Рекомендации Европейского кардиологического сообщества по диагностике, лечению и профилактике сердечной недостаточности 2021 г.

МакДонах Т.А., Метра М., Адамо М., Гарднер Р.С., Баумбах А., Бём М., Барри Х., Батлер Дж., Челуткене Дж., Овидиу С., Клеланд Дж.Г.Ф., Коатс А.Дж.С., Креспо-Лейро М.Г., Фармакис Д., Гилард М., Хейманс С.

Перевод под редакцией профессора А.Г. Обрезана и Е.К. Сережиной

* Впервые опубликовано в журнале "European Heart Journal": McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., Gardner R.S., Baumbach A., Böhm M., Burri H., Butler J., Čelutkienė J., Ovidiu C., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Crespo-Leiro M.G., Farmakis D., Gilard M., Heymans S. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021; 42: 3599-726. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.

Сердечная недостаточность (СН) - ​одна из наиболее распространенных кардиоваскулярных патологий в мире, поразившая на данный момент >64,3 млн человек. Следует отметить неуклонный рост заболеваемости СН, связанный с множеством факторов: старение населения, приверженность к западному образу жизни, токсические поражения миокарда, последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID‑19).

Мы хотели бы осветить актуальные рекомендации Европейского и Американского кардиологических сообществ по диагностике, лечению и профилактике данной патологии. Интересным представляется различие взглядов на критерии и формы самой СН и в терапевтических подходах. Для достижения консенсуса в данных вопросах необходимы проведение большего числа многоцентровых международных клинических исследований, а также тесная коммуникация и обмен клиническим опытом между врачами для обеспечения комплексного мультидисциплинарного подхода к каждому больному.

Следует заметить, что по сравнению с 2016 г. Европейское кардиологическое сообщество (ESC) уделяет больше внимания своевременной диагностике и эффективной терапии, нежели профилактике. Так, благодаря многочисленным проведенным исследованиям в терапии пациентов с СН появилась новая группа препаратов - ​ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT‑2), которые показали свою эффективность не только как гипогликемические, но и как обладающие кардио­протективным эффектом средства. Кроме того, много внимания уделяется курации СН при наличии таких тяжелых сопутствующих патологий, как онкологические заболевания, амилоидоз, сахарный диабет и железодефицитная анемия.

Ключевые идеи новых рекомендаций ESC

Необходимо обратить особое внимание на основные положения нового руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН.

Классификация пациентов с СН проводится на основании фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), причем те, у кого этот показатель находится в пределах от 41 до 49%, определяются как СН с умеренно сниженной фракцией выброса (HFmrEF).

Наиболее значимыми в диагностике СН являются данные, полученные при эхокардиографии (ЭхоКГ), уровень натрийуретического пептида (NT-proBNP).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, β-блокаторы, антагонисты минералокортикоидов рецепторов (АМР), SGLT‑2 представляются краеугольными камнями в курации пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) рекомендован пациентам с HFrEF ишемической этиологии, при этом он может быть рассмотрен и в случае неишемической этиологии СН.

Ресинхронизирующая терапия рекомендована пациентам с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой левой ножки пучка Гиса с комплексом QRS >150 мс и может быть рассмотрена у больных:

- с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой левой ножки пучка Гиса с комплексом QRS от 130 до 150 мс;

- с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой внутрижелудочкового проведения импульса с комплексом QRS >150 мс.

Прогрессивные стратегии (трансплантация сердца, механическая поддержка кровообращения) могут применяться у определенных групп пациентов.

иАПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, β-блокаторы, АМР могут быть рассмотрены у пациентов с HFmrEF.

Диагноз HFpEF требует объективных доказательств структурных или функциональных нарушений сердца, а также повышенного уровня концентрации натрий­уретического гормона в плазме крови с соответствующей диастолической дисфункцией ЛЖ и повышенным давлением наполнения ЛЖ. В случае неоднозначности результатов исследований рекомендовано проведение диастолического стресс-теста.

В настоящее время нет данных о влиянии курации пациентов с HFpEF на заболеваемость и смертность у них.

К каждому пациенту с СН настоятельно рекомендован комплексный мультидисциплинарный подход.

Физические упражнения рекомендуются всем пациентам, которые в состоянии улучшить свою физическую работоспособность и качество жизни, а также сократить госпитализацию с СН.

Пациенты с прогрессирующей СН, рефрактерной к медикаментозной/аппаратной терапии, у которых нет абсолютных противопоказаний, должны быть направлены на рассмотрение вопроса о трансплантации сердца. Механическую циркуляторную поддержку также следует рассматривать как промежуточную или конечную терапию у отдельных пациен­тов

4 основных клинических проявления, которые могут возникнуть при острой СН: острая декомпенсация СН, острый отек легких, правожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.

Лечение острой СН основано на применении диуретиков при застойных явлениях, инотропов и кратко­временной механической циркуляторной поддержки для периферической гипоперфузии.

Необходимо исключать стойкие признаки застоя жидкости у пациентов, госпитализированных по поводу СН.

Перед выпиской следует оптимизировать лечение полости рта.

Следует рассмотреть стратегию контроля ритма, включая катетерную абляцию, в качестве дополнения к пероральной антикоагулянтной терапии у больных, симптомы и/или сердечная дисфункция которых связаны с фибрилляцией предсердий (ФП).

По решению кардиологической команды замена аортального клапана или транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам с симптомным тяжелым стенозом аортального клапана.

Больным с изолированными значимыми критериями тяжелой митральной регургитации и оцененными по шкале сердечно-сосудистых исходов чрескожной терапии Митраклипом у пациентов с СН с функциональной митральной регургитацией (СОАРТ-шкала) следует рассмотреть возможность чрескожного восстановления методом "край в край", в то время как у пациентов с тяжелой митральной регургитацией и ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающимся в реваскуляризации, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Всем пациентам с сахарным диабетом (СД) 2-го типа рекомендованы SGLT‑2.

Пациентам рекомендуется периодически проводить скрининг на анемию и дефицит железа, следует рассмотреть возможность введения добавок железа с карбоксимальтозой железа симптомным пациентам с ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа, а также пациентам, недавно госпитализированным по поводу СН с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа.

Для анализа представленного руководства необходимо знать несколько аспектов.

Трактовка представленных классов рекомендации

I класс: доказательства и/или общее согласие с тем, что данное лечение либо процедура являются полезными и эффективными.

II класс: противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях о полезности/эффективности данного лечения или процедуры.

IIa класс: весомость доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.

IIb класс: полезность/эффективность менее обоснована доказательствами/мнениями.

III класс: доказательства или общее согласие с тем, что данное лечение либо процедура не являются полезными/эффективными, а в некоторых случаях могут даже быть вредными.

Трактовка уровней доказательности рекомендаций

А - ​данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

В - ​данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.

С - ​консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестров.

Кроме того, следует напомнить классификацию СН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов по функциональным классам (NYHA).

I функциональный класс. Нет ограничений в физической активности, привычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

II функциональный класс. Умеренное ограничение физической активности, патологические симптомы в покое отсутствуют, привычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, сердцебиение, утомляемость.

III функциональный класс. Наблюдается выраженное ограничение физической активности, больной ощущает комфорт только в состоянии покоя, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается слабостью, сердцебиением, одышкой.

IV функциональный класс. Невозможно выполнять какие-либо физические нагрузки без проявлений дискомфорта. Симптомы СН проявляются в состоянии покоя и усиливаются при любой физической нагрузке.

К наиболее важным разделам клинического руководства относится краткий перечень рекомендаций практикующему врачу, приведенный ниже.

Что делать и чего не делать у пациента с сердечной недостаточностью (СН)

Здесь и далее: расшифровку аббревиатур см. в тексте статьи.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»