Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и COVID-19: упрощенное правило диагностики и алгоритм лечения

Резюме

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) имеет иммуноспецифический генез, повышает риск парадоксальных тромбозов и летальность госпитализированных, включая больных COVID‑19. Описан "синдром спонтанной ГИТ" при вакцинации от COVID‑19. Диагностика ГИТ затруднена труднодоступностью и дороговизной метода определения ГИТ-антител, сложностью и невысокой специфичностью существующих шкал риска (Шкала 4Т, HEP-шкала, Шкала выявления ГИТ после аортокоронарного шунтирования).

Цель работы - ​определение распространенности ГИТ в многопрофильном стационаре, а также улучшение диагностики и лечения ГИТ путем практического внедрения оригинальных правил диагностики и алгоритма ведения больных ГИТ.

Материал и методы. Ретроспективно проанализирована лабораторная база данных за 2013-2015 гг. многопрофильного стационара на 540 коек с анализом случаев выраженной тромбоцитопении. С 2014 г. врачи стационара информированы об оригинальных разработанных нами правиле и алгоритме ведения больных ГИТ. Частота случаев предположительной ГИТ и ее осложнения проанализированы в динамике за 3 года путем учета количества таких пациентов в отделениях стационара, включая отделения реанимации.

Оценена ретроспективно и база лабораторных данных стационара по выраженным тромбоцитопениям (<100×109/л) при COVID‑19 с 06.11.2020 по 02.03 2021.

Результаты. Выраженная тромбоцитопения (<100×109/л) выявлена в 5018 образцах крови, полученных у 950 больных (367 + 288 + 295 соответственно в 2013, 2014 и 2015 гг.) из 75 123 пролеченных за этот период, что составило 1,3%. Выделены 2 группы больных: пациенты с предполагаемой ГИТ (получавшие гепарины) и не получавшие гепарины. В динамике начиная с 2014 г. отмечено уменьшение количества случаев выраженной тромбоцитопении у пациентов стационара, получавших гепарины, а также сокращение их количества в отделениях реанимации с достоверным снижением летальности реанимационных больных с предполагаемой ГИТ. Положительные итоги внедрения правила и алгоритма были особенно заметны в кардиохирургии, травматологии, урологии и сосудистой хирургии.

Выраженная тромбоцитопения (<100×109/л) при COVID‑19 обнаружена у 168 пациентов отделений реанимации из 1878 пролеченных в стационаре больных COVID‑19, что составило 8,9%.

Заключение. Внедрение оригинального правила диагностики ГИТ "100-5-100" и алгоритма ведения больных ГИТ упростило диагностику и привело к снижению частоты осложнений ГИТ, включая летальные исходы. Учитывая почти 7-кратный рост частоты предполагаемой ГИТ при COVID‑19 по сравнению с неинфекционными больными, использование названных принципов диагностики и лечения ГИТ могло бы улучшить исходы и этого заболевания.

Ключевые слова:гепарин; гепарин-индуцированная тромбоцитопения; COVID 19; правило экспресс-диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Семиголовский Н.Ю., Дрыгин А.Н., Левчук А.Л., Семиголовский С.Н., Симутис И.С. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и COVID‑19: упрощенное правило диагностики и алгоритм лечения // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 18-27. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-2-18-27

В настоящее время тромбоцитопения признана маркером высокого риска хирургических операций, поскольку, как следует из табл. 1, она приводит к росту летальности пациентов в 11-150 раз после общехирургических, сосудистых, коронароинвазивных и травматолого-ортопедических вмешательств [1-3].

Таблица 1. Летальность хирургических больных с исходно нормальным уровнем тромбоцитов и выраженной тромбоцитопенией

Ретроспективный анализ историй болезни 316 644 пациентов с некардиохирургическими вмешательствами [1] показал, что при выраженной тромбоцитопении (<100×109/л) 30-дневная летальность была 15,6 против 0,1% у больных с нормальным исходным уровнем тромбоцитов.

Интерес к прогностической значимости тромбоцитопении особенно вырос в период пандемии коронавирусной инфекции COVID‑19, когда выяснилось, что с ее наиболее опасной формой - ​гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) ​связаны и высокая летальность, и немалое количество случаев внезапных тромбозов после вакцинации [4-8]. Действительно, ГИТ является одним из особо опас­ных видов тромбоцитопении, поскольку в 50% случаев она осложняется парадоксальными тромбозами [9-12], а также сопровождается летальностью на уровне 20-30% [9, 13].

Анализ историй болезни 9638 пациентов НЦССХ им. А.Н. Бакулева [14], оперированных на сердце, выявил наличие ГИТ (со снижением уровня тромбоцитов на 50% в послеоперационном периоде) у 6,5% оперированных. Причем летальность в группе больных без тромбоцитопении составила 1,6%, а в группе больных с ГИТ - ​24%, т. е. оказалась в 15 раз выше. Как указывается в хирургических обзорах [9, 15], ГИТ является крайне опасным осложнением, однако ее можно предотвратить, используя меры профилактики, и успешно лечить.

Различают 2 типа тромбоцитопении, связанной с применением гепаринов.

Первый тип, или гепарин-ассоциированная тромбоцитопения (ГАТ),  - ​неиммунное состояние, возникающее после применения гепаринов у ~10-30% больных. Количество тромбоцитов при этом снижается на 10-30%, а тромбозы развиваются редко. При лечении ГАТ достаточно отмены гепарина, и спонтанная нормализация уровня тромбоцитов гарантирована.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) как второй тип цитопении, обусловленный применением гепаринов, - ​это иммуноспецифическая реакция, которая проявляется образованием аутоантител к комплексу IV тромбоцитарного фактора и гепарина (так называемые ГИТ-антитела). Она возникает спустя ≥5 сут применения гепаринов - ​как нефракционированного гепарина (НФГ), так и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [9, 16]. Однако при использовании гепарина в предыдущие 100 сут ГИТ может манифестировать сразу в результате уже сформированных антител ГИТ и проявиться характерным синдромом "белых сгустков" [16, 17].

Принято считать, что у хирургических больных ГИТ наблюдается чаще, чем у терапевтических [9, 18]. Она сопровождается быстрым провалом уровня тромбоцитов на 50% от исходного, нередко до ≤100×109/л. С ГИТ связывают внезапные артериальные и венозные тромбозы, причем отмена гепарина не улучшает состояния, а переливание тромбоцитарной взвеси не показано [9, 11]. ГИТ может начинаться бессимптомно, порой внезапные тромбозы с соответствующей симптоматикой укладываются в проявления основного заболевания либо объясняются как осложнения заболевания и послеоперационного периода.

На сегодняшний день ГИТ пока не привлекла должного внимания врачей, даже несмотря на издание в 2007 г. отечественной монографии [9]. А между тем риск тромбоза при ГИТ составляет 30-50% у больных с умеренной тромбоцитопенией и доходит до 90% у больных с выраженной тромбоцитопенией и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При ГИТ чаще развиваются венозные тромбозы (соотношение с артериальными составляет 4 : 1). Характерны тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, а также тромбозы венозных синусов головного мозга, поражение мезентериальных сосудов, позвоночной артерии и внутрикоронарных стентов [3, 10, 12].

Таким образом, ГИТ как крайне опасное и потенциально смертельное осложнение гепаринотерапии, COVID‑19 и даже механической тромбопрофилактики (пневмокомпрессия конечностей) [19] требует от клиницистов особой бдительности, причем нечеткости диагностики и непонимание патогенеза ГИТ продолжают способствовать ее распространенности и росту связанной с ней летальности [20].

Вместе с тем в нашей стране возможности лабораторной диагностики ГИТ ограничены и по финансовым соображениям, и по технологическим причинам.

В 2003 г. началась разработка шкал для диагностики ГИТ, которая не останавливается до настоящего времени, по всей вероятности, ввиду неудовлетворенности результатами их применения [20, 21].

Сегодня широко известны 3 основные шкалы оценки вероятности ГИТ: Шкала А. Lillo-Le Louët и соавт. (2004) [22], предназначенная для выявления ГИТ у больных после аортокоронарного шунтирования (табл. 2), Шкала эксперт­ной оценки вероятности ГИТ - ​HEP (табл. 3) [23] и Шкала 4Т (табл. 4) [24].

Таблица 2. Шкала выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) (Lillo-Le Louët et al., 2004)

Таблица 3. Экспертная шкала оценки вероятности гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (HEP-шкала)

Примечание. ВТЭО - ​венозные тромбоэмболические осложнения; расшифровка остальных аббревиатур приведена в тексте.

Таблица 4. Балльная шкала риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении 4Т

Примечание. При сумме баллов 6-8 предполагается высокий риск; 4-5 баллов - ​средний риск; <3 - ​недостоверный. ** Тр - ​количество тромбоцитов относительное (%) или абсолютное.

Наиболее распространена Шкала 4Т, где каждое "Т" означает: Thrombocytopenia - ​тромбоцитопения, Timing - ​время развития тромбоцитопении, Thrombosis - ​тромбоз, оTher cause - ​другие причины развития тромбоцитопении. Шкала предусматривает подсчет баллов по 4 критериям и 3 степеням, а рубрика "Другие причины развития тромбоцитопении" таких причин не приводит. Это в известной мере затрудняет ее широкое использование.

Кроме того, достаточно низкая положительная прогностическая ценность (9-17%) делает Шкалу 4Т менее надежной и более зависимой от мнения врача [24, 25]. Описывают и скромную воспроизводимость шкалы у разных исследователей, применявших ее у кардиохирургических пациентов [26]. Более того, согласно исследованию L. Joseph и соавт. (2015) [27], при оценке >3 баллов отмечена 93-процентная чувствительность и всего лишь 35-процентная специфичность этой шкалы в подтвержденных случаях ГИТ. Малое количество баллов по Шкале 4Т обычно не сопровождается лабораторным подтверждением ГИТ даже у тяжелобольных при наличии такой возможности [25].

В авторитетном исследовании A. Cuker и соавт. Шкала 4Т продемонстрировала положительное прогностическое значение лишь в 9-17% [23], причем M.Y. Harada и соавт. (2016) сообщали о серьезной гипердиагностике ГИТ у хирургических пациентов отделения реанимации [28]. Наконец, ретроспективное исследование в отделении хирургической реанимации показало, что 8,6% больных с низкой вероятностью ГИТ по Шкале 4Т имели положительные лабораторные тесты, в то время как 57% пациентов с высокой вероятностью ГИТ (6-8 баллов) лабораторного подтверждения ГИТ не получили. Эти исследователи пришли к выводу, что тестирование или лечение ГИТ не должно зависеть исключительно от Шкалы 4Т [29].

В начале 2014 г. исходя из данных литературы и собственного опыта нами было разработано упрощенное правило экспресс-диагностики ГИТ - ​"100-5-100": падение уровня тромбоцитов периферической крови до 100×109/л на 5-й день применения гепаринов или в пределах 100 дней от их предыдущего использования [30]. Указанный уровень тромбоцитопении служит рубежом для принятия решения об отмене гепарина, согласно иностранным руководствам и отечественным рекомендациям, а также инструкциям по применению ряда низкомолекулярных гепаринов.

Нами также был разработан алгоритм диагностики и лечения ГИТ (см. рисунок), апробированный в 2-летнем наблюдении [30], где наряду с вышеописанным правилом, информацией о других причинах тромбоцитопений нашлось место для Шкалы 4Т, градации рисков ГИТ, а также для последовательных мероприятий по предотвращению прогрессирования иммунной тромбоцитопении. К последним отнесены замена гепаринов на альтернативный антикоагулянт (предложено использование негепаринового препарата фондапаринукса), запрет на казавшееся невинным привычное промывание катетеров минимальными дозами гепарина, а также применение "гепариновых замков", поскольку, по данным литературы [31], даже очень малые количества гепарина могут инициировать развитие ГИТ.

В алгоритме указаны дальнейшие шаги по переходу на пероральные антикоагулянты по мере роста уровня тромбоцитов. Врачи стационара были ознакомлены с этими правилом и алгоритмом, и представляло интерес оценить распространенность и исходы тяжелых случаев тромбоцитопении до (2013) и после их внедрения на практике (2014-2015).

Оригинальный алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Tr - ​тромбоциты; Tr-пения - ​тромбоцитопения; НОАК - ​новые оральные антикоагулянты.

Цель настоящего исследования - ​определение распространенности выраженной тромбоцитопении (<100×109/л) в многопрофильном стационаре на фоне применения гепаринов до и после внедрения оригинального правила экспресс-диагностики ГИТ и алгоритма ведения таких пациентов.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были использованы данные электронной базы клинической лаборатории много­профильного стационара за 2013-2015 гг. Были выбраны образцы крови с выраженной тромбоцитопенией (<100×109/л). Проведено ретроспективное изучение историй болезни этих пациентов. Диагнозы основывались на результатах изучения анамнеза, клинического обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований и выставлялись на основании совокупности клинико-лабо­раторных и инструментальных данных в соответствии с нозологическим принципом.

Выделены 2 группы больных: 1-я группа - ​пациенты, получавшие НФГ или НМГ; 2-я группа - ​больные без гепаринотерапии. В ряде случаев (45) предполагаемая ГИТ была подтверждена количественным иммунотестом - ​измерением количества суммарных антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор‑4 (PF4-H) методом иммунотурбидиметрии (на аппарате ACL-TOP 700, реагенты предоставлены фирмой IL Werfen, Испания; референсные пределы - ​0-1,0 МЕ/мл).

Для определения достоверности различий между двумя группами использовали критерий χ2. В рамках корреляционного анализа вычисляли коэффициент Пирсона r, а также уровень значимости р. Различия считали достоверными при р<0,05. Обработку материала проводили с использованием программного пакета Microsoft Excel 2003, программы IBM SPSS Statistics v.23.

Результаты и обсуждение

По итогам анализа указанного пула лабораторных данных выраженная тромбоцитопения (<100×109/л) была выявлена в 5018 образцах крови, полученных у 950 больных (367 + 288 + 295 соответственно в 2013, 2014 и 2015 гг.) из 75 123 пролеченных за этот период, что составило 1,3% и согласуется с данными литературы.

В табл. 5 приведено распределение больных с выраженной тромбоцитопенией по отделениям стационара. Как оказалось, 382 (40,2%) из 950 обследованных пациентов с выраженной тромбоцитопенией получали гепарины, таким образом, у них можно заподозрить ГИТ.

Таблица 5. Распределение больных с выраженной тромбоцитопенией (<100×109/л) по отделениям стационара в 2013-2015 гг.

Как следует из табл. 5, особенно велик был пул больных с выраженной тромбоцитопенией в первый год наблюдения, т. е. до использования оригинального правила экспресс-диагностики ГИТ и алгоритма ведения таких пациентов (см. рисунок) в стационаре. В противоположность этому в 2014-2015 гг. имела место заметная тенденция к снижению ежегодного количества пациентов с выраженной тромбоцитопенией, получавших гепарины. Это относится к большинству хирургических отделений стационара, в том числе к кардиохирургическому (52, 13 и 10 больных соответственно в 2013, 2014 и 2015 гг.), травматологическому (24, 10 и 3), урологическому (10, 4 и 2), общехирургическому (10, 14 и 4) и сосудистому (26, 3 и 3) отделениям.

Примечательно также следующее: если в 2013 г. соотношение хирургических и терапевтических больных с предполагаемой ГИТ составило почти 2 : 1 (122 против 67, что соответствует литературным данным [32]), то в 2015 г. это соотношение по сути перевернулось и составило почти 1 : 3 (22 против 61).

По профилям отделений в порядке убывания количества наблюдений больные с предполагаемой ГИТ распределились следующим образом: кардиохирургия (75 больных суммарно в 2013, 2014 и 2015 гг.) > кардиологическое (69) > онкологическое (60) > неврологическое (53) > травматология и ортопедия (37) > сосудистое отделение (32) > общехирургическое (28) > урологическое (16) > терапия (11).

Как видно из табл. 6, значительная часть больных с выраженной тромбоцитопенией концентрировалась в реанимационных отделениях: послеоперационном (104), кардиохирургическом (40) и кардиореанимационном (58), что суммарно составило 52,9% всех пациентов с предполагаемой ГИТ (202) и в целом соответствует литературным данным [33, 34].

Таблица 6. Распределение больных с выраженной тромбоцитопенией (<100×109/л) по реанимационным отделениям стационара в 2013-2015 гг.

Примечание. НФГ - ​нефракционированный гепарин; НМГ - ​низкомолекулярный гепарин.

По данным, приведенным в табл. 7, можно проследить динамику изменения количества больных в реанимационных отделениях. С началом применения правила отмечено заметное снижение количества больных с предполагаемой ГИТ во всех отделениях реанимации. Так, в реанимационном отделении кардиологического профиля в 2014 г. таких больных было 12 против 32 в 2013 г. А в 2015 г. их количество составило 14 человек. В отделении общей реанимации в те же сроки наблюдалось соответственно 41, 37 и 26 больных с предположительной ГИТ, в кардиохирургическом реанимационном отделении - ​38 и 2, соответственно в 2013 и 2014 гг., а в 2015 г. таких больных не зарегистрировано.

Эту положительную динамику можно объяснить выросшей информированностью врачей в плане своевременной диагностики и профилактики ГИТ (применение на практике оригинального правила, частый контроль содержания тромбоцитов при гепаринотерапии, прекращение использования гепаринизированных катетеров и "гепариновых замков"). Сказались и внедренные принципы современного лечения ГИТ: отмена гепаринов с переходом на введение фондапаринукса при угрожающей тромбоцитопении, а далее прием пероральных антикоагулянтов при восстановлении уровня тромбоцитов.

Таблица 7. Распределение больных и умерших, получавших нефракционированный или низкомолекулярные гепарины, с выраженной тромбоцитопенией (<100×109/л) по реанимационным отделениям стационара в 2013-2015 гг.

Примечание. Достоверная разница по сравнению с 2013 г.: * - ​по критерию χ2=5,07 (р<0,05); ** - ​χ2=4,3 (р<0,05).

В табл. 8 представлена динамика летальности больных с предполагаемой ГИТ в анализируемый период. Как видно, в 2013 г. наибольшая летальность таких больных отмечена в отделении общей (послеоперационной) реанимации (53,7%), наименьшей она оказалась в отделении кардиохирургической реанимации (2,6%), а в отделении кардиореанимации отмечался промежуточный результат (18,8%). По данным [35], летальность реанимационных больных с выраженной тромбоцитопенией составляет 31-46% при 16-20% у пациентов без тромбоцитопении.

С началом внедрения описанных правила и алгоритма диагностики и лечения ГИТ в 2014 г. отмечена положительная тенденция снижения уровня летальности больных с вероятной ГИТ, которая составила 10,8; 8,3 и 0% соответственно в отделениях общей реанимации, кардиореанимации и в кардиохирургической реанимации. В 2015 г. эти показатели составили 7,7; 7,1 и 0% соответственно. Снижение летальности оказалось статистически достоверным, поскольку достоверность разницы в летальности в 2014 г. по сравнению с 2013 г. по критерию χ2 составила 5,07 (р<0,05), в 2015 г. по сравнению с 2013 г. - 4,3 (р<0,05).

Следует отметить, что реанимационные отделения очень нуждаются в доступности соответствующих иммунологических тестов для верификации диагноза ГИТ и проведения неотложной специфической терапии, способной предотвратить фатальные осложнения.

Выраженная тромбоцитопения (<100×109/л) при COVID‑19 обнаружена у 168 пациентов отделений реанимации из 1878 пролеченных в стационаре больных COVID‑19, что составило 8,9%. С учетом распространенности ГИТ среди больных COVID‑19 (по данным литературы и собственным наблюдениям) примененные в исследовании принципы диагностики и ведения таких пациентов могли бы положительно повлиять на исходы этого заболевания, однако данная гипотеза требует дальнейших исследований.

Выводы

Количество больных с предполагаемой ГИТ в много­профильном 540-коечном стационаре может достигать 100-150 в год, около половины из них составляют хирургические больные.

Реанимационные отделения стационаров очень нуждаются в доступности соответствующих иммунологических тестов для верификации диагноза ГИТ и проведения неотложной специфической терапии, способной предотвратить фатальные осложнения.

Практическое внедрение правила диагностики и алгоритма ведения больных ГИТ (включая переход с введения гепаринов на применение фондапаринукса) сопровождается снижением частоты ГИТ и ее реанимационных осложнений, а также достоверным уменьшением летальности.

С учетом распространенности ГИТ среди больных COVID‑19 (по данным литературы и собственным наблюдениям) примененные в исследовании принципы диагностики и ведения таких пациентов могли бы положительно повлиять на исходы этого заболевания, однако данная гипотеза требует дальнейших исследований.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.

Литература

1. Glance L.G., Blumberg N., Eaton M.P. et al. Preoperative thrombocytopenia and postoperative outcomes after noncardiac surgery // Anesthesiology. 2014. Vol. 120, N 1. P. 62-75.

2. Battistelli S., Genovese A., Gori T. Heparin-induced thrombocytopenia in surgical patients // Am.J. Surg. 2010. Vol. 199, N 1. P. 43-51.

3. Matthai W.H. Thrombocytopenia in cardiovascular patients. Diagnosis and management // Chest. 2005. Vol. 127. P. 46S-52S 19.

4. Favaloro E.J., Henry B.M., Lippi G.The complicated relationships of heparin-induced thrombocytopenia and platelet factor 4 antibodies with COVID-19 // Int. J. Lab. Hematol. 2021. Vol. 43, N 4. P. 547-558. Epub 2021 March 11 2021. DOI: https://www.doi.org/10.1111/ijlh.13582

5. Warketin T.E., Greinaher A. Spontaneous HIT syndrome: knee replacement, infection, and parallels with vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia // Thromb Res. 2021. Vol. 204. P. 40-51. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.thromres.2021.05.018. Epub 2021 Jun 9.

6. Greinacher А., Thiele Т., Warkentin Т.Е. еt аl. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 384, N 22. P. 2092-2101. DOI: https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa2104840. Epub 2021 Apr. 9.

7. Lingamaneni P., Gonakoti S., Moturi K., Vohra I., Zia M. Heparin-Induced Thrombocytopenia in COVID-19 // J. Investig. Med. Jan-Dec. 2020. Vol. 8. 2324709620944091. DOI: https://www.doi.org/10.1177/2324709620944091

8. Cattaneo M. Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome associated with viral vector COVID-19 vaccines // CLINICAL INSIGHTS. 2021. Vol. 89. P. 22-24. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.05.031.

9. Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Гепарининдуцированная тромбоцитопения (современное состояние проблемы). Москва : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 96 с.

10. Warkentin T.E. New approaches to the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia // Chest. 2005. Vol. 127. P. 35-45.

11. Warkentin T.E., Kelton J.G. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1286-1292.

12. Енисеева Е.С., Власюк Т.П. Острый стент-тромбоз у больного с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией // Сибирский мед. журнал. 2013. № 5. С. 130-131.

13. La Muraglia G.M., Houbballah R., Laposata M. The identification and management of heparin-induced thrombocytopenia in the vascular patient // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55, N 2. P. 562-570.

14. Полетаева Г.С., Рогальская Е.А., Климович Л.Г. Оценка частоты встречаемости ГИТ у пациентов с тромбоцитопенией // Материалы XXI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, "НЦССХ им. А.Н. Бакулева" МЗ РФ, 22-25 ноября 2015 г. URL: http://racvs.ru/events/archive/xxi

15. Battistelli S., Genovese A., Gori T. Heparin-induced thrombocytopenia in surgical patients // Am.J. Surg. 2010. Vol. 199, N 1. P. 43-51.

16. Warkentin T.E., Kelton J.G. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1286-1292.

17. Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 2121-2131.

18. Arepally G.M., Ortel T.L. Heparin-induced thrombocytopenia // Annu. Rev. Med. 2010. Vol. 61. P. 77-90.

19. Bito S., Miyata S., Migita K., Nakamura M. et al. Mechanical prophylaxis is a heparin-independent risk for anti-platelet factor 4/heparin antibody formation after orthopedic surgery // Blood. 2015. Vol. 9. PII: blood-2015-06-651620.

20. Salter B.S., Weiner M.W., Trinh M.A., Heller J., Evans A.S., Adams D.H., Fischer G.W. Heparin-induced thrombocytopenia: a comprehensive clinical review // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67. P. 2519-2532.

21. Greinacher A. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia // N. Engl. J. 2015. Vol. 373. P. 252-261.

22. Lillo-Le Louët A., Boutouyrie P., Alhenc-Gelas M. et al. Diagnostic score for heparin-induced thrombocytopenia after cardiopulmonary bypass // J. Thromb. Haemost. 2004. Vol. 2. P. 1882-1888.

23. Cuker A., Arepally G., Crowther M.A. et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion // J. Thromb. Haemost. 2010. Vol. 8. P. 2642-2650.

24. Lo G.K., Juhl D., Warkentin T.E., Sigouin C.S., Eichler P., Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings // J. Thromb. Haemost. 2006. Vol. 4, N 4. P. 759-765.

25. Crowther M.A., Cook D.J., Albert M., Williamson D., Meade M., Granton J., Skrobik Y., Langevin S., Mehta S., Hebert P., Guyatt G.H., Geerts W., Rabbat C., Douketis J., Zytaruk N., Sheppard J., Greinacher A., Warkentin T.E. The 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care unit patients // J. Crit. Care. 2010. Vol. 25, N 2. P. 287-293.

26. Din F., Kovacs M.J., Butler R., Lazo-Langner A. Inter-observer variability in the assessment of the 4Ts score for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in patients undergoing cardiac surgery // Blood. 2009. Vol. 114. Abstract: 4467.

27. Joseph L., Gomes M.P., Al Solaiman F., John J.S., Ozaki A., Dhariwal M., Kim E.S.H. External validation of the HIT Expert Probability (HEP) score // Thromb. Haemost. 2015. Vol. 113, N 3. P. 633-640.

28. Harada M.Y., Hoang D.M., Zaw A.A., Murry J.S., Volod O., Sun B.J., Nuño M., Mason R., Margulies D.R., Ley E.J. Overtreatment of Heparin-Induced Thrombocytopenia in the Surgical ICU // 2017. Vol. 45, N 1. P. 28-34. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002002

29. Berry C., Tcherniantchouk O., Ley E.J., Salim A., Mirocha J., Martin-Stone S., Stolpner D., Margulies D.R. et al. Overdiagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in surgical ICU patients // J. Am. Coll. Surg. 2011. Vol. 213, N 1. P. 10-17; discussion 17-18.

30. Семиголовский Н.Ю., Семиголовский С.Н. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в многопрофильном стационаре: оригинальные "правило" диагностики и новый алгоритм лечения способны снизить летальность (материалы 3-х летнего анализа). Материалы Объединенного международного конгресса совместно с 9-ой Всероссийской конференцией по клинической гемостазиологии и гемореологии, Санкт-Петербург, 2018. С. 239-240. URL: https://www.isth.org/m/eventdetails.asp?id=1026831

31. Gettings M.E., Brush K.A., Van Cott E.M., Hurford W.E. Outcome of postoperative critically ill patients with heparin-induced thrombocytopenia: an observational retrospective case-control study // Critical Care. 2006. Vol. 10. P. R 161 URL: https://doi.org/10.1186/cc5100

32. Pearson M., Nadeau Ch., Blais N. Correlation of ELISA optical density with clinical diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. A retrospective study of 104 patients with positive Anti-PF4/Heparin ELISA // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2014. Vol. 20, N 4. P. 349-354.

33. Jang I.K., Hursting M.J. When heparins promote thrombosis: review of heparin-induced thrombocytopenia // Circulation. 2005. Vol. 111, N 20. P. 2671-2683.

34. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A: Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients // Crit Care Med. 2007. Vol. 35. P. 1165-1176.

35. Greinacher A., Selleng K. Thrombocytopenia in the Intensive Care Unit Patient // ASH Education Book. 2010. Vol. 2010, N 1. P. 135-143.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»