Сердечная недостаточность (практическое руководство)

* Глава из книги "Тактика врача-кардиолога: практическое руководство" / под ред. Ж.Д. Кобалава. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 320 с.: ил. (Серия "Тактика врача"). DOI: https://www.doi.org/10.33029/9704-5815-0-KAR‑2021-320

Список сокращений

АВ - ​атриовентрикулярный

АГ - ​артериальная гипертензия

АД - ​артериальное давление

АМКР - ​антагонист минералокортикоидных рецепторов

ББ - ​β-адреноблокатор

БЛНПГ - ​блокада левой ножки пучка Гиса

БРА - ​блокатор рецепторов ангиотензина

ВСС - ​внезапная сердечная смерть

ГЛЖ - ​гипертрофия левого желудочка

ДКМП - ​дилатационная кардиомиопатия

иАПФ - ​ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ​ишемическая болезнь сердца

ИКД - ​имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ - ​инфаркт миокарда

ЛЖ - ​левый желудочек

ЛП - ​левое предсердие

НПВС - ​нестероидное противовоспалительное средство

НУП - ​натрийуретический пептид

ПЖ - ​правый желудочек

САД - ​систолическое артериальное давление

СД - ​сахарный диабет

СН - ​сердечная недостаточность

ФВ - ​фракция выброса

ФК - ​функциональный класс

ФП - ​фибрилляция предсердий

ФР - ​фактор риска

ХСН - ​хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - ​частота сердечных сокращений

ЭКГ - ​электрокардиография

ЭКС - ​электрокардиостимуляция/электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - ​эхокардиография

NYHA - ​Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (New York heart association)

Сердечная недостаточность (СН) клинически определяется как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (набухшие шейные вены, застойные хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ, ИБС и их сочетание.

Коды по МКБ‑10

150.0 Застойная сердечная недостаточность.

150.1 Левожелудочковая недостаточность.

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.

Классификация

1. Классификация сердечной недостаточности (СН) по стадиям (классификация Стражеско-Василенко)

2. Классификация по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)

ФВ является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. В зависимости от уровня ФВ выделяют:

СН с сохраненной ФВ при уровне ФВ >50%;

СН с промежуточной ФВ при уровне ФВ от 40 до 49%;

СН с низкой ФВ при уровне ФВ <40%.

3. Классификация сердечной недостаточности (СН) по выраженности симптомов

Для описания выраженности симптомов СН традиционно используют ФК по NYHA (New-York Heart Association).

Все 3 классификации используются одновременно, помогая полноценно описать степень как гемодинамических нарушений, так и функциональных ограничений.

При предполагаемой СН после сбора анамнеза и физикального обследования в первую очередь следует выполнить 3 исследования:

1) ЭКГ в 12 отведениях;

2) ЭхоКГ;

3) анализ крови на уровень НУП;

4) рентгенографию органов грудной клетки.

Особенности обследования пациентов с подозрением на СН

Рекомендации по обязательному диагностическому обследованию пациентов с сердечной недостаточностью

Диагноз складывается из типичных жалоб и признаков СН при наличии объективных признаков дисфункции сердца.

Пример диагноза

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Пост­инфарктный кардиосклероз (указать год).

Осложнения: ХСН 2Б стадии с низкой ФВ (%), III ФК по NYHA.

Современный алгоритм оценки застоя

Основные жалобы и клинические признаки обычно четко указывают на необходимость назначения диуретической терапии пациентам с СН для уменьшения задержки жидкости. Задержка жидкости и отеки могут быть выявлены при физикальном осмотре и лабораторно-инструментальном исследовании.

При этом выраженность ортопноэ определяется как легкая, когда у пациента существует потребность в одной подушке, умеренная - ​в двух подушках и более, тяжелая, когда больной спит сидя или в кресле. При сумме баллов от 15 до 20 степень застоя расценивается как тяжелая, от 8 до 14 - ​умеренная, от 1 до 7 - ​легкая, а при ≤1 балле констатируется отсутствие задержки жидкости. По мнению авторов данной шкалы, такой комплексный подход позволит повысить точность оценки гипергидратации, но он не претендует на роль окончательного и будет совершенствоваться в последующем.

Критерии диагноза сердечной недостаточности

Примечания. * НУП: BNP >35 пг/мл, NT-proBNP >125 пг/мл.

** ГЛЖ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥115 г/м2 (м), ≥95 г/м2 (ж).

***↑ЛП: индекс объема ЛП ≥34 мл/м2.

**** Диастолическая дисфункция - ​E/e’ ≥13 или е’ (латерально-перегородочный) <9 см/с.

Оценка и градация выраженности задержки жидкости

Организация медицинской помощи

Лечение проводят в амбулаторных условиях.

Рис. 1. Алгоритм диагностики при предполагаемой сердечной недостаточности (СН)

Обратите внимание на использование альтернативных подходов: в первую очередь выполняется ЭхоКГ (синие стрелки) или тест на мозговые натрийуретические гормоны (красные стрелки).

Реабилитация

Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам:

· в получении информации о заболевании;

· приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности;

· строгом соблюдении режима медикаментозной терапии;

· наблюдении за симптомами ХСН и обращении за медицинской помощью в случае их усиления.

Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле массы тела, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д.

Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН в стабильном состоянии независимо от ФК.

Противопоказаниями к физической реабилитации являются:

· активный миокардит;

· стенозы клапанных отверстий;

· цианотические врожденные пороки;

· угрожающие жизни нарушения ритма;

· тяжелая стенокардия у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Также пациентам и членам семей рекомендуется оказывать психологическую поддержку и проводить психологическое консультирование в целях разрешения проблем, адаптации пациента в семье и обществе, содействия сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение пациента в первичном звене оказания медицинской помощи рекомендуется осуществлять у стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение для долгосрочного наблюдения, оценки эффективности лечения, прогрессирования заболевания и приверженности терапии.

На сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога.

Необходима организация регулярных визитов пациента к врачу в целях мониторинга клинико-лабораторных параметров, оптимизации медикаментозного лечения, раннего выявления прогрессирования заболевания, а также формирования приверженности пациентов к терапии. Частота визитов зависит от тяжести заболевания.

Терапия и рекомендации по образу жизни в период заболевания

В лечении каждого пациента СН важно добиваться не только устранения симптомов СН (одышки, отеков и т. п.), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций является главным критерием эффективности терапевтических мероприятий.

Основные задачи терапии СН:

1) улучшение клинической симптоматики или устранение симптомов СН;

2) замедление прогрессирования болезни;

3) улучшение качества жизни;

4) уменьшение частоты госпитализаций;

5) снижение смертности и увеличение продолжительности жизни.

Фармакотерапия

Для достижения поставленных целей необходимо проводить коррекцию ФР развития и прогрессирования СН, назначать оптимальную медикаментозную терапию и своевременно титровать дозы, проводить лечение важных сопутствующих заболеваний. Рекомендации по профилактике развития выраженной СН или предотвращения преждевременной смерти приведены ниже.

Рекомендации по профилактике развития или замедлению прогрессирования СН

1. Лечение АГ рекомендуется для предотвращения или отсрочки наступления СН и продления жизни (IА).

2. Лечение статинами рекомендуется пациентам с ИБС или высоким риском ИБС вне зависимости от наличия систолической дисфункции ЛЖ в целях предотвращения или отсрочки наступления СН и продления жизни (IA).

3. Прекращение курения и сокращение потребления алкоголя рекомендуется пациентам, злоупотребляющим этими вредными привычками, чтобы предотвратить или задержать начало СН (IС).

4. Лечение других ФР СН (например, ожирения, дисгликемии) следует рассматривать в целях предотвращения или задержки наступления СН (IIаС).

5. Эмпаглифлозин должен быть рассмотрен у пациентов с СД 2-го типа в целях предотвращения или задержки наступления СН (IIaB).

6. иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и ИМ в анамнезе в целях предотвращения или отсрочки наступления СН и продления жизни (IA).

7. иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без ИМ в анамнезе в целях предотвращения или отсрочки наступления СН (IB).

Рис. 2. Терапевтический алгоритм для пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса

а Симптоматика II-IV функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. b СНнФВ - ​сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса. c Если есть толерантность/непереносимость ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, назначить блокаторы ангиотензиновых рецепторов. d Если есть толерантность/непереносимость АМКР, назначить блокаторы ангиотензиновых рецепторов. e При госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение последних 6 мес или при повышении NP (BNP >250 пг/мл или NT-proBNP >500 пг/мл у мужчин и 750 пг/мл у женщин). f При повышенном уровне NP в плазме (BNP ≥150 пг/мл? или NT-proBNP ≥600 пг/мл, или при госпитализации по поводу сердечной недостаточности за последние 12 мес BNP ≥100 пг/мл, или NT-proBNP ≥400 пг/мл). g В дозе, эквивалентной эналаприлу (10 мг 2 раза в сутки). h При госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение предыдущего года. i Сердечная ресинхронизирующая терапия рекомендуется, если комплекс QRS ≥130 мс и блокада правой ножки пучка Гиса (при синусовом ритме). j Сердечная ресинхронизирующая терапия может быть рассмотрена, если QRS ≥130 мс без блокады правой ножки пучка Гиса (при синусовом ритме) или у пациентов с фибрилляцией предсердий, обеспечивая стратегию бивентрикулярного захвата (индивидуализированный подход). Серый цвет указывает I класс рекомендаций, темно-серый - ​IIа класс рекомендаций. АМКР - ​антагонисты минералокортикоидных рецепторов; Г-ИДН - ​гидралазин * и изосорбида динитрат; ОМТ - ​оптимальная медикаментозная терапия; ФЖ - ​фибрилляция желудочков; АРНИ - ​ингибитор рецептора ангиотензина/неприлизина; BNP - ​натрийуретический пептид В-типа; LVAD - ​левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения; NT-proBNP -​N-концевой натрийуретический пептид В-типа.

* лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации.

8. иАПФ следует рассматривать у пациентов со стабильным течением ИБС, даже если они не имеют систолической дисфункции ЛЖ, в целях предотвращения и задержки начала СН (IIaB).

9. ББ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией и ИМ анамнезе в целях предотвращения или отсрочки наступления СН и продления жизни (IB).

10. ИКД рекомендуется пациентам:

а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <30%) ишемического происхождения, у которых прошло по крайней мере 40 дней после ИМ;

б) с бессимптомной неишемической ДКМП (ФВ <30%), которые получают оптимальную медикаментозную терапию, для предотвращения ВСС и продления жизни (IB).

Медикаментозная терапия симптомной (II-IV ФК по NYHA) СН с низкой ФВ

Потенциально всем пациентам с симптомной СН (II-IV ФК по NYHA) и ФВ <40% должны быть назначены 3 препарата: иАПФ (или БРА при непереносимости), ББ и АМКР для снижения риска госпитализаций по поводу СН и риска преждевременной смерти (IA). Рекомендуется титрация препаратов до максимально переносимых доз.

Медикаментозная терапия пациентов с сердечной недостаточностью с ФВ >40%

1. До настоящего времени не установлено влияния какого-либо класса ЛС на заболеваемость и смертность у пациентов с СН и сохраненной ФВ.

2. Диуретики используются для контроля задержки натрия и воды и уменьшения одышки и отеков.

3. Адекватное лечение АГ и ишемии миокарда важно так же, как и контроль ЧСС при ФП.

4. ЛС, которых следует избегать при СН с низкой ФВ, не следует назначать при сохраненной ФВ, за исключением аортального клапана.

Нехирургическое аппаратное лечение сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса

Нехирургические методы лечения СН -​это прежде всего электрофизиологические методы лечения, которые включают имплантацию обычных (правожелудочковых) ЭКС, бивентрикулярных - ​для сердечной ресинхронизирующей терапии, ИКД.

Нехирургические методы лечения - ​это не альтернатива, а дополнение к оптимальной медикаментозной терапии. И решение о направлении пациента на данный вид лечения принимается при персистировании симптомов СН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии и ИКД рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее 1 года после имплантации устройства.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

· Первичная профилактика ВСС: ИКД рекомендуется пациентам с симптомной СН (II-III ФК по NYHA) и ФВ ≤35%, несмотря на ≥3 мес оптимальной медикаментозной терапии с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года, с хорошим функциональным статусом, для снижения риска внезапной смерти и общей смертности ишемической этиологии и >40 дней после ИМ (IA) и неишемической этиологии (IB).

Ограничение потребления жидкости и соли у пациентов с сердечной недостаточностью

· Вторичная профилактика ВСС: ИКД рекомендуется пациентам с желудочковой аритмией, вызывающей нестабильность гемодинамики, с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года, с хорошим функ­циональным статусом, для снижения риска внезапной смерти (IA).

Оценка необходимости ресинхронизирующей терапии у больных с симптомами и оптимальной медикаментозной терапией

Для решения вопроса о направлении пациентов с СН на сердечную ресинхронизирующую терапию необходимо учитывать следующие параметры: ритм, морфологию комплекса QRS (по типу БЛНПГ, не по типу БЛНПГ), длительность QRS, ФВ ЛЖ и ожидаемую продолжительность жизни. Данные параметры очень важны, так как сердечная ресинхронизирующая терапия улучшает качество жизни, снижает заболеваемость и смертность только при правильном и тщательном отборе пациентов.

Рекомендации по применению сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью

· Сердечная ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с СН и синусовым ритмом с длительностью QRS ≥150 мс и морфологией по типу БЛНПГ, ФВ <35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (IA).

· Сердечная ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с СН и синусовым ритмом с длительностью QRS 130-149 мс и морфологией QRS по типу БЛНПГ, ФВ ≤35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (IB).

· Сердечная ресинхронизирующая терапия предпочтительнее кардиостимуляции ПЖ у пациентов с СН и сниженной ФВ, независимо от ФК по NYHA, имеющих показания к желудочковой стимуляции и высокую степень АВ-блокады, в целях снижения смертности. Применительно и для пациентов с ФП (IA).

Хирургические методы лечения сердечной недостаточности

Хирургические методы лечения прежде всего стоит обсуждать при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии, неэффективности или невозможности проведения нехирургических методов лечения. Несмотря на их большое разнообразие, уровень/класс рекомендаций по эффективности и безопасности их применения, как правило, низкий. У пациентов с СН наиболее широко применяются следующие хирургические методы лечения:

1) коронарная реваскуляризация;

2) искусственный ЛЖ;

3) транскатетерные вмешательства на клапанах;

4) трансплантация сердца.

Рекомендации по профилактике

Рекомендации для пациентов с сердечной недостаточностью

Когда нужно вызывать скорую помощь:

Продолжительная боль в груди.

Тяжелая и продолжительная одышка.

Обморок.

Когда нужно обратиться к врачу в поликлинике

Усилилась одышка и снизилась переносимость физической нагрузки.

Необходимо использовать дополнительные подушки для сна.

Частое сердцебиение.

Быстрая прибавка массы тела (более 2 кг за 3 дня).

Нарастание отеков голеней и лодыжек.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»