Клинический случай резистентного к диуретической терапии отечного синдрома у пожилой пациентки с хронической сердечной недостаточностью и COVID 19

Резюме

Пациенты с отечным синдромом встречаются в клинической практике врачей самых разных специальностей. Для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), пациентов с формированием застоя при заболеваниях печени или почек неотъемлемой частью терапии являются диуретики. Вместе с тем для адекватного и эффективного лечения отечного синдрома необходимы дифференцированный подход к каждому конкретному пациенту, оценка и коррекция различных факторов, способствующих задержке жидкости. В представленном клиническом случае пациентка 74 лет поступила в стационар с декомпенсацией ХСН на фоне коронавирусной инфекции COVID‑19. При обследовании были выявлены левосторонний гидроторакс, гидроперикард, двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония. В составе комплексной терапии, включавшей глюкокортикоиды, использовали мочегонные препараты. Однако на фоне стандартной диуретической терапии лечение отечного синдрома было малоэффективным. После коррекции гипоальбуминемии и назначения заместительной терапии гормонами щитовидной железы удалось достичь регресса гидроперикарда, гидроторакса, периферических отеков.

Ключевые слова:отечный синдром; сердечная недостаточность; диуретики; гипопротеинемия; гипотиреоз; коронавирусная инфекция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Маркелова Е.С., Яковлев А.А., Марзаева Е.В. Клинический случай резистентного к диуретической терапии отечного синдрома у пожилой пациентки с хронической сердечной недостаточностью и COVID‑19 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 60-66. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-2-60-66

В ежедневной практике врачу часто приходится сталкиваться с отечным синдромом. Эффективное лечение таких пациентов возможно только после установления механизмов развития отеков в каждом конкретном случае. Задержка жидкости в организме является клиническим критерием декомпенсации состояния пациента и требует проведения тщательного дифференциального диагноза. Для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), пациентов с формированием застоя при заболеваниях печени или почек неотъемлемой частью терапии являются диуретики [1].

Вместе с тем для адекватного и эффективного лечения отечного синдрома врачу любой специальности следует оценивать и корригировать различные факторы, способствующие задержке жидкости. Так, в старших возрастных группах в связи с возрастными морфологическими и функциональными изменениями печеночной ткани, нарушением почечной функции зачастую встречается гипопротеинемия [2]. Снижению уровня общего белка у пожилых людей также способствует прием различных групп лекарственных препаратов и недостаток белка в пище. Другим фактором, приводящим к задержке жидкости в организме, является гипотиреоз, широко распространенный на многих территориях, включая Северо-Западный регион, в связи с природным дефицитом йода [3].

Весомый вклад в развитие отечного синдрома вносят нарушение венозного и лимфатического оттока, воспалительные и онкологические процессы. Кроме того, следует принимать во внимание возможность развития отеков вследствие приема лекарственных препаратов, например блокаторов кальциевых каналов. В реальной клинической практике проблема диагностического поиска дополнительных факторов и механизмов задержки жидкости возникает при отсутствии адекватного ответа на стандартную диуретическую терапию.

Клинический случай

Пациентка А., 74 года, поступила в кардиологическое отделение (инфекционное отделение № 6) СПб ГБУЗ "ГМПБ № 2" 13.01.2022 с жалобами на выраженную общую слабость, одышку в покое, головную боль, отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью, на фоне постоянной гипотензивной терапии (лозартан 50 мг/сут) уровень артериального давления поддерживается в диапазоне 130-140/80-90 мм рт.ст. В 1996 г. пациентка перенесла транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне. Около 10 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, получает пероральную сахароснижающую терапию (гликлазид 60 мг/сут), при самоконтроле гликемия капиллярной крови натощак в пределах целевых значений (до 7-8 ммоль/л).

Со слов, в анамнезе заболевание щитовидной железы, по поводу чего получала заместительную терапию, однако более точную информацию пациентка назвать затрудняется, медицинской документации по данному поводу не предоставлено. Более 5 лет назад диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, по поводу чего пациентка принимает антиаритмическую, антикоагулянтную терапию (амиодарон 200 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут).

У пациентки имеет место мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий: стенозы правой внутренней сонной артерии (ПВСА) - ​75-80% по площади, левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) - ​60-65%, правой подключичной артерии (ППкА) - ​55-60%, С-образная девиация основной артерии (ОА), задняя трифуркация ЛВСА, Гипоплазия правой позвоночной артерии (ППА) - ​артерий нижних конечностей (с развитием хронической ишемии нижних конечностей, стадия 2а по Покровскому), в связи с чем постоянно принимает аторвастатин (40 мг/сут).

В последние несколько лет страдает ХСН, наблюдается у кардиолога, получает оптимальную медикаментозную терапию (бисопролол 5 мг/сут, лозартан 50 мг/сут, спиронолактон 50 мг/сут, торасемид 20 мг/сут дробно). Толерантность к физической нагрузке снижена, при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице выше одного пролета) чувствует одышку. На фоне постоянной диуретической терапии периодически отмечает симметричные отеки нижних конечностей.

Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты В и С, туберкулез, вирус иммунодефицита человека, коронавирусную инфекцию COVID‑19 в анамнезе отрицает. За последние 6 мес за пределы Санкт-Петербурга не выезжала. Вакцинация от гриппа, пневмококка, COVID‑19 не проводилась. Участие в культурно-массовых мероприятиях отрицает. Контакты с инфекционными и лихорадящими больными, в том числе с подозрительными или подтвержденными случаями COVID‑19, отрицает.

При расспросе пациентки выяснено, что с середины декабря 2021 г. у нее начался сухой кашель, самостоятельно не лечилась, за медицинской помощью по данному поводу не обращалась.

28.12.2021 на фоне повседневной физической нагрузки почувствовала слабость, боль за грудиной, в связи с чем вызвала скорую медицинскую помощь, в экстренном порядке госпитализирована в СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" с диагнозом "острый коронарный синдром без подъема сегмента ST".

В экстренном порядке выполнена коронарография (КАГ), гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий не выявлено. С учетом отсутствия рецидивов ангинозных болей, клинико-лабораторных данных (отсутствует повышение маркеров повреждения миокарда в динамике), данных КАГ диагноз острый коронарный синдром (ОКС) не подтвержден. Тяжесть состояния была обусловлена тахисистолической формой фибрилляции предсердий (пароксизм неизвестной давности) на фоне декомпенсации ХСН с развитием периферических отеков, левостороннего гидроторакса.

Синусовый ритм восстановлен 29.12.2021 методом электрической кардиоверсии. На фоне проводимого лечения, скорректированной медикаментозной терапии наблюдалась положительная клиническая динамика: уровень артериального давления стабилизирован в целевом диапазоне, сохранялся синусовый ритм, достигнута максимально возможная компенсация явлений ХСН. Пациентка выписана 06.01.2022 с улучшением, рекомендации выполняла.

С 12.01.2022 пациентку А. вновь начала беспокоить одышка при физической нагрузке, на следующий день появились одышка в покое, выраженная общая слабость, однократно было зафиксировано повышение температуры тела до 38,0 °C. 13.01.2022 пациентка вызвала участкового терапевта. В связи с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID‑19, пневмонию с развитием дыхательной недостаточности II степени был взят назофарингеальный мазок для полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК SARS-CoV‑2, пациентка в экстренном порядке госпитализирована в СПб ГБУЗ "ГМПБ № 2" с диагнозом "коронавирусная инфекция COVID‑19, вирус не идентифицирован". Среднетяжелое течение.

При физикальном обследовании в стационаре: общее состояние пациентки - ​средней степени тяжести. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, акроцианоз, симметричные отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней. Температура тела 36,7 °C, уровень насыщения крови кислородом при пульсоксиметрии составил 87%, на фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли достиг 93%. Пульс - ​66 в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление - ​125/80 мм рт.ст. При аускультации сердца тоны приглушены, шумы отсутствуют. В покое число дыхательных движений - ​25 в минуту. Аускультативно над легкими - ​дыхание жесткое, в нижних и средних отделах с обеих сторон, больше слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Масса тела при поступлении - ​77 кг.

При лабораторном и инструментальном обследовании обращали на себя внимание следующие показатели, динамическое изменение которых полностью представлено в таблице:

· в клиническом анализе крови: эритроциты - ​5,3×1012/л, гемоглобин - ​141 г/л, лейкоциты - ​5,8×109/л, нейтрофилы - ​3,9×109/л, лимфоциты - ​0,8×109/л, тромбоциты - ​242×109/л;

· в биохимическом исследовании крови: повышение маркеров системного воспаления: С-реактивный белок (СРБ) - ​9,32 мг/дл (норма 0,00-0,50 мг/дл), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - ​323 ед/л (норма 125-220 ед/л); азотемия: креатинин - ​123 мкмоль/л (норма 50-98 мкмоль/л), мочевина - ​8,1 ммоль/л (норма 2,5-7,2 ммоль/л); умеренная гипергликемия - ​7,2 ммоль/л (норма 3,89-5,50 ммоль/л), в остальном без значимых отклонений. Уровень общего белка составлял 70 г/л (норма 64,0-83,0 г/л);

· в коагулограмме: склонность к гипокоагуляции: активированное парциальное тромбопластиновое время - ​38,4 с (норма 25,4-36,9 с); международное нормализованное отношение - ​1,67 (норма 0,85-1,20); протромбин - ​50,0% (норма 80,0-130,0%); протромбиновое время - ​18,9 с (9,4-12,5 с);

· ПЦР-тест на коронавирус COVID‑19 (определение РНК коронавируса SARS-CoV‑2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки) от 13.01.2022  - ​результат положительный;

· общий анализ мочи: без патологии.

Динамика лабораторных показателей пациентки А. во время госпитализации

Примечание. СРБ - ​С-реактивный белок; ЛДГ - ​лактатдегидрогеназа; АЛТ - ​аланинаминотрансфераза; АСТ - ​аспартатаминотрансфе­раза; ТТГ - ​тиреотропный гормон; АПТВ - ​активированное парциальное тромбопластиновое время; МНО - ​международное нормализованное отношение. Полужирным шрифтом для наглядности выделены лабораторные показатели с отклонениями от нормальных значений.

На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 66 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. Нарушение процессов реполяризации нижней стенки.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки: КТ-картина двусторонней пневмонии вирусного характера (КТ‑1-2). Объем пораженной паренхимы до 15% справа, 30% слева. Атеросклеротическое поражение аорты, артерий. Кардиомегалия. Небольшое количество жидкости в левой плевральной полости толщиной слоя до 13 мм, в полости перикарда до 12 мм.

На основании полученных данных пациентке был поставлен основной диагноз: коронавирусная инфекция COVID‑19, вирус идентифицирован. Среднетяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Таким образом, тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью II степени смешанного генеза на фоне двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии СOVID‑19 и декомпенсации ХСН по бивентрикулярному типу. Проводилась кислородотерапия, противовоспалительная (дексаметазон), противовирусная (фавипиравир), антикоагулянтная (ривароксабан), симптоматическая (амброксол), диуретическая (фуросемид, спиронолактон, ацетазоламид), кардиотропная (бисопролол, лозартан), антиаритмическая (амиодарон), гиполипидемическая (аторвастатин), пероральная сахароснижающая терапия (гликлазид).

На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика: улучшилось общее самочувствие пациентки, несколько уменьшилась степень дыхательной недостаточности, однако одышка при ходьбе в пределах палаты сохранялась.

По данным лабораторных анализов от 17.01.2022: снижение уровня СРБ до 1,96 мг/л, некоторое снижение уровня креатинина - ​до 113 мкмоль/л. Сохранялась умеренная гипергликемия - ​7,57 ммоль/л.

По данным ежедневного контроля дневных колебаний уровня глюкозы капиллярной крови гипергликемия до 9-12 ммоль/л преимущественно наблюдалась в дневные и вечерние часы, а не утром натощак. Такой тип нарушения углеводного обмена характерен для пациентов, получающих глюкокортикоиды [4], в описываемом случае при лечении коронавирусной инфекции COVID‑19 использовались высокие дозы дексаметазона (16 мг/сут, с последующим снижением дозы), в соответствии с действующими методическими рекомендациями [5]. Уровень глюкозы в крови корректировался введением инсулинов короткого действия.

Кроме того, из лабораторных анализов от 17.01.2022 обращала на себя внимание гипопротеинемия до 54,5 г/л. Снижению уровня общего белка в крови также могло способствовать лечение глюкокортикоидами [6]. Дополнительно к лечебной диете (стол № 9) пациентке было назначено специализированное белковое питание. Доза дексаметазона постепенно снижалась в соответствии с рекомендованной схемой лечения [5].

Несмотря на проводимую комбинированную диуретическую терапию (фуросемид 80 мг внутривенно болюсно с последующим переходом на таблетки торасемид 40 мг/сут дробно; таблетки спиронолактон 100 мг/сут, таблетки ацетазоламид 250 мг/сут), добиться адекватного ответа не удавалось. На 4-е сутки лечения в стационаре сохранялись симметричные отеки нижних конечностей до уровня середины голеней, масса тела на 17.01.2022 составляла 78 кг.

В поиске альтернативных причин задержки жидкости с учетом неуточненного заболевания щитовидной железы в анамнезе от 20.01.2022 был проведен анализ крови на уровень тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина. Выявлено умеренное снижение свободного трийодтиронина до 1,0 пг/мл (норма 1,58-3,91 пг/мл), уровень свободного тироксина находился на нижней границе референсных значений и составлял 0,98 нг/дл (норма 0,70-1,48 нг/дл). Уровень тиреотропного гормона был в норме (3,44 мкМЕ/мл при референсных значениях 0,27-4,94 мкМЕ/мл). Пациентке назначена заместительная терапия левотироксином натрия в начальной дозе 50 мкг/сут.

По результатам анализов крови от 20.01.2022: умеренный лейкоцитоз 11,0×109/л без палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы (закономерные изменения на фоне применения высоких доз глюкокортикоидов), снижение уровня СРБ до 1,14 мг/дл, креатинина - ​до 106 мкмоль/л, уровень глюкозы составил 5,56 ммоль/л. Вместе с тем, несмотря на высокобелковое питание, гипопротеинемия продолжала прогрессировать. Уровень сывороточного альбумина составил 22,0 г/л при уровне общего белка 49,0 г/л. Такая выраженная гипоальбуминемия является показанием для проведения заместительной терапии. Пациентке была назначена внутривенная инфузия раствора альбумина человеческого 20% (100 мл). При контрольном исследовании от 24.01.2022 уровень общего белка составил 57,2 г/л.

На фоне скорректированной медикаментозной терапии резистентный отечный синдром был преодолен: отеки ниж­них конечностей постепенно уменьшались, к 22.01.2022 достигли уровня стоп, к 24.01.2022 отмечалась лишь пастозность стоп с обеих сторон, к 25.01.2022 периферические отеки полностью прошли.

Масса тела пациентки также снижалась (см. рисунок), к дате выписки составив 70 кг. По данным контрольной МСКТ органов грудной клетки от 22.01.2022 (на 10-е сутки госпитализации) наблюдалась разнонаправленная динамика изменений в виде разрешения ранее визуализируемых участков инфильтрации с небольшими остаточными изменениями, появлением интенсивного участка консолидации в нижней доле левого легкого поствоспалительного характера. Объем поражения справа уменьшился до 5%, слева - ​до 10%. Отмечается выраженное уменьшение жидкости в левой плевральной полости толщиной до 4 мм (ранее 13 мм), уменьшение жидкости в полости перикарда толщиной до 8 мм (ранее 12 мм).

Субъективно пациентка перестала ощущать одышку при ходьбе по палате, увеличилась толерантность к физической нагрузке. К 24.01.2022 пациентка полностью перестала нуждаться в проведении оксигенотерапии, уровень насыщения крови кислородом при пульсоксиметрии превышал 95%. На ПЦР мазка из зева и носа от 28.01.2022 РНК SARS-CoV‑2 не выявлено. Уровень гликемии после отмены дексаметазона на фоне пероральной сахароснижающей терапии удерживался в пределах целевых значений. Уровень общего белка в крови на момент выписки составлял 59,1 г/л.

Пациентка была выписана 28.01.2022 в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения. Заключительный диагноз был сформулирован следующим образом.

Основной: 1) коронавирусная инфекция COVID‑19, вирус идентифицирован. Среднетяжелое течение. 2) Генерализованный атеросклероз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. КАГ от 28.12.2021 - ​без гемодинамически значимого стенозирования. ЦВБ. ХНМК. Дисциркуляторная, дисметаболическая энцефалопатия II ст. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (стенозы ПВСА 75-80% по площади, ЛВСА - ​60-65%, ППкА - ​55-60%). С-образная девиация ОА. Задняя трифуркация ЛВСА. Гипоплазия ППА. ТИА в ВББ от 1996 г. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая ишемия нижних конечностей, ст. 2а по Покровскому.

Фон: гипертоническая болезнь III ст., контролируемая, риск ССО 4.

Осложнения: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония (КТ‑1-2 1). Дыхательная недостаточность 2 0 ст. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма (EHRA 2а, CHA2DS 2-VASc 8 б, HAS-BLED 3б). ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (58%) IIb ст., функциональный класс IV II (NYHA). Минимальный левосторонний гидроторакс, регресс. Минимальный гидроперикард, регресс. Нефропатия смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического). Хроническая болезнь почек, ст. С3b.

Сопутствующий: сахарный диабет 2-го типа, компенсирован на пероральной сахароснижающей терапии (целевой уровень HbA1C <7,5%). Диффузный узловой зоб, гипотиреоз. Хронический эрозивный гастрит, ремиссия. Полиостео­артроз, ст. 3. Функциональная недостаточность суставов 1. Варикозная болезнь нижних конечностей, С2 (СЕАР).

Была рекомендована следующая медикаментозная терапия: бисопролол - ​5 мг/сут, лозартан - ​50 мг/сут, спиронолактон - ​50 мг/сут, торасемид - ​20 мг/сут дробно, амиодарон - ​200 мг/сут, аторвастатин - ​40 мг/сут, омепразол - ​40 мг/сут, дапаглифлозин - ​10 мг/сут, левотироксин натрия - ​50 мкг/сут.

Также пациентке разъяснена необходимость соблюдения диеты с высоким содержанием белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, ограничение потребления поваренной соли до 3 г/сут, жидкости до 1500 мл/сут. Рекомендован ежедневный контроль уровня артериального давления и пульса, а также ежедневное взвешивание с записью в дневник.

Пациентке показано наблюдение кардиолога, эндокринолога с контрольной сдачей анализов крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы, гликированного гемоглобина через 1 мес, решением вопроса о коррекции терапии. Также с учетом гемодинамически значимого атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий пациентке назначено ультразвуковое дуплексное сканирование с последующей консультацией невролога, определением показаний к хирургическому лечению.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует трудности диагностического поиска у пациентов с отечным синдромом. Для выявления и правильной оценки патофизиологических механизмов, приводящих к задержке жидкости в организме, необходим комплексный подход к больному. Так, в описанном случае основной причиной появления отеков стала прогрессирующая гипоальбуминемия, развившаяся в результате нескольких факторов: повышения катаболизма белков на фоне инфекционного заболевания, снижения синтеза и усиления распада белка на фоне применения парентеральных форм глюкокортикоидов при лечении COVID‑19, исходного нарушения почечной функции у пациентки.

В свою очередь, гипопротеинемия усугубляла течение ХСН, будучи независимым предиктором ее прогрессирования, а также развития кардиоваскулярных осложнений и смертности [7]. Следует также учитывать, что в условиях гипоальбуминемии заметно уменьшается количество фуросемида, достигающего клеток-мишеней толстого восходящего сегмента петли Генле в единицу времени [8], таким образом, эффективность препарата снижается. Однако данный фактор резистентности к диуретикам успешно преодолевается при замене фуросемида на торасемид, что и было сделано в описанном наблюдении. Фармакокинетика торасемида, не имеющего столь существенного, как фуросемид, сродства к альбумину, практически не нарушается при гипоальбуминемии.

Гипотиреоз в данном клиническом случае стал дополнительным фактором задержки жидкости. Тем не менее тиреоидный статус всегда следует принимать во внимание при диагностике отечного синдрома, особенно у пожилых пациентов. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью гипотиреоза, достигающей 16% среди пациентов старше 60 лет, а с другой стороны - ​неклассической, стертой клинической картиной у пациентов старшего возраста [9]. Таким образом, при обследовании пациентов с отечным синдромом, резистентным к стандартной терапии, необходим персонализированный подход с учетом предрасполагающих факторов развития отеков в каждом конкретном случае. При этом, помимо описанных в статье патофизиологических механизмов, крайне важно оценивать приверженность пациентов лечению, особенно в амбулаторной практике.

Заключение

Отечный синдром в клинической практике встречается у разных групп больных, являясь клиническим критерием декомпенсации состояния пациента. Правильная интерпретация происхождения отеков позволяет выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Литература

1. Емелина Е.И. Ведение больных с отечным синдромом // Российский медицинский журнал. 2015. Т. 23, № 5. С. 259-266.

2. Троцюк Д.В., Медведев Д.С., Макаренко С.В., Юшкова И.Д., Лапотников А.В. Белково-энергетическая недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста // Современные проблемы науки и образования. 2020. №. 2. С. 163-163.

3. Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М. и др. Йододефицитные заболевания щитовидной железы в Российской Федерации: современное состояние проблемы. Аналитический обзор публикаций и данных официальной государственной статистики (Росстат) // Consilium Medicum. 2019. Т. 21, №. 4. С. 14-20. DOI: https://www.doi.org/10.26442/20751753.2019.4.190337

4. Селимов А.Ю., Елисеева Л.Н., Куринная В.П., Оранский С.П. Нарушения обмена глюкозы у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды: особенности клинических проявлений и коррекции // Кубанский научный медицинский вестник. 2019, №1. С. 209-218. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-1-209-218

5. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 14 (27.12.2021).

6. Борисова Е.О. Клиническая фармакология парентеральных форм глюкокортикостероидов // Лечебное дело. 2007, № 3. С. 17-24.

7. Хазова Е.В, Булашова О.В., Амиров Н.Б. Гипоальбуминемия и хроническая сердечная недостаточность // Вестник современной клинической медицины. 2019. Т. 12, вып. 4. С. 80-85. DOI: https://www.doi.org/10.20969/VSKM.2019.12(4).80-85

8. Мухин Н.А., Фомин В.В., Пулин А.А. Проблема резистентности к диуретикам: причины и возможные пути решения // Справочник поликлинического врача. 2011. Т. 2. С. 29-32.

9. Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Гипотиреоз в пожилом и старческом возрасте // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018. Т. 2, № 8-1. С. 14-18.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN объединил мировое ринологическое сообщество в городе на Неве В разгар лета Россия впервые приняла гостей и участников RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN. Ежегодно это событие, местом проведения которого в разное время были...

XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! 21-23 сентября 2022 года в Гостиничном комплексе "Космос" ( 129366, г. Москва, проспект Мира, д. 150) состоится XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ ВЫСТАВКА...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»