Влияние комбинации сакубитрил/валсартан по сравнению со стандартной медицинской терапией на концентрацию NT-proBNP в плазме крови и на переносимость субмаксимальной физической нагрузки у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса: рандомизированное клиническое исследование PARALLAX
Актуальность. Данных о благоприятном влиянии комбинации сакубитрила/валсартана по сравнению с базовой терапией ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы на суррогатные маркеры исходов, дистанцию 6-минутной ходьбы и качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и незначительно сниженной или сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ >40%) мало.
Цель - оценить влияние комбинированной терапии сакубитрила/валсартана на концентрацию N-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP), дистанцию в тесте 6-минутной ходьбы и качество жизни по сравнению с индивидуально подобранными препаратами сравнения из базовой терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ФВ ЛЖ >40%.
Дизайн, исследовательские центры и участники исследования. Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование в параллельных группах продолжительностью 24 нед (август 2017 г. - октябрь 2019 г.). Из проходивших скрининг 4632 пациентов в 396 центрах 32 стран были включены 2572 пациента с СН, ФВ ЛЖ >40%, повышенным уровнем NT-proBNP, структурным заболеванием сердца и сниженным качеством жизни (последнее наблюдение - 28 октября 2019 г.).
Вмешательства. Пациентов рандомизировали в отношении 1 : 1 в группу сакубитрила/валсартана (n=1286) или индивидуально подобранного на основе базовой медикаментозной терапии препарата сравнения (n=1286), т. е. эналаприла, валсартана или плацебо, со стратификацией по предшествующему применению ингибитора ренин-ангиотензиновой системы.
Основные исходы и конечные точки. Первичные конечные точки - изменения по сравнению с исходными значениями концентрации NT-proBNP в плазме крови через 12 нед и дистанции 6-минутной ходьбы через 24 нед. Вторичные конечные точки - изменение от исходного значения в показателях качества жизни и в классе по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) через 24 нед.
Результаты. Из 2572 рандомизированных пациентов средний возраст - 72,6 года [(SD - 8,5 года); 1301 женщины (50,7%)] 2240 (87,1%) до конца участвовали в исследовании. В исходный момент медиана концентрации NT-proBNP составляла 786 пг/мл в группе сакубитрила/валсартана и 760 пг/мл в группе препаратов сравнения.
Через 12 нед у пациентов в группе сакубитрила/валсартана (скорректированное среднее геометрическое изменения от исходного значения - 0,82 пг/мл) отмечалось статистически значимо более выраженное снижение концентрации NT-proBNP по сравнению с пациентами из группы препаратов сравнения (скорректированное среднее геометрическое изменение от исходного значения 0,98 пг/мл) со скорректированным средним геометрическим отношением 0,84 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,80-0,88; p<0,001].
Через 24 нед не наблюдалось статистически значимых различий между группами в медиане изменения по сравнению с исходным значением в дистанции в тесте 6-минутной ходьбы, с возрастанием на 9,7 м по сравнению с 12,2 м (скорректированное среднее различие -2,5 м; 95% ДИ от -8,5 до 3,5; p=0,42). Статистически значимых различий между группами в среднем изменении суммарного клинического показателя по опроснику для оценки кардиомиопатии, разработанному в Канзас-Сити, не было (12,3 и 11,8 балла; среднее различие 0,52; 95% ДИ от -0,93 до 1,97) или в улучшении в классе по NYHA (23,6 и 24,0% пациентов соответственно; скорректированное отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,81-1,18).
Самыми частыми нежелательными явлениями в группе сакубитрила/валсартана по сравнению с группой препаратов сравнения были артериальная гипотензия (14,1 и 5,5%), альбуминурия (12,3 и 7,6%) и гиперкалиемия (11,6 и 10,9%).
Выводы и значимость. Среди пациентов с СН и ФВ ЛЖ >40% лечение сакубитрилом/валсартаном по сравнению со стандартными ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы или плацебо приводило к статистически значимому более выраженному снижению концентрации в плазме крови N-терминального мозгового натрийуретического пропептида через 12 нед, но статистически значимо не увеличивалась дистанция в тесте 6-минутной ходьбы через 24 нед. Показаны дальнейшие исследования для оценки потенциальной клинической пользы комбинации сакубитрил/валсартан у этих пациентов.
Регистрационные данные исследования. Идентификационный номер на сайте ClinicalTrials.gov: NCT03066804.
Источник: Pieske B., Wachter R., Shah S.J., Baldridge A., Szeczoedy P., Ibram G., Shi V., Zhao Z., Cowie M.R., PARALLAX investigators and committee members. Effect of sacubitril/valsartan vs standard medical therapies on plasma nt-probnp concentration and submaximal exercise capacity in patients with heart failure and preserved ejection fraction: the PARALLAX randomized clinical trial. JAMA. 2021; 326 (19): 1919-29. DOI: https://www.doi.org/10.1001/jama.2021.18463
PMID: 34783839
Региональное и этническое влияние на эффективность терапии эмпаглифлозином у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса: исследование EMPEROR-Reduced
Цели - изучить, как влияют регион и расовая/этническая принадлежность на действие эмпаглифлозина в исследовании EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction, Исследование результатов применения эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса).
Методы и результаты. Из 3730 пациентов 1353 (36,3%) были включены в исследование в Европе, 1286 (34,5%) в Латинской Америке, 425 (11,4%) в Северной Америке и 493 (13,2%) в Азии; 2629 (70,5%) были европеоидной, 257 (6,9%) негроидной и 672 (18,0%) монголоидной расы. Частоты сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН, на 100 пациенто-лет) в группе плацебо зависели от региона (Азия - 27,7, Северная Америка - 26,4, Латинская Америка - 21,4, Европа - 17,5) и расовой/этнической принадлежности (негроидная - 34,4, монголоидная - 24,3, европеоидная - 18,7); причиной были различия в частоте госпитализации в связи с СН. Отношение количества всех госпитализаций в связи с СН к количеству случаев сердечно-сосудистой смерти варьировало от 5,4 в Азии и 4,8 в Северной Америке до 2,1 в Европе; от 4,8 у лиц негроидной расы и 4,2 у лиц монголоидной расы до 2,2 у лиц европеоидной расы. В группах с самым высоким отношением наблюдалось самое выраженное снижение первичной конечной точки при лечении эмпаглифлозином. Включение эпизодов обострения СН с амбулаторным лечением привело к увеличению количества событий в Европе по сравнению с другими регионами, повысило частоту событий в группе плацебо в Европе по сравнению с другими регионами и увеличило степень снижения относительного риска при терапии эмпаглифлозином в Европе с 6 до 26%.
Заключение. Имеются заметные различия в частоте событий в группах плацебо для основных событий, связанных с СН, в разных регионах и различных расовых/этнических группах. Польза эмпаглифлозина сильнее всего была выражена в группах с наибольшим отношением количества госпитализаций в связи с СН к количеству случаев сердечно-сосудистой смерти. Региональные различия стали менее выраженными, после того как определение событий, связанных с СН, расширили так, чтобы они включали обострения СН с амбулаторным лечением.
Регистрационные данные исследования: ClinicalTrials.gov NCT03057977.
© Автор(-ы), 2021 г. Опубликовано издательством "Оксфорд Юниверсити Пресс" от имени Европейского общества кардиологов.
Ключевые слова: эмпаглифлозин; географические различия; сердечная недостаточность; расовые различия
Источник: Lam C.S.P., Ferreira J.P., Pfarr E., Sim D., Tsutsui H., Anker S., Butler J., Filippatos G., Pocock S., Sattar N., Verma S., Brueckmann M., Schnee J., Cotton D., Zannad F., Packer M. Regional and ethnic influences on the response to empagliflozin in patients with heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial. Eur Heart J. 2021; 42 (43): 4442-51. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab360
PMID: 34184057
Эмпаглифлозин, состояние здоровья и качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса: исследование EMPEROR-Preserved
Актуальность. Для пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и сохраненной фракцией выброса (ФВ) характерно значительное снижение качества жизни, связанного со здоровьем. В исследовании EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction, Исследование результатов применения эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса) мы оценивали влияние эмпаглифлозина на качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с СН и сохраненной ФВ, и то, зависит ли клиническое улучшение, наблюдаемое при терапии эмпаглифлозином, от исходного состояния здоровья.
Методы. Связанное со здоровьем качество жизни измеряли посредством опросника для оценки кардиомиопатии, разработанного в Канзас-Сити (KCCQ), в исходный момент и через 12, 32 и 52 нед. Пациентов делили по терцилям исходного значения суммарного клинического показателя (CSS) опросника KCCQ и оценивали влияние эмпаглифлозина на исходы и результаты опросника KCCQ-CSS (общий и суммарный показатель симптомов). Анализы отвечающих на лечение проводили для сравнения вероятности улучшения и ухудшения KCCQ в связи с терапией эмпаглифлозином.
Результаты. Влияние эмпаглифлозина на снижение риска сердечно-сосудистой смерти или госпитализации в связи с СН было стабильным для всех терцилей исходного KCCQ-CSS [отношение рисков 0,83 (95% ДИ 0,69-1,00), 0,70 (95% ДИ 0,55-0,88) и 0,82 (95% ДИ 0,62-1,08) для показателей <62,5, 62,5-83,3 и ≥83,3 соответственно; p=0,77]. Сходные результаты были получены для всех госпитализаций в связи с СН.
У пациентов, получавших эмпаглифлозин, наблюдалось статистически значимое улучшение показателя KCCQ-CSS по сравнению с плацебо (+1,03, +1,24 и +1,50 через 12, 32 и 52 нед соответственно; p<0,01); сходные результаты были получены для общего показателя симптомов и общего суммарного показателя.
Через 12 нед у пациентов, получавших эмпаглифлозин, вероятность улучшения была выше на ≥5 баллов - отношение шансов (ОШ) 1,23 (95% ДИ 1,10-1,37), ≥10 баллов - ОШ 1,15 (95% ДИ 1,03-1,27) и ≥15 баллов - ОШ 1,13 (95% ДИ 1,02-1,26) и ниже вероятность ухудшения ≥5 баллов в показателе KCCQ-CSS [ОШ - 0,85 (95% ДИ 0,75-0,97)]. Сходная картина наблюдалась через 32 и 52 нед, результаты были согласованы для общего показателя симптомов и суммарного общего показателя.
Заключение. У пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса эмпаглифлозин снижал риск основных неблагоприятных исходов при СН для всего диапазона исходных показателей по KCCQ. Эмпаглифлозин улучшал качество жизни, связанное со здоровьем, эффект, который проявлялся быстро и сохранялся в течение по крайней мере 1 года.
Регистрационные данные исследования: URL: https://www.clinicaltrials.gov.
Уникальный идентификатор: NCT03057951.
Ключевые слова: эмпаглифлозин; состояние здоровья; сердечная недостаточность; диастолический; качество жизни
Источник: Butler J., Filippatos G., Siddiqi T.J., Brueckmann M., Böhm M., Chopra V.K., Ferreira J.P., Januzzi J.L., Kaul S., Piña I.L., Ponikowski P., Shah S.J., Senni M., Vedin O., Verma S., Peil B., Pocock S.J., Zannad F., Packer M., Anker S.D. Empagliflozin, health status, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: the EMPEROR-preserved trial. Circulation. 2022; 145 (3): 184-93. DOI: https://www.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057812
PMID: 34779658
Терапия под контролем натрийуреза при острой сердечной недостаточности: обоснование и дизайн исследования PUSH-AHF (Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure, Практический алгоритм терапии на основании натрийуреза при острой сердечной недостаточности)
Актуальность. Недостаточный диуретический ответ часто наблюдается у пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью (ОСН), и это связано с худшими исходами. В недавних исследованиях было показано, что оценка натрийуреза вскоре после госпитализации может надежно выявлять пациентов с плохим диуретическим ответом в ходе госпитализации, которым может требоваться более активная диуретическая терапия. В этом исследовании будет проверяться гипотеза о том, что терапия под контролем натрийуреза у пациентов с ОСН улучшает натрийурез и клинические исходы.
Методы. Исследование PUSH-AHF (Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure, Практический алгоритм терапии на основании выделения натрия с мочой при острой сердечной недостаточности) представляет собой рандомизированное контролируемое одноцентровое открытое исследование в условиях реальной клинической практики, которое ставит целью включить 310 пациентов с ОСН, которым требуется внутривенная терапия петлевыми диуретиками. Пациенты будут рандомизированы по группам терапии под контролем натрийуреза или стандартной терапии. Натрийурез будут определять в заранее установленных временных точках после начала внутривенной терапии петлевыми диуретиками, и терапия будет корректироваться на основании концентрации натрия в моче в группе терапии под контролем диуреза с использованием заранее разработанного подхода с постепенным увеличением дозы петлевых диуретиков и начала комбинированной терапии диуретиками.
Совместная первичная конечная точка - выделение натрия с мочой за 24 ч после начала терапии петлевыми диуретиками; комбинированная конечная точка - смерть по любой причине или первая повторная госпитализация в связи с СН через 6 мес. Вторичные конечные точки включают выделение натрия с мочой за 48 и 72 ч, продолжительность госпитализации и процент изменений в концентрации N-терминального мозгового натрийуретического пропептида через 48 и 72 ч.
Заключение. Исследование PUSH-AHF будет посвящено изучению того, улучшает ли терапия под контролем натрийуреза с использованием заранее разработанного пошагового подхода к диуретической терапии натрийурез и клинические исходы у пациентов с ОСН.
© 2021 Авторы. European Journal of Heart Failure, публикуется John Wiley & Sons Ltd от имени Европейского общества кардиологии.
Источник: Ter Maaten J.M., Beldhuis I.E., van der Meer P., Krikken J.A., Coster J.E., Nieuwland W., van Veldhuisen D., Voors A.A., Damman K. Natriuresis-guided therapy in acute heart failure: rationale and design of the Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure (PUSH-AHF) trial. Eur J Heart Fail. 2022; 24 (2): 385-92. DOI: https://www.doi.org/10.1002/ejhf.2385
PMID: 34791756
Рандомизированное практическое исследование по сравнению имплантируемого водителя ритма и кардиомонитора при обмороках и двухпучковой блокаде
Цели. В данном исследовании авторы проверяли, снижает ли тактика эмпирической постоянной стимуляции сердечного ритма частоту основных составных исходов лучше, чем действия на основании результатов, полученных с помощью имплантируемого кардиомонитора (ИКМ).
Актуальность. Обмороки у пациентов с двухпучковой блокадой сердца могут быть вызваны периодической полной блокадой, но в этих случаях возможны и другие диагнозы. Неизвестно, какая тактика лучше: эмпирическая постоянная стимуляция сердечного ритма или действия на основе результатов оценки.
Методы. Данное исследование представляло собой международное рандомизированное клиническое исследование в условиях реальной практики у пациентов ≥50 лет с двухпучковой блокадой, сохраненной функцией левого желудочка и ≥1 обморока за прошлый год. Первичная составная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, обморок, брадикардию, результатом которой стала установка водителя ритма, и связанные с устройством осложнения.
Результаты. В группы водителя ритма или ИКМ были рандомизированы 57 и 58 пациентов соответственно. В общей сложности у 41 пациента была блокада левой ножки пучка Гиса и у 74 - блокада правой и левой ножки пучка Гиса. За пациентами велось наблюдение с медианой 33 мес. Количество случаев достижения первичной составной конечной точки у пациентов, рандомизированных в группу водителя ритма, было меньше, чем в группе ИКМ [20 (35%) и 44 (76%) соответственно; χ2 p<0,0001], с более низкой статистической вероятностью первичной конечной точки (0,45 и 1,00; p<0,001). Обморок был одинаково вероятен в группах водителя ритма и ИКМ (29 и 26%, χ2 p=0,95).
Заключение. Эмпирическая постоянная стимуляция сердечного ритма по сравнению с ИКМ снижала частоту основных неблагоприятных явлений, но не обмороков у пожилых пациентов с двухпучковой блокадой и недавним обмороком. Значительная вероятность новых обмороков у пациентов с установленным постоянным кардиостимулятором остается, вероятно, вследствие вазодепрессорного обморока. [Обмороки: стимуляция ритма или регистрация ритма в более старшем возрасте (SPRITELY, Syncope: Pacing or Recording in the Later Years); NCT01423994].
© 2022, Фонд Американской коллегии кардиологов. Опубликовано Elsevier B.V. Все права защищены.
Ключевые слова: асистолия; составная конечная точка; сердечная блокада; практический; рандомизированное клиническое исследование; обморок
Источник: Sheldon R., Talajic M., Tang A., Becker G., Essebag V., Sultan O., Baranchuk A., Ritchie D., Morillo C., Krahn A., Michele B., Manns B., Maxey C., Raj S.R., SPRITELY Investigators. Randomized pragmatic trial of pacemaker versus implantable cardiac monitor in syncope and bifascicular block. JACC Clin Electrophysiol. 2022; 8 (2): 239-48. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.jacep.2021.10.003
PMID: 35210082
Замена аортального клапана в сравнении с консервативной терапией при бессимптомном тяжелом аортальном стенозе: исследование AVATAR
Актуальность. Хирургическая замена аортального клапана (ХЗАК) показана (класс рекомендаций I) пациентам с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом (АС). Однако показания к раннему проведению ХЗАК у бессимптомных пациентов с тяжелым АС и нормальной функцией левого желудочка остаются предметом дискуссий.
Методы. Исследование AVATAR (Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis, Замена аортального клапана в сравнении с консервативной терапией при бессимптомном тяжелом аортальном стенозе) представляет собой начатое международное проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивали безопасность и эффективность раннего проведения ХЗАК у бессимптомных пациентов с тяжелым АС, согласно общепринятым критериям (площадь клапана ≤1 см2 со скоростью потока через аорту >4 м/с или средний трансаортальный градиент давления ≥40 мм рт.ст.) и с нормальной функцией левого желудочка.
Обязательный критерий включения - отрицательный результат нагрузочной пробы.
Первичная гипотеза: раннее проведение ХЗАК снизит частоту первичной составной конечной точки (смерть по любой причине, острый инфаркт миокарда, инсульт или внеплановая госпитализация в связи с сердечной недостаточностью) по сравнению с консервативной тактикой в соответствии с рекомендациями.
Исследование было спланировано как управляемое событиями, так, чтобы достичь как минимум 35 заранее определенных событий. Исследование проводилось в 9 центрах 7 европейских стран.
Результаты. С июня 2015 г. по сентябрь 2020 г. 157 пациентов (средний возраст - 67 лет; 57% мужчины) были случайным образом распределены по группам раннего хирургического вмешательства (n=78) или консервативной терапии (n=79).
Последующее наблюдение было завершено в мае 2021 г. Медиана последующего наблюдения составляла 32 мес: 28 мес в группе раннего хирургического вмешательства и 35 мес в группе консервативной терапии.
В общей сложности отмечено 39 событий: 13 в группе раннего хирургического вмешательства и 26 в группе консервативной терапии.
В группе раннего хирургического вмешательства 72 (92,3%) пациентам проведена ХЗАК со смертностью при операции, составлявшей 1,4%. В анализе всех пациентов, которым было назначено лечение, у пациентов в группе раннего хирургического вмешательства частота первичной составной конечной точки была статистически значимо ниже, чем у пациентов, получавших консервативную терапию [отношение рисков 0,46 (95% ДИ 0,23-0,90); p=0,02].
Статистически значимых различий во вторичных конечных точках, включая смерть по любой причине, первую госпитализацию в связи с сердечной недостаточностью, большое кровотечение или тромбоэмболические осложнения, не было, но тенденции совпадали с результатами для первичной конечной точки.
Заключение. У пациентов с бессимптомным тяжелым АС раннее хирургическое вмешательство снижает частоту первичной составной конечной точки: смерть по любой причине, острый инфаркт миокарда, инсульт или внеплановая госпитализация в связи с сердечной недостаточностью - в сравнении с консервативной терапией. Это рандомизированное исследование дает предварительные данные в поддержку ХЗАК сразу же, как только АС станет тяжелым, независимо от наличия симптомов.
Регистрационные данные исследования: URL: https://www.clinicaltrials.gov.
Уникальный идентификатор: NCT02436655.
Ключевые слова: аортальный стеноз; бессимптомный; вмешательство; рандомизированное контролируемое исследование
Источник: Banovic M., Putnik S., Penicka M., Doros G., Deja M.A., Kockova R., Kotrc M., Glaveckaite S., Gasparovic H., Pavlovic N., Velicki L., Salizzoni S., Wojakowski W., Camp G.V., Nikolic S.D., Iung B., Bartunek J., AVATAR Trial Investigators. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial. Circulation. 2022; 145 (9): 648-58. DOI: https://www.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639
PMID: 34779220