Сравнение сердечной функции при кардиостимуляции из области левой ножки пучка Гиса и из перегородки выходного тракта правого желудочка в краткосрочном периоде: зарегистрированное контролируемое клиническое исследование

Резюме

Общие сведения. Описан новый метод кардиостимуляции из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ), приводящий к меньшей длительности комплекса QRS и более низкому порогу стимуляции, по сравнению с кардиостимуляцией из перегородки выходного тракта правого желудочка (КС-ВТПЖ). Однако для утверждения о том, превосходит ли КС-ЛНПГ традиционную КС-ВТПЖ в отношении улучшения сердечной функции, данных по-прежнему недостаточно.

Цель - сравнить изменения сердечной функции [особенно по уровням мозгового натрийуретического пептида (BNP), функции левого предсердия и диастолической функции левого желудочка] в первые 7 дней после КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ.

Результаты и методы. Одноцентровое проспективное контролируемое регистрационное клиническое исследование проводилось у 84 пациентов с брадикардией. 42 пациентам была проведена КС-ВТПЖ, и такому же количеству больных - КС-ЛНПГ. Параметры стимулятора были подобраны таким образом, чтобы процент желудочковой стимуляции был >90%, а частота составляла 60-70/мин. Уровни BNP, данные эхокардиографии (ЭхоКГ) и ЭхоКГ со спекл-трекингом сравнивали между двумя группами перед имплантацией кардиостимулятора и в первые 7 дней после этого.

Не найдено статистически значимых различий уровня BNP между двумя группами перед имплантацией и через 1 день после нее, в то время как на 7-й день в группе КС-ЛНПГ уровни были статистически значимо ниже, чем в группе КС-ВТПЖ (65,15±56,96 и 129,82±101,92 пг/мл, p<0,001). Данные ЭхоКГ сердца: значение ранней диастолической скорости релаксации миокарда (e') в группе КС-ЛНПГ было выше, чем в группе КС-ВТПЖ через 7 дней после имплантации стимулятора (6,39±2,65 по сравнению с 5,45±1,35 см/с, p=0,049).

Отношение пиковой скорости E-волны к значению ранней диастолической скорости релаксации миокарда (E/e') и в группе КС-ЛНПГ через 7 дней статистически значимо снизились (16,57±6,55 по сравнению с 12,75±5,16, p=0,043; 88,6±24,37 по сравнению с 75,68±28,10 см/с, p=0,030); в отличие от этого, статистически значимых изменений в группе КС-ВТПЖ не было (14,13±3,85 по сравнению с 14,10±4,85, p=0,50; 77,33±21,14 по сравнению с 74,45±23,03 см/с, p=0,56).

Эхо-КГ со спекл-трекингом: не обнаружено статистически значимых различий в деформации или скорости деформации левого предсердия между группами КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ, однако абсолютные значения деформации и скорости деформации левого предсердия в группе КС-ЛНПГ возрастали, а в группе КС-ВТПЖ снижались.

Заключение. Данное исследование показывает, что по сравнению с КС-ВТПЖ КС-ЛНПГ может увеличивать раннюю диастолическую функцию левого желудочка, нормализовать уровни BNP и демонстрирует тенденцию к увеличению эластичности миокарда предсердий и улучшению показателей деформации левого предсердия в краткосрочном периоде у пациентов, которым требуется постоянная кардиостимуляция.

Ключевые слова:кардиостимуляция из выходного тракта правого желудочка; кардиостимуляция из левой ножки пучка Гиса; постоянный кардиостимулятор; сердечная функция; физиологическая кардиостимуляция

Liu Q., Yang J., Bolun Z., Pei M., Ma B., Tong Q., Yin H., Zhang Y., You L., Xie R. Comparison of cardiac function between left bundle branch pacing and right ventricular outflow tract septal pacing in the short-term: a registered controlled clinical trial. International Journal of Cardiology. 2021; 322: 70-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.08.048.

Что нового?

1. В нашем исследовании выбрано количество стимуляций желудочков >90% за 7 дней, чтобы лучше оценить влияние кардиостимуляции из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ), приводящий к меньшей длительности комплекса QRS и более низкому порогу стимуляции, по сравнению с кардиостимуляцией из перегородки выходного тракта правого желудочка (КС-ВТПЖ) на сердечную функцию.

2. На сегодня уже проведена оценка изменений длительности комплекса QRS, порогов стимуляции, времени активации левого желудочка (ЛЖ), диаметра левого предсердия (ЛП), размеров ЛЖ в конце диастолы и фракции выброса (ФВ) ЛЖ после КС-ЛНПГ. Данное исследование ставило целью использовать уровень BNP, данные эхокардиографии (ЭхоКГ) и метода спекл-трекинга, чтобы получить убедительные данные о том, что КС-ЛНПГ в краткосрочной перспективе может приводить к клиническому улучшению функции ЛП.

3. Согласно результатам исследования, порог стимуляции для левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) - 0,66±0,25 В при 0,4 мс - был низким и стабильным в течение 7 дней.

4. Стимуляция из ЛНПГ приводит к меньшей длительности комплекса QRS, чем стимуляция из перегородки выходного тракта правого желудочка (ПЖ).

1. Введение

Установка постоянного кардиостимулятора - распространенный метод устранения брадикардии и нарушений проведения. С развитием технологии физиологической кардиостимуляции предстоит определить оптимальную локализацию стимулятора в желудочках. Традиционные места имплантации электродов на верхушке ПЖ или перегородке выходного тракта ПЖ вызывают ятрогенную блокаду ЛНПГ и асинхронные сокращения желудочков, что ведет к ремоделированию миокарда, вызванной кардиостимулятором кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности (СН) [1]. Длительная постоянная желудочковая стимуляция может привести к изменениям в миоцитах эндокарда и миофибриллах и вызвать развитие фиброза [2]. Поэтому был разработан метод кардиостимуляции из пучка Гиса, который является альтернативным местом имплантации электродов. Безопасность и практическая возможность постоянной кардиостимуляции из пучка Гиса была подтверждена у пациентов с различными заболеваниями сердца [3-4]. Однако недостатки: высокий и нестабильный порог стимуляции, длительное время имплантации, низкая амплитуда волны R и повреждение ножки пучка Гиса в ходе имплантации [5-8] ограничивают применимость этого метода, особенно у пациентов с блокадой в самом пучке Гиса.

Кардиостимуляция из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ) - новый метод, который разработан на основе вышеописанного принципа, однако с измененным местом расположения электрода, впервые продемонстрированный в 2017 г. W. Huang и соавт. [9]. Они сообщили, что успешно провели КС-ЛНПГ, используя водители ритма 3830 Select (Medtronic Inc. США). Преимущества, заключающиеся в небольшой длительности комплекса QRS, низком пороге стимуляции, высокой амплитуде волны R и легкой фиксации и коррекции блокады ЛНПГ, сделали КС-ЛНПГ методом, который шире применяется в клинической практике, чем кардиостимуляция из пучка Гиса [10]. В исследованиях уже была проведена оценка изменений длительности комплекса QRS, порогов стимуляции, времени активации ЛЖ, диаметра ЛП, диаметра левого желудочка в конце диастолы (ДЛЖКД) и ФВ ЛЖ после КС-ЛНПГ [11]. Поскольку ЛНПГ представляет собой широкую сеть, имплантация электрода в субэндокардиальную часть перегородки ЛЖ может легко захватить проводящую систему левых отделов сердца [12]. Кроме того, для КС-ЛНПГ была установлена выполнимость и эффективность при блокаде ЛНПГ с вызванной этим СН [13, 14].

Цель данного исследования - использовать уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP), данные ЭхоКГ и ЭхоКГ со спекл-трекингом, для того чтобы сравнить изменения сердечной функции (особенно функции ЛП и диастолической функции ЛЖ) в первые 7 дней для КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ у пациентов, которым необходима постоянная кардиостимуляция.

2. Методы

Данное исследование проводили во Второй больнице Медицинского университета Хэбэя; оно было спланировано так, чтобы оценить потенциал влияния двух разных методов кардиостимуляции (КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ) в краткосрочном периоде. Протокол данного проспективного контролируемого исследования был одобрен этическим комитетом Второй больницы Медицинского университета Хэбэя, авторы подтверждают, что все методы применялись в соответствии с руководствами и нормативными положениями, одобренными этическим комитетом. Пациентов набирали в исследование проспективно с августа 2018 г. по октябрь 2019 г., они предоставили свое письменное информированное согласие. Протокол исследования зарегистрирован в регистре ClinicalTrials (http://www.register.clinicaltrials.gov, No. NCT03685617, впервые зарегистрировано 25 августа 2018 г.).

2.1. Участники исследования

84 пациента с показаниями к установке кардиостимулятора были разделены на группы КС-ВТПЖ и КС-ЛНПГ. Схема исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема проведенного исследования

ЖС % - желудочковая стимуляция; КС-ЛНПГ - кардиостимуляция из левой ножки пучка Гиса; КС-ВТПЖ - кардиостимуляция из перегородки выходного тракта правого желудочка; BNP - мозговой натрийуретический пептид.

Причины, по которым требовалась имплантация кардиостимулятора, включали синдром слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярную блокаду (АВ-блокаду) высоких степеней, СССУ с АВ-блокадой, фибрилляцию предсердий (ФП) с низкой скоростью сокращения желудочков.

Критерии включения: симптомы, связанные с брадиаритмией, и согласие на имплантацию кардиостимулятора.

Критерии исключения: врожденные пороки сердца, такие как дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, ревматическое поражение сердца или пороки клапанов сердца; количество стимуляций желудочков <90% согласно программатору через 7 дней после имплантации.

2.2. Процедуры имплантации

КС-ЛНПГ достигалась посредством имплантации в базальную часть межжелудочковой перегородки водителей ритма 3830 Select (Medtronic Inc., США), которые вводили через фиксированный проводник (7F C 315 HIS, Medtronic Inc., США). При имплантации для стимуляции и записи импульсов использовали однополюсную конфигурацию. Проводник для имплантации электрода вводили через левую подключичную вену в трикуспидальный клапан со стороны предсердия, чтобы оценить потенциал пучка Гиса, под рентгенологическим контролем в правой передней косой (20°) проекции (рис. 2A).

Рис. 2. Электрокардиограмма в 12 отведениях и интракардиальная электрокардиограмма (EGM) при КС-ЛНПГ у пациента

A - потенциал пучка Гиса; Б - морфология зубца W при стимуляции с зазубриной в нижней точке комплекса QRS в отведении V1 (обозначено стрелкой); В, Г - с увеличением импульса с 2 В/0,42 до 5 В/0,42 мс, стимул для времени активации левого желудочка остается постоянным (70,20 мс) с импедансом 750 Ом; Д - потенциал ЛН. Расшифровку всех аббревиатур см. в тексте статьи.

Проводник с наконечником электрода проводили далее к правой стороне межжелудочковой перегородки приблизительно на 1,5-2 см, морфология QRS при стимуляции демонстрировала блокаду ЛНПГ при импульсе 2 В/0,42 мс, что являлось маркером области пучка Гиса. При смещении проводника с наконечником электрода к левой стороне перегородки морфология QRS при стимуляции менялась с блокады ЛНПГ на блокаду правой ножки пучка Гиса; "зазубрина" (зубец W) в отведении V1 постепенно уменьшалась и наконец исчезла (рис. 2B-E). Имплантация в ЛНПГ подтверждалась следующими параметрами [12-13]:

а) QRS при стимуляции имел характерный для блокады ЛНПГ вид;

б) потенциал ЛНПГ можно было зарегистрировать;

в) стимул для времени активации ЛЖ (Sti-LVAT) резко укорачивался при возрастании импульса или оставался самым коротким и постоянным как при низком, так и при высоком импульсе;

г) селективная блокада ЛНПГ. В ходе процедуры периодически измеряли и записывали порог имплантации и импеданс кардиостимулятора.

Измеряли также амплитуду зубца R, которая во всех случаях была >5 мВ. Еще один активный электрод имплантировали в ушко правого предсердия.

Пациентам с КС-ВТПЖ электрод для стимуляции ПЖ был введен в нижние части выходного тракта ПЖ, а активный предсердный электрод - в ушко правого предсердия.

2.3. Программирование кардиостимулятора

Программирование кардиостимулятора проводили посредством программатора St Jude Medical's 3650 или Medtronic's 2290, чтобы переключить режим стимуляции с режима DDDR на режим DDD. Автоматический поиск АВ-узла/VIP-функция были отключены у всех пациентов, АВ-интервалы скорректированы так, чтобы обеспечить АВ-задержку меньшую, чем собственный АВ-интервал (обычно стимулированная АВ-задержка - 100 мс/воспринятая АВ-задержка - 70 мс, мы скорректировали это так, чтобы удлинить АВ-интервал и включить автоматический поиск АВ-узла/У1Р-функцию на 7-й день, в конце исследования). Было проверено, что показатель желудочковой стимуляции составляет >90%, с частотой 60-70/мин в течение 7 дней. Для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с исходно высокой частотой сердечных сокращений следовало использовать в-блокаторы. Такие данные, как порог стимуляции, импеданс и отношение желудочковой стимуляции, регистрировали в течение 7 дней.

2.4. Оценка уровня BNP

Уровень BNP во всех случаях измеряли перед имплантацией. При выраженной СН (у некоторых пациентов имелись явные клинические проявления, такие как одышка и отеки) уровень BNP повторно измеряли после назначенного по поводу СН лечения и регистрировали полученные данные. Уровень BNP во всех случаях измеряли повторно через 1 день и через 7 дней после имплантации кардиостимулятора.

2.5. Электрокардиограмма

Регистрировали ЭКГ в 12 отведениях, включая длительность комплекса QRS (измеряемую от начала до конца комплекса QRS перед имплантацией и от момента стимуляции до конца комплекса QRS через 7 дней после имплантации), амплитуду комплекса QRS (измеряемую от основания до верхушки комплекса QRS в отведении V5 перед имплантацией и через 7 дней после имплантации) и интервал Q-T (измеряемый от начала комплекса QRS до конца зубца T до имплантации и от момента стимуляции комплекса QRS до конца зубца T через 7 дней после имплантации). Эти параметры измеряли независимо друг от друга 2 опытных кардиолога, после чего получали среднее этих двух значений.

2.6. Эхокардиограмма и эхокардиография со спекл-трекингом

Данные получали на стандартной системе трансторакальной ЭхоКГ (системы iE 33, оборудованные X3; Philips Medical Systems, Эйндховен, Нидерланды), они включали переднезадний диаметр ЛП, раннюю диастолическую скорость в фиброзном кольце митрального клапана (e'), пиковую скорость E-волны (E), пиковую скорость A-волны (A), соотношения E/A и E/e', ФВ ЛП, ФВ ЛЖ и интеграл скорости аортального кровотока (VTI).

Деформацию ЛП и скорость деформации измеряли посредством ЭхоКГ со спекл-трекингом (STE). Мы вручную проследили 3 маркера при максимальном объеме ЛП, построили кривую изменения скорости деформации и рассчитали среднее значение для 2- и 4-камерной проекции [14]. Изображения получали на протяжении трех последовательных сердечных циклов со стабильной ЭхоКГ-картиной.

2.7. Статистические методы

Все данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS Statistics версия 22.0 (Чикаго, Иллинойс, США). Для проверки того, следовали ли данные нормальному распределению, использовали критерий K-S. Для непрерывных переменных использовали описательную статистику (среднее значение и стандартное отклонение). Для сравнения средних значений применяли 1-критерий, а для количественных данных - критерий χ2. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

3. Результаты

3.1. Исходные характеристики

С августа 2018 г. по октябрь 2019 г. в исследование в общей сложности были включены 84 пациента, в том числе 42 пациента (средний возраст - 68,19±9,52 года; 10 мужчин) в группу КС-ВТПЖ и 42 пациента (средний возраст - 65,36±13,08 года; 20 мужчин) в группу КС-ЛНПГ.

КС-ЛНПГ была успешной у 42 (100%) пациентов. Сравнение исходных характеристик для двух групп приведено в табл. 1. Между группами не было статистически значимых различий в возрасте или медицинском анамнезе (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, СН, цереброваскулярные заболевания, курение или употребление алкоголя) (p>0,05). В группе КС-ЛНПГ было больше мужчин, чем в группе КС-ВТПЖ (p=0,023). Из пациентов, которым проводили КС-ЛНПГ, у 15 пациентов был диагностирован СССУ, у 21 пациента - АВ-блокада и у 6 - постоянная форма ФП с низкой частотой желудочковых сокращений. В группе КС-ВТПЖ у 36 пациентов был СССУ и у 6 - АВ-блокада. Нежелательных явлений за 7 дней последующего наблюдения не было.

Таблица 1. Сравнение исходных характеристик в группах кардиостимуляции из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ) и кардиостимуляции из перегородки выходного тракта правого желудочка (КС-ВТПЖ)

Примечание. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и как количество участников (n) и процент (%) соответственно для дискретных переменных. Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур приведена в тексте статьи.

3.2. Порог стимуляции и импеданс для групп стимуляции из левой ножки пучка Гиса и из выходного тракта правого желудочка

Различия в пороге стимуляции и импедансе между двумя группами сравнивали, как показано в табл. 2. Порог стимуляции в группе КС-ЛНПГ составлял 0,90±0,16 В/0,42 мс при имплантации, в группе КС-ВТПЖ - 0,99±0,06 В/0,42 мс. Через 7 дней порог стимуляции в обеих группах снизился (0,66±0,25 В/0,4 и 0,82±0,31 В/0,4 мс соответственно) по сравнению с показателями до имплантации. Импеданс через 7 дней после имплантации в обеих группах значимо снизился (p<0,001).

Таблица 2. Сравнение порога стимуляции, импеданса и показателей электрокардиограммы в группах кардиостимуляции из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ) и кардиостимуляции из перегородки выходного тракта правого желудочка (КС-ВТПЖ)

Примечание. Значения приведены как среднее ± (среднеквадратическое отклонение).

3.3. Уровни BNP для групп стимуляции из левой ножки пучка Гиса и из выходного тракта правого желудочка

Оценивали изменения в уровне BNP в группах КС-ЛПНГ и КС-ВТПЖ до имплантации (187,73±170,09 vs 194,58±160,18 пг/мл), через 1 день после имплантации (125,73±119,57 vs 101,23±88,83 пг/мл) и через 7 дней после имплантации (129,82±101,92 vs 65,15±56,96 пг/мл). Статистически значимых изменений уровня BNP между двумя группами до имплантации (187,73±170,09 по сравнению с 194,58±160,18 пг/мл; p=0,85) и через 1 день после имплантации (125,73±119,57 по сравнению с 101,23±88,83 пг/мл, p=0,30) не было, но в группе КС-ЛНПГ уровни BNP через 7 дней после имплантации были статистически значимо ниже, чем в группе КС-ВТПЖ (65,15±56,96 по сравнению с 129,82±101,92 пг/мл, p<0,001). Уровни BNP в группе КС-ЛНПГ снижались быстрее, чем в группе КС-ВТПЖ.

3.4. Характеристики электрокардиограммы в группах стимуляции из левой ножки пучка Гиса и из выходного тракта правого желудочка

Сравнение параметров ЭКГ в 12 отведениях между двумя группами до имплантации и через 7 дней после этого приведено в табл. 2. Комплекс QRS в группе КС-ВТПЖ через 7 дней после имплантации был статистически значимо шире, чем до имплантации (143,39±23,70 по сравнению с 97,36±22,20 мс, p<0,001), а в группе КС-ЛНПГ статистически значимых изменений не было (118,67±21,31 по сравнению с 109,48±25,58 мс, p=0,081). Между двумя группами не было статистически значимых различий длины интервала QTc перед имплантацией (p=0,379). Длина интервала QTc в группе КС-ЛНПГ через 7 дней после имплантации была статистически значимо ниже, чем в группе КС-ВТПЖ (427,38±29,19 по сравнению с 447,27±34,43 мс, p=0,006), а длина интервала QTc в группе КС-ВТПЖ через 7 дней после имплантации была больше, чем перед имплантацией (447,27±34,43 по сравнению с 429,76±18,59 мс, p=0,005). Не было статистически значимых различий амплитуды комплекса QRS между двумя группами перед имплантацией и через 7 дней после нее.

3.5. Данные эхокардиографии и STE в группах стимуляции из левой ножки пучка Гиса и из выходного тракта правого желудочка

Сравнивали параметры эхокардиографии в группах КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ. Статистически значимых различий в значении е' до имплантации между группами КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ не было. Значение е' в группе КС-ЛНПГ было статистически значимо выше, чем в группе КС-ВТПЖ, через 7 дней после имплантации стимулятора (6,39±2,65 по сравнению с 5,45±1,35 см/с, p=0,049). В группе КС-ЛНПГ отношение E/e' (p=0,043) и пиковая скорость E-волны (p=0,030) статистически значимо снижались через 7 дней после имплантации. Не было статистически значимых различий в деформации ЛП (ε) и скорости деформации (включая показатели SRs, SRe и SRa) в 2- и 4-камерных срезах между группами КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ, но абсолютное значение индекса деформации в группе КС-ЛНПГ возрастало, а в группе КС-ВТПЖ снижалось (как видно из рис. 5). Переднезадний диаметр ЛП, пиковая скорость А-волны, отношение E/A, ФВ ЛП, ФВ ЛЖ и индекс VTI в группах КС-ВТПЖ или КС-ЛНПГ статистически значимо не менялись.

4. Обсуждение

В последние 50 лет изучение физиологической кардиостимуляции значительно продвинулось вперед [15]. Традиционная стимуляция из стенки правого желудочка не использует естественную проводящую систему сердца и может привести к ятрогенному ухудшению сердечной функции. Проводящая система пучка Гиса и клеток Пуркинье представляет идеальное место для стимуляции, обеспечивая быструю активацию в обоих желудочках и синхронизированные сокращения, но относительно высокий и нестабильный порог стимуляции и сложности с локализацией пучка Гиса ограничивают применимость стимуляции из пучка Гиса. При стимуляции из ЛНПГ активация желудочков происходит с использованием естественной проводящей системы Гиса-Пуркинье и обладает сходной левожелудочковой механической синхронией с систолическим артериальным давлением [16], что позволяет избежать негативных эффектов асинхронного сокращения. В данном исследовании авторы не только продемонстрировали клиническую безопасность и практичность стимуляции из ЛНПГ в краткосрочном периоде, но и показали, что для пациентов, нуждающихся в постоянной кардиостимуляции, КС-ЛНПГ дает стабильный порог стимуляции в течение 7 дней, узкий комплекс QRS, повышает наполнение желудочков в начале диастолы и улучшает сердечную функцию. В краткосрочной перспективе КС-ЛНПГ превосходит традиционную КС-ВТПЖ.

4.1. Пороги стимуляции при КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ

Предшествующие исследования доказали, что стимуляция из пучка Гиса способна устранять у пациентов блокаду ЛНПГ [17-19], но это требует высокого порога стимуляции. Это необходимо, чтобы проникнуть через фиброзную оболочку пучка Гиса и вызвать длительную нестабильность потенциала. В нашем исследовании порог стимуляции из ЛНПГ измеряли непосредственно; он был низким и стабильным в течение 7 дней. Как и в представленном исследовании, результаты K. Chen [10] показали, что порог стимуляции при КС-ЛНПГ составляет 0,73±0,20 В при имплантации и 0,69±0,14 В через 3 мес наблюдения. Было найдено, что импеданс КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ через 7 дней был ниже, чем при имплантации, что может быть обусловлено различиями в программировании кардиостимулятора и/или стабилизации электродов.

4.2. BNP в группах КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ

BNP как количественный маркер СН отражает не только систолическую, но и диастолическую функцию ЛЖ, функцию клапанов и функцию ПЖ. Поэтому сравнение различий уровня BNP между двумя группами может помочь комплексно охарактеризовать сердечную функцию пациентов. В данном исследовании по данным анализа BNP в группах КС-ВТПЖ и КС-ЛНПГ наблюдалось статистически значимое улучшение сердечной функции у пациентов, которым был необходим кардиостимулятор, через 7 дней после имплантации. Хотя при КС-ВТПЖ может достигаться последовательное сокращение предсердий и желудочков, она сильно уступает физиологическому процессу активации. Показано, что эти гемодинамические изменения, вызванные индуцированными стимулятором асинхронными сокращениями, являются важной причиной индуцированной кардиостимуляторами кардиомиопатии [20].

4.3. Характеристики электрокардиографии в группах КС-ЛНПГ и КС-КТПЖ

Преимуществом КС-ЛНПГ является то, что она может оптимизировать атриовентрикулярную задержку и гарантировать нормальную последовательность собственной активации желудочков. Длительность комплекса QRS при ЭКГ является суррогатным маркером времени активации желудочков. Согласно результатам исследования, КС-ЛНПГ приводит к меньшей по сравнению с КС-ВТПЖ длительности комплекса QRS, что говорит о том, что КС-ЛНПГ может лучше синхронизировать электрическую активность желудочков. Y. Li и соавт. [21] сообщили, что КС-ЛНПГ приводила к меньшей длительности комплекса QRS, чем стимуляция из межжелудочковой перегородки со стороны ПЖ (113,2±9,9 по сравнению с 144,4±12,8 мс, p<0,001). Кроме того, в ретроспективном исследовании продолжительностью 15 лет показана положительная корреляция между вызванной кардиостимулятором кардиомиопатией и длительностью комплекса QRS [22]. По данным исследования S. Khurshid и соавт. [23], у мужчин с большей продолжительностью комплекса QRS выше риск развития кардиомиопатии, обусловленной стимулятором.

4.4. Функция левого предсердия в группах КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ

Общую функцию ЛП можно комплексно оценить, измерив размер ЛП и скорость проведения в миокарде посредством обычной ЭхоКГ, а также деформацию и скорость деформации ЛП посредством двухмерного спекл-трекинга. В представленном исследовании показано, что короткая АВ-задержка может влиять на ЭхоКГ-параметры, но авторы скорректировали АВ-интервал для обеих групп; поэтому вызванным АВ-задержкой различием при сравнениях можно пренебречь. По данным этого исследования, КС-ЛНПГ превосходит КС-ВТПЖ по улучшению функции левых отделов сердца. В предшествующих исследованиях было показано, что систолическая асинхрония ЛЖ при стимуляции из выходного тракта ПЖ неблагоприятно влияет на функцию желудочков и гемодинамику, усиливает митральную регургитацию и повышает давление в ЛП, что ведет к возрастанию риска ФП и СН. Значение е' представляет собой максимальную скорость активности митрального кольца в начале диастолы, измеренную в апикальной 4-камерной проекции. В данном исследовании значение е' в группе КС-ЛНПГ было статистически значимо выше, чем в группе КС-ВТПЖ, через 7 дней после имплантации, это говорит о том, что КС-ЛНПГ может улучшать раннюю диастолическую функцию ЛЖ. При КС-ЛНПГ диастола ЛЖ наступает быстрее и равномернее, повышая раннее диастолическое наполнение ЛЖ и косвенно увеличивая скорость пассивной разгрузки ЛП. КС-ВТПЖ индуцирует патологическую электромеханическую активность желудочков, делящую желудочек на области ранней и поздней активации: асинхронное сокращение ЛЖ снижает раннюю диастолическую функцию ЛЖ.

Следует заметить, что соотношение E/e' - это важный количественный показатель для оценки диастолической функции ЛЖ, который может косвенно отражать давление в ЛП. В данном исследовании E/e' в группе КС-ЛНПГ было статистически значимо ниже через 7 дней после имплантации, чем перед имплантацией; в противоположность этому в группе КС-ВТПЖ статистически значимых изменений не было, однако была отмечена тенденция к его повышению. Таким образом, КС-ЛНПГ может улучшать диастолическую функцию ЛЖ и снижать давление в ЛП в краткосрочном периоде. Еще одной интересной находкой авторов было то, что пиковая скорость E-волны была статистически значимо ниже в группе КС-ЛНПГ через 7 дней после имплантации, что говорит о вероятном снижении скорости митрального кольца и может быть следствием снижения давления в ЛП. В предшествующих исследованиях было показано, что возрастание давления в ЛЖ - одна из важных причин ФП после имплантации кардиостимулятора [24]. Поэтому в сравнении с традиционной КС-ВТПЖ, КС-ЛНПГ может снижать частоту ФП после имплантации.

Функциональное состояние ЛП можно комплексно оценить по новым ЭхоКГ-параметрам, таким как деформация ЛП (е) и скорость деформации (SR). ε и SR тесно связаны с величиной и скоростью деформации миокарда [14]. Скорость деформации ЛАП делится на 3 области: скорость в систолу ЛЖ (SRs) отражает емкость ЛП, скорость в раннюю диастолу ЛЖ (SRe) отражает канальную функцию ЛП, а систолическая скорость деформации ЛП (SRa) отражает насосную функцию ЛП; чем выше абсолютные значения, тем выше эластичность миокарда ЛП. Результаты показали, что деформация и скорость деформации ЛП статистически значимо различались в группах КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ через 7 дней, но деформация ЛП, его канальная и вспомогательная насосная функции в группе КС-ЛНПГ демонстрировали тенденцию к улучшению по сравнению с тем, что наблюдалось до имплантации, в то время как в группе КС-ВТПЖ деформация ЛП, его емкость, канальная и вспомогательная насосная функции через 7 дней после имплантации демонстрировали тенденцию к снижению. Эти результаты говорят о том, что КС-ЛНПГ обладает тенденцией к повышению эластичности миокарда ЛП и его способности к изменению в краткосрочном периоде.

Ограничения и недостатки исследования

1. На сердечную функцию могли несколько повлиять β-блокаторы, поскольку высокая частота сердечных сокращений у некоторых пациентов контролировалась до показателей 60-70/мин посредством β-блокаторов.

2. Поскольку данное исследование было одноцентровым, в него были включены только 84 пациента. Выборка была небольшой, а время наблюдения коротким. Авторы продолжат собирать данные и наблюдать за этими пациентами на протяжении длительного времени, чтобы получить более долгосрочные данные, позволяющие оценить клиническую пользу КС-ЛНПГ для пациентов.

3. 6 пациентов, получивших КС-ЛНПГ, имели постоянную форму ФП, вследствие чего некоторые ЭхоКГ-параметры отсутствовали. Поскольку неполных данных было мало, это слабо повлияло на интерпретацию результатов.

5. Заключение

В данном исследовании всем 42 пациентам успешно была проведена КС-ЛНПГ, нежелательных явлений в ходе 7 дней наблюдения не отмечено. КС-ЛНПГ как новый метод кардиостимуляции оказывает свое воздействие одновременно на левый и правый желудочки, что позволяет избежать вредных эффектов механической синхронизации, свойственных КС-ВТПЖ. В исследовании показано, что КС-ЛНПГ обладает стабильным порогом стимуляции в течение 7 дней, может приводить к более короткому комплексу QRS, нормализует уровни BNP у пациентов, повышает объем заполнения ЛЖ в раннюю диастолу и демонстрирует тенденцию к повышению эластичности миокарда ЛП и способности ЛП к деформации в краткосрочном периоде; этот метод будет применим в будущем и заслуживает более широкого распространения.

Программы финансирования. Правительство финансирует специальные центры проведения исследования и специализированное обучение руководителей (361004); номер проекта отдела здравоохранения провинции Хэбэй в 2018 г. G2018025.

Заявление о конфликтах интересов. О подлежащих раскрытию конфликтах интересов не сообщалось.

АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Хи Руикин (Ruiqin Xiea) - кардиологическое отделение, Вторая больница Медицинского университета Хэбэя, Шицзячжуан, Хэбэй, Китайская Народная Республика E-mail: 13230178060@163.com

Литература/References

1. Hussain M.A., Furuya-Kanamori L., Kaye G., Clark J. The effect of right ventricular apical and nonapical pacing on the short- and long-term changes in left ventricular ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2015; 38: 1121-36.

2. Karpawich P.P., Rabah R., Haas J.E. Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: 1372-7.

3. Kronborg M.B., Mortensen P.T., Gerdes J.C., Jensen H.K., Nielsen J.C. His and para-His pacing in AV block: feasibility and electrocardiographic findings. J Interv Card Electrophysiol. 2011; 31: 255-62.

4. Francesco Z., Kenneth A.E., Gopi D., et al. Permanent His-bundle pacing: a systematic literature review and meta-analysis. Europace. 2018; 20: 1819-26.

5. Ellenbogen K.A., Padala S.K. His bundle pacing: the holy grail of pacing? J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (20): 2331-4.

6. Sharma P.S., Dandamudi G., Herweg B., et al. Permanent his-bundle pacing as an alternative to biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: a multicenter experience. Heart Rhythm. 2018; 15: 413-20.

7. Vijayaraman P., Chung M.K., Dandamudi G., Upadhyay G.A., Krishnan K., Crossley G., et al. His bundle pacing. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 927-47.

8. Shan P., Su L., Zhou X., et al. Beneficial effects of upgrading to His bundle pacing in chronically paced patients with left ventricular ejection fraction <50. Heart Rhythm. 2018; 15 (3): 405-12.

9. Huang W., Su L., Wu S., et al. A novel pacing strategy with low and stable output: pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can J Cardiol. 2017; 33: 1736.e1-3.

10. Chen K., Li Y., Dai Y., et al. Comparison of electrocardiogramcharacteristics and pacing parameters between left bundle branch pacing and right ventricular pacing in patients receiving pacemaker therapy. Europace. 2019; 21 (4): 673-80.

11. Li X., Li H., Ma W., et al. Permanent left bundle branch area pacing for atrioventricular block: feasibility, safety, and acute effect. Heart Rhythm. 2019; 16 (12): 1766-73.

12. Huang W., Chen X., Su L., et al. A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm. 2019; 16: 1791-6.

13. Li Y., Chen K., Dai Y., et al. Left bundle branch pacing for symptomatic bradycardia: implant success rate, safety, and pacing characteristics. Heart Rhythm. 2019; 5: 1547-54.

14. Tasar O., Kocabay G., Karagoz A., et al. Evaluation of left atrial functions by 2- dimensional speckle-tracking echocardiography during healthy pregnancy. J Ultrasound Med. 2019; 38: 2981-8.

15. Copie X. Right ventricular apex pacing: is it obsolete? Dual-chamber pacing is not always the favourite mode in atrioventricular block. Arch Cardiovasc Dis. 2009; 102: 463.

16. Hou X., Qian Z., Wang Y., et al. Feasibility and cardiac synchrony of permanent left bundle branch pacing through the interventricular septum. Europace. 2019; 19: 1-9.

17. Lustgarten D.L., Crespo E.M., Arkhipova-Jenkins I., et al. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: a crossover design comparison. Heart Rhythm. 2015; 12: 1548-57.

18. Huang W., Su L., Wu S., et al. Long-term outcomes of His bundle pacing in patients with heart failure with left bundle branch block. Heart. 2019; 2: 137-43.

19. Teng A.E., Lustgarten D.L., Vijayaraman P., et al. Usefulness of his bundle pacing to achieve electrical resynchronization in patients with complete left bundle branch block and the relation between native QRS axis, duration, and normalization. Am J Cardiol. 2016; 118: 527-34.

20. Ferrari A.D., Borges A.P., Albuquerque L.C., Pelzer Sussenbach C., Rosa P.R., Pianta R.M., et al. Cardiomyopathy induced by artificial cardiac pacing: myth or reality sustained by evidence? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014; 29: 402-13.

21. Li Y., Chen K., Dai Y., et al. Left bundle branch pacing for symptomatic bradycardia: implant success rate, safety, and pacing characteristics. Heart Rhythm. 2019; 22: 1547-71.

22. Kim J.H., Kang K.W., Chin J.Y., Kim T.S., Park J.H., Choi Y.J. Major determinant of the occurrence of pacing-induced cardiomyopathy in complete atrioventricular block: a multicentre, retrospective analysis over a 15-year period in South Korea. BMJ Open. 2018; 8: e019048.

23. Khurshid S., Epstein A.E., Verdino R.J., et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2014; 11: 1619-25.

24. Kanzaki H., Bazaz R., Schwartzman D., Dohi K., Sade L.E., Gorcsan J. A mechanism for immediate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: insights from mechanical activation strain mapping. J Am Coll Cardiol. 2004; 44 (8): 1619-25.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...

"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия"

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии"

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»