Результаты транскатетерного или хирургического протезирования аортального клапана через 8 лет после вмешательства у рандомизированных в группы пациентов со стенозом аортального клапана с низким хирургическим риском

Резюме

Цели данного исследования - сравнить клинические исходы и износостойкость клапанов после 8 лет наблюдения у пациентов с клинически проявляющимся тяжелым стенозом аортального клапана (АК) с низким хирургическим риском, которым проводили либо транскатетерную имплантацию АК (transcatheter aortic valve implantation, TAVI), либо хирургическое протезирование АК (surgical aortic valve replacement, SAVR).

Методы и результаты. В исследовании NOTION пациентов с клинически проявляющимся тяжелым стенозом АК рандомизировали в группы TAVI или SAVR. Используя стандартизированные показатели, оценивали клинический статус, данные эхокардиографии, структурную деградацию и отказ АК.

В общей сложности 280 пациентов были рандомизированы по группам TAVI (n=145) или SAVR (n=135). Исходные характеристики пациентов были сходными, включая средний возраст 79,1±4,8 года и средний балл по шкале STS 3,0±1,7%.

После 8 лет наблюдения расчетный риск событий составной конечной точки (смерть по любой причине, инсульт или инфаркт миокарда) составлял 54,5% после TAVI и 54,8% после SAVR (p=0,94). Расчетные риски смерти по любой причине (51,8 и 52,6% соответственно; p=0,90), инсульта (8,3 и 9,1%; p=0,90) или инфаркта миокарда (6,2 и 3,8%; p=0,33) были сходны после TAVI и SAVR. Риск структурной деградации клапана после TAVI был ниже, чем после SAVR (13,9 по сравнению с 28,3%; p=0,0017), в то время как риск отказа биопротеза клапана был сходным (8,7 по сравнению с 10,5%; р=0,61).

Заключение. После 8 лет наблюдения у пациентов с тяжелым стенозом АК с низким хирургическим риском, рандомизированных в группы TAVI или SAVR, не выявлено статистически значимых различий риска смерти по любой причине, инсульта, инфаркта миокарда, а также риска отказа биопротеза клапана.

* Статья опубликована онлайн до появления в печати 28 июня 2021 г. Jørgensen T.H., Thyregod H.G.H., Ihlemann N., Nissen H., Petursson P., Kjeldsen B.J., Steinbrüchel D.A., Olsen P.S., Søndergaard L. Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. European Heart Journal. 2021; 42: 2912-19. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab375

** ® Автор(-ы) 2021. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества кардиологов. Данная статья находится в открытом доступе и публикуется в рамках лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает ее некоммерческое использование, распространение и воспроизведение материалов на любом носителе при условии указания ссылок на оригинальную работу надлежащим образом. Для републикации в коммерческих целях, пожалуйста, свяжитесь с journals.permissions@oup.com.

# Эти авторы разделили между собой первое место в списке авторов.

Jorgensen T.H., Thyregod H.G.H., Ihlemann N., Nissen H., Petursson P., Kjeldsen B.J., Steinbruchel D.A., Olsen P.S., Sondergaard L. Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. European Heart Journal. 2021; 42: 2912-19. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab375

Введение

После того как в многочисленных клинических исследованиях было установлено, что транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) либо не уступает хирургическому протезированию аортального клапана (SAVR), либо превосходит его по кратко- и среднесрочным результатам лечения, начался быстрый рост ее популярности как метода лечения клинически проявляющегося тяжелого стеноза аортального клапана (САО) [1-8]. Недавно в 2 крупных рандомизированных клинических исследованиях было показано, что TAVI не уступает SAVR с точки зрения риска смерти по любой причине или инвалидизирующего инсульта у пациентов с низким хирургическим риском и даже превосходит ее, если учитывать связанные с клапаном повторные госпитализации [4, 5]. Поэтому TAVI в 2019 г. была одобрена Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) у пациентов с клинически проявляющимся тяжелым САО и низким хирургическим риском и недавно включена в рекомендации Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA) по ведению пациентов с пороками клапанов сердца [9]. Таким образом, в настоящее время в США TAVI рассматривается как целесообразный вариант лечения пациентов с клинически проявляющимся тяжелым САО во всем диапазоне групп риска хирургической смертности [1, 9, 10].

Ограниченные данные по отдаленным клиническим исходам после TAVI по сравнению с SAVR, а также об износостойкости клапанов сердца, предназначенных для транскатетерной имплантации (transcatheter heart valves, THV), упоминались как возможное препятствие для расширения показания TAVI на пациентов с более длительной ожидаемой продолжительностью жизни [11, 12]. Несмотря на это, применение TAVI у более молодых пациентов с низким хирургическим риском вряд ли будет отложено, поэтому долгосрочные данные приобретают все большую значимость.

В исследование NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention, Скандинавское исследование по протезированию аортального клапана) с 2010 по 2013 г. пациентов с низким хирургическим риском рандомизировали в группы TAVI и SAVR.

Цель представленного в этой статье исследования - привести данные по клиническим исходам и износостойкости биопротезов АК через 8 лет после TAVI и SAVR и тем самым дополнить ранее полученные данные по среднесрочному наблюдению из исследования NOTION [2, 13].

Методы

NOTION представляет собой инициированное исследователями открытое рандомизированное клиническое исследование, проводившееся в больницах Дании и Швеции [14]. Все участники предоставили информированное согласие. Исследование было одобрено местными этическими комитетами. Проводился мониторинг всех данных, независимый комитет выполнял экспертную оценку клинических событий. Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov, NCT01057173.

Пациенты

В исследование включали пациентов ≥70 лет с тяжелым САО по оценке местной бригады кардиологов. Подробный перечень критериев включения и исключения был опубликован ранее [15]. Включенных пациентов рандомизировали в группы SAVR с использованием биопротезов клапанов (St Jude Medical EpicVR, 29%; Medtronic MosaicVR, 27%; St Jude Medical TrifectaVR, 24%; Carpentier-Edwards PerimountVR, 10%; и Sorin MitroflowVR, 10%) или TAVI с использованием самораскрывающихся клапанов I поколения Medtronic CoreValveVR у всех пациентов. За пациентами вели наблюдение с визитами для клинической оценки и эхокардиографии через 3 и 12 мес, а затем ежегодно после индексной процедуры.

Определение исходов

Данные по износостойкости клапанов делили на случаи дисфункции биопротеза клапана (bioprosthetic valve dysfunction, BVD) и отказа биопротеза клапана (bioprosthetic valve failure, BVF) на основании согласительного заявления Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI), Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS) [16].

Случаи дисфункции биопротеза клапана делили на 4 группы: (i) структурная деградация клапана (structural valve deterioration, SVD), возникающая начиная с 3-го месяца после процедуры, которая классифицировалась как умеренная SVD (средний трансклапанный градиент ≥20 мм рт.ст., возрастание среднего градиента ≥10 мм рт.ст.), либо появление или ухудшение умеренной внутрипротезной аортальной регургитации, либо тяжелая SVD (градиент ≥40 мм рт.ст., возрастание среднего градиента ≥20 мм рт.ст.), либо появление или ухудшение умеренной внутрипротезной аортальной регургитации; (ii) неструктурная дисфункция клапана (non-structural valve deterioration, NSVD), которая классифицировалась как умеренное или тяжелое несоответствие размеров протеза и клапанного кольца (patient-prosthesis mismatch, PPM) (индексированная эффективная площадь устья клапана ≤0,85 см22 для умеренного несоответствия размеров протеза и клапанного кольца и ≤0,65 см22 для тяжелого PPM) через 3 мес либо околоклапанная утечка (paravalvular leakage, PVL) по крайней мере легкой степени; (iii) тромбоз биопротеза клапана, что определялось как образование тромба на любой части протезированного клапана, ведущее к его дисфункции; (iv) инфекционный эндокардит, согласно модифицированным критериям Дьюка [17].

Отказ биопротеза клапана определялся как соответствие одному из следующих трех критериев: (i) связанная с клапаном смерть (смерть, вызванная BVD или внезапная необъяснимая смерть после диагностированной BVD); (ii) тяжелая гемодинамическая SVD; (iii) повторное вмешательство на аортальном клапане после диагностированной BVD.

Чтобы избежать влияния PPM на классификацию SVD, применялось модифицированное определение SVD (средний градиент ≥20 мм рт.ст. и возрастание среднего градиента ≥10 мм рт.ст. через 3 мес после процедуры).

Статистика

Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, их сравнивали, используя t-критерий Стьюдента, медиану с межквартильным диапазоном или знаковый ранговый критерий Вилкоксона. Дискретные переменные представляли как количество и процент, сравнивали посредством критерия χ2 или точного критерия Фишера. Анализы выживаемости проводили по методу Каплана-Майера и сравнивали посредством логрангового критерия. Для анализов со смертью в качестве конкурирующего риска абсолютный риск анализировали по методу Аалена-Йохансена, а группы сравнивали с использованием критерия Грея. Для анализа связи экспозиции клапана со смертностью использовали регрессию по Коксу и результаты приводили как отношение рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Данные по клиническому исходу "смерть по любой причине, инсульт или инфаркт миокарда" приводили на основании популяции всех включенных в исследование пациентов с назначенным лечением. Все имеющиеся данные по износостойкости клапанов приводились на основании популяции пациентов "в соответствии с проведенной имплантацией" (дополнительные материалы онлайн, рис. S1 - см. дополнительные материалы на стр. 78). Данные цензурировали после 8 лет наблюдения.

Рис. 1. Расчетный риск смерти по любой причине

Здесь и на рис. 4: ДИ - доверительный интервал; ОР - отношение рисков; SAVR - хирургическое протезирование аортального клапана; TAVI - транскатетерная имплантация аортального клапана.

Все статистические анализы проводили с использованием программного обеспечения SAS Enterprise Guide 7.15 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США), нулевую гипотезу отвергали при значениях p<0,05.

Результаты

В общей сложности 280 пациентов были рандомизированы в отношении 1:1 в группы TAVI (n=145) или SAVR (n=135) в популяции всех включенных в исследование пациентов с назначенным лечением (ITT). 4 пациента умерли до запланированного вмешательства (3 пациента из группы TAVI и 1 пациент из группы SAVR). 3 пациента, рандомизированных в группу TAVI, перед процедурой были переведены в группу SAVR из-за осложнений, а 2 пациентам в группе SAVR в конечном счете не имплантировали биопротез клапана, в результате популяция пациентов "в соответствии с имплантацией" составила 274 пациента (139 в группе TAVI и 135 в группе SAVR) (дополнительные материалы онлайн, рис. S1).

Исходные характеристики в популяции ITT были описаны ранее [15] (дополнительные материалы онлайн, табл. S1); исходные характеристики популяции пациентов в соответствии с проведенной имплантацией приведены в дополнительных материалах онлайн (табл. S2). Статистически значимых исходных различий между пациентами в группах TAVI и SAVR не было. Средний возраст составлял 79,1±4,8 года, а балл по шкале Прогнозируемого риска смерти Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality, STS-PROM) составлял 3,0±1,7%.

Таблица 1. Осложнения

Примечание. Оценки риска приведены в процентах и на 100 человеко-лет. Расшифровку остальных аббревиатур см. в тексте статьи.

График последующего наблюдения в популяции участников исследования в целом соблюдали 98,9%, поскольку 2 пациента в группе TAVI были потеряны для последующего наблюдения через 4,8 и 5,0 года, а 1 пациент в группе SAVR - через 5,4 года. Из 133 пациентов, которые все еще были живы через 8 лет, 12 пациентам еще не был проведен визит последующего наблюдения через 8 лет. Данные эхокардиографии за 8 лет имелись у 102 из 121 пациента (84,3%), завершивших 8 лет наблюдения, с недостающими данными по среднему градиенту у 8 пациентов (4 пациента в группе TAVI и 4 в группе SAVR), внутрипротезной аортальной регургитации у 1 пациента из группы TAVI и 3 пациентов из группы SAVR.

Клинические исходы

После 8 лет наблюдения группы TAVI и SAVR не отличались по расчетному риску смерти вследствие любой причины (51,8 и 52,6% соответственно, p=0,90; ОР 0,98, 95% ДИ 0,71-1,36) (рис. 1, табл. 1) или совокупной частоте сердечно-сосудистой смерти (40,6 и 43,6% соответственно, p=0,64; ОР 0,93, 95% ДИ 0,64-1,34). Совокупная частота инсульта (8,3 и 9,1% соответственно, p=0,90; ОР 0,93, 95% ДИ 0,42-2,08) и инфаркта миокарда (6,2 и 3,8% соответственно, p=0,33; ОР 1,70, 95% ДИ 0,57-5,07) после TAVI и SAVR также были схожи. Расчетный риск составной конечной точки, включавшей смерть по любой причине, инсульт или инфаркт миокарда, составлял 54,5% после TAVI и 54,8% после SAVR (p=0,94) (ОР 1,01, 95% ДИ 0,74-1,40) (рис. 2 и графическая аннотация). Частота осложнений после TAVI и SAVR приведена в табл. 1. Риск смерти по любой причине у пациентов с имплантацией постоянного кардиостимулятора в первые 30 дней и у пациентов без кардиостимулятора после TAVI составлял 54,4 и 45,5% соответственно (p=0,20; ОР 1,39, 95% ДИ 0,84-2,30). На основании выраженности PVL через 3 мес после TAVI риск смерти по любой причине через 8 лет был схож у пациентов с умеренной или тяжелой PVL (20 пациентов, 13,8%) и у пациентов без PVL/с незначительной/легкой PVL (111 пациентов, 76,5%) (смерть по любой причине: 55,0 и 48,3% соответственно, p=0,53), а также у пациентов с легкой PVL (77 пациентов, 53,1%) по сравнению с пациентами без PVL/с незначительной PVL (34 пациента, 23,5%) (смерть по любой причине: 48,6 и 48,0% соответственно, p=0,67). Между группами TAVI и SAVR отсутствовали статистически значимые различия функционального класса (дополнительные материалы онлайн, рис. S2).

Рис. 2. Расчетный риск смерти по любой причине, от инсульта или инфаркта миокарда

Эхокардиографические показатели и износостойкость клапанов

В популяции пациентов "в соответствии с имплантацией" у пациентов с установленным THV была больше эффективная площадь устья клапана и ниже средний градиент при каждом ежегодном обследовании, вплоть до 8 лет после процедуры по сравнению с пациентами, которым проводили SAVR (рис. 3). После 8 лет наблюдения средняя фракция выброса ЛЖ составляла 52±8,0% в группе TAVI и 54±8,2% в группе SAVR (p=0,14).

Рис. 3. Средний градиент и эффективная площадь устья (ЭПУ) клапана в ходе последующего наблюдения *p<0,05.

Совокупная частота SVD была равна 13,9% после TAVI и 28,3% после SAVR (p=0,0017) (ОР 0,42; 95% ДИ 0,24-0,72) (рис. 4). Компоненты SVD показаны в табл. 2. При использовании модифицированного определения SVD совокупная частота SVD составляла 8,8% после TAVI и 15,7% после SAVR (p=0,068) (ОР 0,51; 95% ДИ 0,25-1,04).

Рис. 4. Структурная деградация клапана

Таблица 2. Структурная деградация клапана

Примечание. Оценки риска приведены в процентах; АР - аортальная регургитация.

BVD развилась у 62,0% пациентов после TAVI по сравнению с 70,5% у пациентов, которым биопротез устанавливали хирургически (p=0,064) (табл. 3). NSVD была основным компонентом BVD, она была обусловлена умеренным или тяжелым PPM (умеренное или тяжелое PPM: 43,9 и 60,7%, p=0,0049; умеренное PPM: 30,9 и 32,6% соответственно, p=0,72; тяжелое PPM: 13,0 и 28,2% соответственно, p=0,0021) и более легкой PVL (умеренная или тяжелая PVL: 21,6 и 1,5% соответственно, p<0,0001; умеренная PVL: 21,6 и 1,5%, p<0,0001; тяжелая PVL: 0,7 и 0,0%, p=0,32) у пациентов после TAVI и SAVR соответственно.

Таблица 3. Дисфункция биопротеза клапана

Примечание. Оценки риска приведены в процентах.

Ни у одного пациента не развилось клинически значимого тромбоза клапана, а совокупная частота эндокардита составляла 7,2 и 7,4% (p=0,95) у пациентов после TAVI и SAVR соответственно.

Совокупная частота BVF была равна 8,7% у пациентов с имплантированным THV и 10,5% у пациентов с хирургической установкой биопротеза (p=0,61) (ОР 0,82; 95% ДИ 0,38-1,77) (рис. 5 и графическая аннотация). Компоненты BVF на протяжении 8 лет наблюдения приведены в табл. 4.

Рис. 5. Отказ биопротеза клапана

Таблица 4. Отказ биопротеза клапана

Примечание. Оценки риска приведены в процентах.

Обсуждение

Имеющиеся сегодня долгосрочные данные других рандомизированных клинических исследований по сравнению TAVI и SAVR ограничены 5 годами наблюдения, со смертностью по любой причине 46,0-67,8% после TAVI и 42,1-62,4% после SAVR [6-8]. В исследование NOTION рандомизировали пациентов с тяжелым аортальным стенозом без заранее выбранного профиля хирургического риска, в результате чего >80% пациентов с показателем по шкале STS-PROM <4% рассматривались как имеющие низкий хирургический риск. Смертность по любой причине после 5 лет наблюдения составляла 27,6% после TAVI и 28,9% после SAVR, что позволяло увеличить время последующего наблюдения и сравнения групп.

Долгосрочные клинические исходы в исследовании NOTION указывают на отсутствие статистически значимых различий риска смерти по любой причине, от инсульта и инфаркта миокарда между пациентами с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом и более низким хирургическим риском после TAVI и SAVR при наблюдении в течение 8 лет. Результаты оценки износостойкости биопротеза свидетельствуют о том, что риск SVD после TAVI был ниже, чем после SAVR, в то время как риск BVF между двумя группами статистически значимо не отличался. Эти результаты представляют самое длительное опубликованное наблюдение за популяцией пациентов, рандомизированных в группы TAVI и SAVR.

Клинические исходы

TAVI - хорошо изученный метод; он не уступает SAVR и даже превосходит его для всех групп хирургического риска при сравнении кратко- и среднесрочного риска смерти по любой причине или инвалидизирующего инсульта [2-8]. На основании результатов 2 рандомизированных клинических исследований, выполненных производителями, в которые включали пожилых пациентов только с баллом по шкале STS-PROM <4%, FDA одобрило TAVI у пациентов с низким хирургическим риском в 2019 г. Недавние данные из регистра STS-ACC показали, что ежегодный объем проводимых процедур TAVI у пациентов с низким хирургическим риском начал быстро расти, т.е. отмечены те же тенденции, что и для числа вмешательств у пациентов с промежуточным хирургическим риском после одобрения FDA этой процедуры в данной популяции в 2017 г. [18].

Долгосрочные исходы после TAVI по сравнению с SAVR пока еще практически не изучены вследствие высокого бремени сопутствующих заболеваний, пожилого возраста и, как следствие, относительно короткой ожидаемой продолжительности жизни пациентов, которых включали в первые рандомизированные клинические исследования. Несмотря на благоприятные кратко- и среднесрочные исходы после TAVI по сравнению с SAVR, высказывались опасения по ряду связанных с TAVI вопросов, которые потенциально могут оказывать негативное влияние на отдаленные исходы. Риск нарушений проведения, включая блокаду левой ножки пучка Гиса или необходимость имплантации постоянного кардиостимулятора, после TAVI выше, чем после SAVR [4, 5, 18]. Нарушения проведения, как было показано, повышают риск смерти по любой причине и риск повторных госпитализаций из-за сердечной недостаточности по сравнению с пациентами после TAVI без нарушений проведения [19, 20]. В настоящем исследовании фракция выброса левого желудочка у пациентов из групп TAVI и SAVR через 8 лет наблюдения была сходной, а риск смерти по любой причине хотя и был численно выше у пациентов без кардиостимулятора, которым устанавливали постоянный кардиостимулятор в первые 30 дней после TAVI, по сравнению с пациентами, которым не требовался кардиостимулятор, это различие не было статистически значимым. Более низкий порог для профилактической установки кардиостимулятора в раннем периоде после TAVI мог быть вызван низким процентом стимуляции, потенциально ослабляющим влияние имплантации стимулятора. Однако проценты стимуляции в данном исследовании не оценивались, так что подтвердить это предположение нельзя. Частота, по крайней мере легкой, PVL после TAVI была выше в исследовании NOTION, чем в современной практике, это отчасти может объясняться тем, что размер кольца аортального клапана оценивался посредством эхокардиографии, а не компьютерной томографии, и использовались в основном THV I поколения, без внешнего уплотняющего фланца и возможности репозиционирования. Наличие PVL не было связано с повышенным риском смерти после 8 лет наблюдения. Тем не менее риск смерти по любой причине у пациентов после TAVI был выше при легкой PVL по сравнению с незначительной PVL или ее отсутствием, о чем свидетельствуют данные за 5 лет из исследования PARTNER 1 (73,0 и 68,3% соответственно; p=0,003) и исследования PARNTER 2 (48,7 и 41,1%; p=0,07) [6, 8]. Эта тенденция к возрастанию смертности у пациентов с PVL после TAVI может быть тревожной для более молодых пациентов с большей ожидаемой продолжительностью жизни.

Поскольку TAVI в настоящее время показана пациентам с большей ожидаемой продолжительностью жизни, у этих пациентов выше вероятность "пережить" установленный им биопротез клапана. Отдаленные клинические последствия повторного вмешательства пока неизвестны, нужны дальнейшие данные длительного наблюдения. Рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с клапанными пороками сердца недавно были обновлены, теперь в них указан более низкий предельный возраст для TAVI - 65 лет вследствие отсутствия долгосрочных данных по износостойкости THV [9]. Используя те же определения SVD и BVF, что и в нашем исследовании, в других регистрах риск тяжелого SVD после TAVI составлял 2,4-4,5%, а риск BVF - 0,6-4,5% за 8 лет наблюдения [21].

Считается, что срок службы хирургически установленных биопротезов аортального клапана составляет не менее 10 лет. BVF после хирургической установки биопротезов ранее определялся как повторное вмешательство с риском недооценки частоты SVD, поскольку некоторым пациентам из-за пожилого возраста, бремени сопутствующих заболеваний или старческой астении не предлагали повторную замену клапана [9, 22]. Поэтому крайне необходимы рандомизированные данные, использующие стандартизированное определение деградации биопротеза клапана, чтобы оценить срок его службы.

На сегодня данные по сроку службы THV в сравнении с хирургическим биопротезом из рандомизированных исследований ограничены сроком 5-6 лет [7, 13, 23]. В настоящем исследовании с 8 годами последующего наблюдения риск SVD был ниже после TAVI, чем после SAVR.

В исследовании CoreValve U.S. Pivotal High Risk (Опорное исследование высокого риска клапана CoreValve в США), в котором использовали то же определение SVD, были установлены сходная частота и статистически значимо более низкий риск SVD через 5 лет после TAVI по сравнению с SAVR [7]. Однако в обоих исследованиях риск BVF у пациентов после TAVI и SAVR остается сходным. Это могло быть связано с более высоким риском PPM после SAVR, увеличивающим средний градиент сразу после процедуры до значений выше порога умеренной SVD, без реальных структурных изменений. В недавнем исследовании сообщалось, что развертываемый при помощи баллона клапан II поколения SAPIEN XT THV характеризовался более высоким риском SVD, в то время как клапан III поколения SAPIEN 3 THV обладал сходной с хирургическими биопротезами частотой SVD. В исследовании использовалось недавно опубликованное стандартизированное определение SVD, разработанное Третьим Академическим исследовательским консорциумом по клапанам, в котором сделан упор на определение причины SVD [23, 24].

Согласно альтернативному определению SVD и BVF, должно иметься стойкое морфологическое изменение биопротеза (например, надрыв или разрыв створки клапана, "молотящая" створка клапана, фиброз либо кальцификация створки) в дополнение к возрастанию среднего градиента ≥10 мм рт.ст. в промежутке от 1 до 3 мес после процедуры, приводящему к среднему градиенту ≥20 мм рт.ст. с сопутствующим снижением площади аортального клапана ≥0,3 см2. Включение данных по эхокардиографии вскоре после процедуры может помочь отличить NSVD, например PPM, от ранней SVD. В данном исследовании при использовании модифицированного определения SVD, чтобы оценить количество пациентов с PPM, риск SVD все еще был клинически ниже, но статистически не отличался для TAVI по сравнению с SAVR.

После 8 лет наблюдения у пациентов с TAVI и SAVR риск эндокардита по-прежнему остается схожим и низким. В крупном Датском национальном регистре, включавшем 2632 пациента после TAVI и 3777 подобранных по характеристикам пациентов после SAVR, риск эндокардита составлял 5,8 и 5,1% после 5 лет наблюдения [25], что сравнимо с 5-летней частотой эндокардита, равной 5,8% у пациентов после TAVI и 5,9% у пациентов после SAVR, в исследовании NOTION [13].

Риск BVF, включая риск повторного вмешательства на аортальном клапане, а также риск развития тяжелой гемодинамической SVD по данным ежегодной эхокардиографической оценки через 8 лет наблюдения были низкими и сходными у пациентов, которым проводились TAVI и SAVR. Хотя нужны более долгосрочные данные, результаты данного исследования говорят о безопасности расширения показаний к применению TAVI на пациентов с более длительной ожидаемой продолжительностью жизни.

Ограничения исследования

Многие пациенты, которые проходили скрининг для исследования NOTION, были исключены, чаще всего вследствие значимой ишемической болезни сердца, высокого хирургического риска, исключающего вмешательство, или технической непригодности для вмешательства на момент процедур. Возможность для включения в исследование и определение размера THV основывались на данных трансторакальной эхокардиографии, а не на данных компьютерной томографии.

Эхокардиографические данные не проходили экспертную оценку в центральной лаборатории. Для TAVI использовался только самораскрывающийся протез I поколения CoreValve, что могло повлиять на исходы после TAVI по сравнению с THV следующих поколений, с улучшенным дизайном, включая уплотняющий фланец, более узкие катетеры для введения протеза и возможность репозиционирования THV [3-5]. Кроме того, для SAVR использовали различные биопротезы, выбираемые по усмотрению хирурга, включая протезы Mitroflow и Trifecta, о которых сообщалось о более высоком риске более ранней SVD [26, 27]. Это могло отрицательно повлиять на частоту SVD в случае SAVR и ограничивает экстраполяцию клинических и эхокардиографических исходов на другие биопротезы аортального клапана. Хирургические техники расширения кольца клапана в исследовании не применялись, что могло привести к высокой частоте PPM в группе SAVR. Исходное интервенционное исследование было спланировано с оценкой первичной конечной точки через 1 год, поэтому представленное в настоящей статье исследование представляет собой поисковый анализ на ограниченной популяции из 121 пациента, которые были живы через 8 лет.

Заключение

В исследование NOTION были включены пациенты с клинически проявляющимся тяжелым стенозом аорты с низким хирургическим риском. Через 8 лет наблюдения риск смерти по любой причине, от инсульта или инфаркта миокарда как составной конечной точки и ее отдельных компонентов после TAVI и SAVR статистически значимо не отличался. Риск SVD был статистически значимо ниже после TAVI, чем после SAVR, а частота BVF продолжала быть низкой и не различалась между группами.

Отдаленные результаты для TAVI являются обнадеживающими как в отношении клинических исходов, так и в отношении срока службы THV, поскольку TAVI показана теперь для пациентов с большей ожидаемой продолжительностью жизни. Тем не менее нужны дополнительные долгосрочные данные, в том числе по всем типам THV.

Дополнительные материалы. Дополнительная вспомогательная информация доступна на сайте https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2083.

Финансирование. Данная работа проводилась при поддержке Датского кардиологического фонда [номера грантов: 09-10-AR 76-A2733-25400, 12-04-R 90-A3879-22733 и 13-04-R 94-A4473-22762] и компании Medtronic.

Конфликт интересов. T.H.J. получил исследовательский грант от компании Edwards Lifesciences. L.S. сообщает о грантах и гонорарах от компании Medtronic, не относящихся к теме представленной работы. Все остальные авторы сообщили об отсутствии связей, значимых для содержания данной статьи.

Доступность данных. В силу природы данного исследования участники не давали согласие на открытую публикацию данных о них, поэтому вспомогательные данные недоступны.

АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Йоргенсен Троелс Х. (Jorgensen H. Troels) - отделение кардиологии, Кардиологический центр, Королевская больница, Объединение больниц Копенгагенского университета, Копенгаген, Дания

E-mail: Troels.hoejsgaard.joergensen@regionh.dk

Литература/References

1. Jorgensen T.H. Transcatheter aortic valve replacement in patients with lower surgical risk. JACC Cardiovasc Interv. 2020; 13: 332-4.

2. Thyregod H.G.H., Ihlemann N., Jorgensen T.H., Nissen H., Kjeldsen B.J., Petursson P., et al. Five-year clinical and echocardiographic outcomes from the NOTION randomized clinical trial in patients at lower surgical risk. Circulation. 2019; 139: 2714-23.

3. Reardon M.J., Van Mieghem N.M., Popma J.J., Kleiman N.S., Sondergaard L., Mumtaz M., et al.; SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2017; 376: 1321-31.

4. Popma J.J., Deeb G.M., Yakubov S.J., Mumtaz M., Gada H., O’Hair D., et al.; Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019; 380: 1706-15.

5. Mack M.J., Leon M.B., Thourani V.H., Makkar R., Kodali S.K., Russo M., et al.; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019; 380: 1695-705.

6. Mack M.J., Leon M.B., Smith C.R., Miller D.C., Moses J.W., Tuzcu E.M., et al.; PARTNER 1 Trial Investigators. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385: 2477-84.

7. Gleason T.G., Reardon M.J., Popma J.J., Deeb G.M., Yakubov S.J., Lee J.S., et al.; CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial Clinical Investigators. 5-Year outcomes of self-expanding transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2687-96.

8. Makkar R.R., Thourani V.H., Mack M.J., Kodali S.K., Kapadia S., Webb J.G., et al.; PARTNER 2 Investigators. Five-year outcomes of transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2020; 382: 799-809.

9. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P., Gentile F., et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021; 143: e35-71.

10. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., Hamm C., Holm P.J., et al.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38: 2739-91.

11. Otto C.M. Informed shared decisions for patients with aortic stenosis. N Engl J Med. 2019; 380: 1769-70.

12. Sondergaard L. Transcatheter aortic valve implantation in patients with longer life expectancy: what measures are needed? Eur Heart J. 2019; 40: 1331-3.

13. Sondergaard L., Ihlemann N., Capodanno D., Jorgensen T.H., Nissen H., Kjeldsen B.J., et al. Durability of transcatheter and surgical bioprosthetic aortic valves in patients at lower surgical risk. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 546-53.

14. Thyregod H.G., Sondergaard L., Ihlemann N., Franzen O., Andersen L.W., Hansen P.B., et al. The Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION) trial comparing transcatheter versus surgical valve implantation: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2013; 14: 11.

15. Thyregod H.G.H., Steinbruchel D.A., Ihlemann N., Nissen H., Kjeldsen B.J., Petursson P., et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 2184-94.

16. Capodanno D., Petronio A.S., Prendergast B., Eltchaninoff H., Vahanian A., Modine T., et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 38: 3382-90.

17. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994; 96: 200-9.

18. Carroll J.D., Mack M.J., Vemulapalli S., Herrmann H.C., Gleason T.G., Hanzel G., et al. STS-ACC TVT registry of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 2492-516.

19. Jorgensen T.H., De Backer O., Gerds T.A., Bieliauskas G., Svendsen J.H., Sondergaard L. Mortality and heart failure hospitalization in patients with conduction abnormalities after transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019; 12: 52-61.

20. Faroux L., Chen S., Muntane-Carol G., Regueiro A., Philippon F., Sondergaard L., et al. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2020; 41: 2771-81.

21. Sawaya F., Jorgensen T.H., Sondergaard L., De Backer O. Transcatheter bioprosthetic aortic valve dysfunction: what we know so far. Front Cardiovasc Med. 2019; 6: 145.

22. Rodriguez-Gabella T., Voisine P., Puri R., Pibarot P., Rodes-Cabau J. Aortic bioprosthetic valve durability. J Am Coll Cardiol. 2017; 70: 1013-28.

23. Pibarot P., Ternacle J., Jaber W.A., Salaun E., Dahou A., Asch F.M., et al.; PARTNER 2 Investigators. Structural deterioration of transcatheter versus surgical aortic valve bioprostheses in the PARTNER-2 trial. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 1830-43.

24. Genereux P., Piazza N., Alu M.C., Nazif T., Hahn R.T., Pibarot P., et al. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. Eur Heart J. 2021. 42 (19): 1825-57.

25. Butt J.H., Ihlemann N., Backer O.D., Sondergaard L., Havers-Borgersen E., Gislason G.H., et al. Long-term risk of infective endocarditis after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 1646-55.

26. Minami K., Zittermann A., Schulte-Eistrup S., Koertke H., Korfer R. Mitroflow synergy prostheses for aortic valve replacement: 19 years’ experience with 1,516 patients. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 1699-705.

27. Kaneyuki D., Nakajima H., Asakura T., Yoshitake A., Tokunaga C., Tochii M., et al. Early first-generation trifecta valve failure: a case series and a review of the literature. Ann Thorac Surg. 2020; 109: 86-92.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»