронарное шунтирование в большинстве случаев проводили с использованием внутренних грудных артерий. Реконструкцию митрального клапана (МК) проводили при митральной недостаточности ≥II степени до операции или интраоперационно, а также при меньшей степени недостаточности (0-I), но в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК ≥39 мм.

Ведение пациентов в ОРИТ осуществлялось в соответствии со стандартными протоколами. Мониторинг включал измерение и оценку инвазивного артериального давления (АД), центрального венозного давления, данных электрокардиографии, газового и электролитного состава артериальной и венозной крови минимум 4 раза в сутки, общий и биохимический анализ крови минимум 1 раз в сутки. Проводился почасовой контроль диуреза.

Назначение инотропов и вазопрессоров проводилось для поддержания целевого значения среднего АД >65 мм рт.ст. Показания к установке ВАБК: невозможность отлучения от ИК, несмотря на использование инотропной и вазопрессорной терапии, развитие СМСВ в послеоперационном периоде.

ЗПТ начиналась в соответствии с критериями Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), при появлении жизнеугрожающих нарушений кислотно-основного равновесия, а также на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом.

ЭхоКГ выполнялась до операции, на этапе поликлиники, в операционной, на 1-е и 2-е сутки после операции.

Статистика. Все клинические данные были взяты из электронной истории болезни ("Медиалог 7.10 В0119"), общая база данных составлена в программе Microsoft Office Excel. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS® Statistics Version 21 (21.0.0.0). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, графически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса (распределение считалось нормальным при значениях от -1 до 1,0). Все количественные показатели в нашем исследовании имели нормальное распределение и представлены как среднее значение и стандартное отклонение; для оценки межгрупповых различий применяли критерий Стьюдента для независимых выборок.

Качественные показатели сравнивались с помощью межгруппового критерия χ2 Пирсона и представлены как численность группы (n) и доля от группы (%). Критический уровень значимости (p) принят за ≤0,05.

Для выявления предикторов летальности применен многофакторный регрессионный анализ.

Результаты

С января 2017 г. по июнь 2022 г. в нашем Центре было выполнено 952 операции ремоделирования ЛЖ. В соответствии с критериями включения и исключения в исследование включены 219 пациентов.

На дооперационном этапе группы были сопоставимы по полу, возрасту, массе тела, наличию сопутствующей патологии, показателям ЭхоКГ (сравнительная характеристика предоперационных показателей по группам представлена в табл. 1). Интраоперационные показатели (время ИК, ИМ, характер выполняемого оперативного вмешательства) также статистически достоверно не отличались у пациентов обеих групп.

В обеих группах почти в половине случаев выполнялась резекция аневризмы ЛЖ (50,5% в группе левосимендана и в 50,9% в группе контроля; p=0,94) и также почти половина вмешательств была представлена аппроксимацией папиллярных мышц (49,5 и 49,1% в основной и контрольной группах соответственно; р=0,95). Все операции были многокомпонентными и включали пластику МК и аортокоронарное шунтирование (АКШ) (табл. 2).

При оценке влияния левосимендана на показатели ЭхоКГ у пациентов после ремоделирования ЛЖ правомерно сравнивать лишь ФВ и индекс эффективного ударного объема (ИЭУО), поскольку такие параметры, как ударный объем (УО), конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО), будут определяться в первую очередь результатами хирургического, а не медикаментозного лечения. ФВ, как и ИЭУО, достоверно не отличалась у пациентов обеих групп ни на одном из этапов исследования (рис. 1, 2).

Концентрация одного из основных маркеров органной перфузии - лактата - у пациентов группы левосимендана была выше сразу после операции (p=0,01) и превышала нормальные значения, а также через сутки после вмешательства (p=0,01). Ко 2-м суткам уровень лактата был нормальным в обеих группах и достоверно не отличался (рис. 2).

Клинические маркеры СН - диурез и жидкостный баланс, оцениваемые в 1-е сутки после операции, отличались между группами. У пациентов, получавших левосимендан, темп диуреза в 1-е сутки после операции был выше (2,9±1,3 против 2,0±1,4; р=0,011). На этом фоне пациенты основной группы имели меньший положительный гидробаланс (137,4±477,1 и 651,4±525,3 мл в основной и контрольной группах соответственно; р=0,004).

Продолжительность применения инотропов, вазопрессоров и инотропное число, время ИВЛ, необходимость проведения ЗПТ, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), ВАБК, частота развития СМСВ, необходимость выполнения реоперации, а также длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре не отличались между пациентами двух групп. Общая летальность составила 2,2% (2,7 и 1,8% в основной и контрольной группе соответственно) и статистически достоверно не отличалась между группами (р=0,41).

По результатам многофакторного логистического анализа предикторами летальности у пациентов с ЛН являются ФВ до операции <25%, длительность ИК >150 мин, концентрация лактата >5 ммоль/л после операции. У пациентов с ФВ ЛЖ <25% риск летального исхода выше в 2,73 раза [отношение шансов (ОШ) 2,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,42-3,96; p=0,01). ИЭУО <23 мл/м², измеряемый на 2-е сутки после операции, увеличивает риск летального исхода в 4,25 раза (OШ 4,25; 95% ДИ 2,78-8,34; p=0,012). Применение левосимендана не оказывало статистически достоверного влияния на показатель летальности (p=0,63) (табл. 3).

Обсуждение

Пациенты с низкой ФВ до операции (<35%) относятся к категории риска по развитию СМСВ, который сопровождается высокой летальностью [9, 11] - от 3 до 10%. Положительный инотропный эффект левосимендана реализуется за счет следующих механизмов: повышения чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию и улучшения сократимости, снижения пред- и постнагрузки на фоне вазодилатации артериальных и венозных сосудов, улучшения коронарной перфузии [2, 12].

Работ, посвященных применению левосимендана в кардиохирургии вообще и непосредственно у пациентов с ЛН, опубликовано достаточно, однако их результаты противоречивы [5, 7-9].

Известно, что период полувыведения левосимендана непродолжительный - около 1 ч, однако препарат имеет активный метаболит, период полувыведения которого составляет 80 ч, а пиковая концентрация регистрируется через 2 сут после окончания 24-часовой инфузии и постепенно снижается в течение последующих 2 нед [13]. Ограничением ряда исследований, в которых не обнаружено влияния левосимендана на смертность и течение послеоперационного периода, называют короткий период введения препарата (за 2 ч до операции или непосредственно во время нее), не позволявший достичь оптимальной концентрации в раннем послеоперационном периоде [10].

Концентрацию метаболитов левосимендана у получавших его пациентов мы не определяли, однако, по литературным данным, применяемая в нашем центре методика введения (за 18-24 ч до операции в дозе 0,1 мкг/кг в минуту без дозы насыщения) позволяет достичь терапевтической концентрации, и вышеупомянутое ограничение исследования не должно оказывать влияния на полученные результаты [14].

В нашем исследовании отсутствовали статистически значимые межгрупповые различия по исходам заболевания. В метаанализе 2022 г. представлены результаты работ по применению левосимендана у пациентов с терминальной СН, перенесших имплантацию устройства вспомогательного кровообращения. Хотя применение левосимендана улучшало перфузию органов-мишеней (что оценивалось по диурезу, уровням альбумина, мочевины и креатинина), оно не приводило к снижению смертности [7]. Закономерно, что применение препарата с фармакологическим эффектом вазодилататора сопровождается увеличением темпа диуреза, что мы тоже наблюдали в своем исследовании.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование CHEETAH 2009-2016 гг., в которое вошли 506 кардиохирургических пациентов, было остановлено досрочно ввиду отсутствия различий в 30-дневной выживаемости между пациентами, получавшими до операции левосимендан и плацебо [7].

R.H. Mehta и соавт. в рандомизированном многоцентровом исследовании, включавшем 849 пациентов, также оценивали эффекты применения левосимендана и плацебо. Различий между группами по 30-дневной летальности, ЗПТ до 30-го дня после операции, частоте послеоперационных ИМ, необходимости применения механических методов вспомогательного кровообращения авторы не обнаружили [8].

По результатам многофакторного логистического анализа в нашей работе применение левосимендана не оказывало влияния на смертность больных с ЛН, а статистически достоверными предикторами летальности в данной когорте пациентов являлись ФВ ЛЖ до операции <25%, длительность ИК >120 мин, гиперлактатемия >5 ммоль/л после операции. Относительно факторов риска летального исхода пациентов с низкой ФВ после операции хирургического ремоделирования ЛЖ опубликовано немного работ; проводимые ранее исследования, как правило, включают операции АКШ.

В работе M. Pieri и соавт. в группе пациентов с ФВ <30% после операций АКШ и/или клапанной коррекции факторами риска неблагоприятного исхода являлись пластика МК (риск возрастал в 5,2 раза; ОШ 5,2; 95% ДИ 1,29-21,32; p=0,02) и почечная недостаточность до операции (риск возрастал в 6,8 раза; ОШ 6,8; 95% ДИ 1,80-25,45; p=0,004) [15].

В исследовании S. Al-Ruzzeh и соавт., включавшем 305 пациентов с ЛН (ФВ <30%) после АКШ, независимыми предикторами летальности являлись лишь желудочковые нарушения ритма - желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, на фоне которых риск летального исхода возрастал в 29,6 раза (ОШ 29,6; 95% ДИ 8,9-98,0) [16].

В исследовании нашего центра, опубликованном в 2020 г., оценивались отдаленные результаты хирургического лечения аневризмы ЛЖ у пациентов с ФВ <30%. Предикторами 30-дневной летальности у данной группы пациентов были желудочковые нарушения ритма, увеличивавшие риск летального исхода в 32 раза (р=0,002), и ИЭУО <23, при котором неблагоприятный исход наступал в 14,5 раза чаще (р=0,009) [17]. В нашем исследовании ИЭУО <23 также является предиктором летальности, но с меньшим эффектом, и повышает риск неблагоприятного исхода в 4,25 раза (p=0,012).

Применение левосимендана в кардиохирургии, основываясь на его фармакологических эффектах, представляется перспективным ввиду транзиторного характера послеоперационной дисфункции миокарда. Однако у пациентов, имеющих выраженное исходное снижение сократительной способности миокарда, в послеоперационном периоде положительное действие левосимендана остается спорным фактом.

Заключение

Предоперационное применение левосимендана у кардио­хирургических пациентов с ЛН не влияет на клиническое течение послеоперационного периода и летальность.

Применение левосимендана сопровождается увеличением темпа диуреза в 1-е послеоперационные сутки и меньшей перегрузкой жидкостью.

Предикторами летальности у пациентов с ЛН, перенесших операцию ремоделирования миокарда, являются ФВ ЛЖ до операции <25%, ИЭУО на 2-е сутки после операции <23 мл/м², концентрация лактата после операции >5 ммоль/л.

Литература

1. Woehrle T., Mehringer L., Juchem G. et al. Individualisierter Einsatz von Levosimendan in der Herzchirurgie // Anaesthesist. 2021. Vol. 70. P. 204-212. DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-020-00860-0

2. Weber C., Esser M., Eghbalzadeh K., Sabashnikov A., Djordjevic I., Maier J. et al. Levosimendan reduces mortality and low cardiac output syndrome in cardiac surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 68, N 5. P. 401-409. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-3400496 Epub 2019 Nov 26. PMID: 31770777.

3. Toller W., Heringlake M., Guarracino F., Algotsson L., Alvarez J., Argyriadou H. et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion // Int. J. Cardiol. 2015. Vol. 184. P. 323-336. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.02.022

4. Nielsen D.V., Hansen M.K., Johnsen S.P., Hansen M., Hindsholm K., Jakobsen C.J. Health outcomes with and without use of inotropic therapy in cardiac surgery: results of a propensity score-matched analysis // Anesthesiology. 2014. Vol. 120, N 5. P. 1098-1108. DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000224 PMID: 24614322.

5. Abraham W.T., Adams K.F., Fonarow G.C., Costanzo M.R., Berkowitz R.L., LeJemtel T.H. et al.; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators; ADHERE Study Group. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46, N 1. P. 57-64. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.03.051 PMID: 15992636.

6. Häberle H.A. Zwanzig Jahre Levosimendan [Levosimendan - a 20-year experience] // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2021. Vol. 56, N 6. P. 414-426. (in German). DOI: https://doi.org/10.1055/a-1214-4485 Epub 2021 Jun 29. PMID: 34187074.

7. Landoni G., Lomivorotov V.V., Alvaro G., Lobreglio R., Pisano A., Guarracino F. et al.; CHEETAH Study Group. Levosimendan for hemodynamic support after cardiac surgery // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376, N 21. P. 2021-2031. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1616325 Epub 2017 Mar 21. PMID: 28320259.

8. Mehta R.H., Leimberger J.D., van Diepen S., Meza J., Wang A., Jankowich R. et al.; LEVO-CTS Investigators. Levosimendan in patients with left ventricular dysfunction undergoing cardiac surgery // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376, N 21. P. 2032-2042. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1616218 Epub 2017 Mar 19. PMID: 28316276.

9. Cholley B., Caruba T., Grosjean S. et al. Effect of levosimendan on low cardiac output syndrome in patients with low ejection fraction undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass: the LICORN randomized clinical trial // JAMA. 2017. Vol. 318. P. 548-556. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2017.9973

10. Sanfilippo F., Knight J.B., Scolletta S., Santonocito C., Pastore F., Lorini F.L. et al. Levosimendan for patients with severely reduced left ventricular systolic function and/or low cardiac output syndrome undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. 2017. Vol. 21, N 1. Abstr. 252. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-017-1849-0 PMID: 29047417

11. Parker J.A., Kennes L.N., Ruckert J., Dahm M., Vahl C.F. Outcome after mitral valve operations with depressed left ventricular function // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2012. Vol. 20. P. 292-298. DOI: https://doi.org/10.1177/0218492312437385

12. Abdelshafy M., Elsherbini H., Elkoumy A., Simpkin A.J., Elzomor H., Caliskan K. et al. Perioperative levosimendan infusion in patients with end-stage heart failure undergoing left ventricular assist device implantation // Front. Cardiovasc. Med. 2022. Vol. 9. Article ID 888136. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.888136 PMID: 35571194; PMCID: PMC 9095918.

13. Kivikko M., Antila S., Eha J., Lehtonen L., Pentikäinen P.J. Pharmacokinetics of levosimendan and its metabolites during and after a 24-hour continuous infusion in patients with severe heart failure // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2002. Vol. 40, N 10. P. 465-471. DOI: https://doi.org/10.5414/cpp40465 PMID: 12395979.

14. Toller W., Heringlake M., Guarracino F., Algotsson L., Alvarez J., Argyriadou H. et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion // Int. J. Cardiol. 2015. Vol. 184. P. 323-336. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.02.022 Epub 2015 Feb 24. PMID: 25734940.

15. Pieri M., Belletti A., Monaco F., Pisano A., Musu M., Dalessandro V. et al. Outcome of cardiac surgery in patients with low preoperative ejection fraction // BMC Anesthesiol. 2016. Vol. 16, N 1. Abstr. 97. DOI: https://doi.org/10.1186/s12871-016-0271-5 PMID: 27760527; PMCID: PMC 5069974.

16. Al-Ruzzeh S., Athanasiou T., George S., Glenville B.E., DeSouza A.C., Pepper J.R. et al. Is the use of cardiopulmonary bypass for multivessel coronary artery bypass surgery an independent pre dictor of operative mortality in patients with ischemic left ventricular dysfunction? // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76, N 2. P. 444-451. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(03)00348-5 PMID: 12902081.

17. Базылев В.В., Тунгусов Д.С., Микуляк А.И., Сенжапов И.Я., Бартош Ф.Л., Начкебия Б.Р. Отдаленные результаты лечения аневризмы левого желудочка II-II I типа по L. Menicanti с фракцией выброса менее 30% // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского 2020. № 2. С. 37-44.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»