Динамика параметров липидного обмена у пациентов, ранее не достигавших целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности

Резюме

В крупных исследованиях показано, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) прямо пропорционально уменьшению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Тем не менее значительная доля пациентов не достигает целевых концентраций ХС-ЛПНП, что угрожает эффективности профилактических мероприятий на индивидуальном и на популяционном уровнях.

Цели и задачи - получение данных о динамике состояния пациентов различного риска ССЗ, исходно не достигавших целевых уровней ХС-ЛПНП в реальной клинической практике.

Материал и методы исследования. Исходную популяцию составили мужчины (n=95) с известным уровнем риска ССЗ от 40 до 65 лет (средний возраст - 55,19±6,17 года). На момент первичного обращения в клинику в 2017 г. они не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП и были обследованы повторно.

Результаты. Средний срок между обращениями составил 750,8±483,4 дня. Достоверно увеличилась доля пациентов с очень высоким риском ССЗ (с 66,3 до 81,1%, χ2<0,001). Количество пациентов, не принимающих статины, снизилось с 56,8 до 45,3%. Однако только 27,4% на момент повторного обращения получали более интенсивную гиполипидемическую терапию, несмотря на полученные ранее соответствующие рекомендации. Средние уровни ХС-ЛПНП в динамике достоверно снизились: 3,97±1,09 ммоль/л в начале исследования и 2,90±1,12 ммоль/л при повторном визите (p<0,001). Среди всех пациентов, которые ранее не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП, только 20,0% достигли этих значений за период наблюдения.

Заключение. Средние концентрации липидов в динамике снижаются по сравнению с исходными значениями, все больше наблюдаемых пациентов принимают статины и достигают целевых уровней липидов. Тем не менее проведенное исследование свидетельствует о низкой эффективности рекомендаций по коррекции липидного обмена в реальной клинической практике - только небольшая часть пациентов соблюдали рекомендации, а среди тех, кто соблюдал их, немногие достигли целевых уровней ХС-ЛПНП.

Ключевые слова:дислипидемия; целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности; статины; эффективность гиполипидемической терапии; профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Тыренко В.В., Никитин А.Э., Рожков Д.Е., Осипова С.С., Киреева Е.Б. Динамика параметров липидного обмена у пациентов, ранее не достигавших целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 29-33. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-1-29-33

В течение последнего десятилетия заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ассоциированных с атеросклерозом, во многих европейских странах снижаются, однако, несмотря на это, они продолжают занимать лидирующие позиции. Согласно данным крупных международных исследований, несмотря на повышение доступности лекарственных препаратов, модифицируемые факторы риска ССЗ корректируются недостаточно эффективно [1]. Одну из ключевых ролей в развитии ассоциированных с атеросклерозом ССЗ имеет холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) [2]. Показано, что снижение риска данной патологии прямо пропорционально уменьшению концентрации ХС-ЛПНП [3]. Причем целью лечения больных с ССЗ является не столько снижение ХС-ЛПНП как такового, а достижение его целевых значений, так как даже небольшое их превышение существенно увеличивает риск ССЗ [4]. Стоит также отметить, что по мере выхода новых клинических рекомендаций как Европейского и Американского, так и Российского кардиологических обществ по лечению больных с ССЗ целевые значения ХС-ЛПНП постоянно пересматриваются в сторону их уменьшения [5-9]. Новые низкие целевые значения ХС-ЛПНП основываются на анализе накопленных данных о снижении рисков ССЗ при достижении более низких концентраций ХС-ЛПНП. Очевидно, что накоплению таких данных способствовали серьезные достижения в терапии дислипидемий: высокоинтенсивная терапия статинами, появление эзетимиба и ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (iPCSK9), которые массово продемонстрировали верность выбранного направления, а именно - lower is better (чем меньше, тем лучше) [10]. Очевидно, что значительная доля пациентов не достигают целевых уровней ХС-ЛПНП, а это угрожает эффективности профилактических мероприятий как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях [1, 11, 12].

Материал и методы

С целью получения данных об изменении состояния пациентов различного риска ССЗ, не достигавших целевых уровней ХС-ЛПНП в реальной клинической практике, на базе ФГБНУ "ЦКБ РАН" (г. Москва) с 2017 по 2021 г. было проведено наблюдательное исследование, в рамках которого анализировали данные при повторном обращении пациентов в клинику. Проведение наблюдательного исследования одобрено этическим комитетом ФГБНУ "ЦКБ РАН" (протокол № 123 от 27.04.2017).

Исходную популяцию составили мужчины (n=95) от 40 до 65 лет с известным уровнем риска ССЗ, которые на момент первичного обращения в клинику в 2017 г. не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП. В качестве целевого уровня использовались рекомендованные ESC на момент начала исследования значения [6]. Изменение состояния с течением времени оценивали при последующем обращении независимо от формы оказания медицинской помощи. Сравнение средних значений количественных параметров в динамике происходило с применением t-критерия Стьюдента для парных выборок. Качественные признаки сравнивали с использованием критерия χ2.

Результаты

Средний срок между обращениями составил 750,8±483,4 дня. Средний возраст мужчин исходно составил 55,19±6,17 года. Установлено, что среди наблюдаемых пациентов достоверно увеличилась доля пациентов с очень высоким риском ССЗ за счет снижения количества мужчин с умеренным и высоким риском. Среди пациентов исходно 18,9% (n=18) имели умеренный, 14,7% (n=14) - высокий и 66,3% (n=63) - очень высокий риск ССЗ. При повторном обращении умеренный риск имели 10,5% (n=10), высокий - 8,4% (n=8), а очень высокий - 81,1% (n=77), χ2<0,001.

В исследуемой популяции с течением времени не поменялся индекс массы тела: 30,36±5,78 кг/м2 исходно и 30,26±5,65 кг/м2 при повторном обращении (p=0,544). Стабильными также оставались значения углеводного, азотистого и пуринового обмена (табл. 1).

Таблица 1. Динамика некоторых показателей углеводного, азотистого и пуринового обмена исходно и при повторном обращении

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

При оценке изменений параметров липидного обмена получены следующие данные. Средняя концентрация общего холестерина (ОХ) достоверно уменьшилась и составила 5,57±1,22 ммоль/л исходно и 5,00±1,31 ммоль/л в динамике (p<0,001). Значения холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) также значимо изменились: 1,17±0,26 ммоль/л при первичном обращении и 1,23±0,28 ммоль/л при повторном (p=0,014). Средние уровни ХС-ЛПНП тоже достоверно снизились: 3,97±1,09 ммоль/л в начале исследования и 2,90±1,12 ммоль/л при очередном визите (p<0,001). Концентрация триглицеридов (ТГ) значительно не изменилась и составила 2,16±1,25 ммоль/л первоначально и 1,98±1,14 ммоль/л в динамике, p=0,12 (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей липидного обмена исходно и при повторном обращении

Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур приведена в тексте статьи.

Данная тенденция наблюдается как в общей группе (n=95), так и при отдельном изучении групп пациентов очень высокого риска (n=63) и объединенной группы умеренного и высокого риска ССЗ (n=32). Группы умеренного и высокого риска были объединены из-за относительно небольшого размера выборки и вышеописанного недостаточного внимания к проблеме коррекции липидов как в одной, так и в другой группе (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей липидного обмена исходно и при повторном обращении среди пациентов с различным уровнем риска сердечно-сосудистых заболеваний

Исходно 56,8% мужчин (n=54) не получали терапию статинами, 6,3% (n=6) принимали симвастатин, 31,6% (n=30) - аторвастатин и 5,3% (n=5) - розувастатин. При повторном визите установлено, что 45,3% (n=43) не получали гиполипидемические препараты с доказанной эффективностью, 5,3% (n=5) принимали симвастатин, 34,7% (n=33) - аторвастатин, 13,7% (n=13) - розувастатин и 1,1% (n=1) - питавастатин.

Несмотря на полученные при первичном обращении рекомендации, только 27,4% (n=26) на момент повторного обращения получали более интенсивную терапию статинами, у 72,6% (n=69) медикаментозная терапия оставалась прежней или была ослаблена. Использование эзетимиба и iPCSK9 в исследуемой популяции не зафиксировано. Стоит отметить, что среди пациентов, которым проводилась коррекция терапии, 30,8% (n=8) достигли целевых параметров ХС-ЛПНП, а среди тех, кто применял только немедикаментозные способы воздействия на липидный обмен,- только 15,9% (n=11), χ2=0,095. Среди всех пациентов, которые ранее не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП, только 20,0% (n=19) достигли этих значений за период наблюдения.

Анализ клинических состояний показал, что пациентам за время наблюдения было проведено 2 (2,1%) операции аортокоронарного шунтирования, 9 операций стентирования коронарных артерий у 7 (7,4%) пациентов, у 2 (2,1%) пациентов диагностирован облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Новых случаев инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения не зафиксировано.

Заключение

Полученные результаты демонстрируют, что уровень сердечно-сосудистого риска с течением времени возрастает. Так, в нашем исследовании 14 (14,74%) человек перешли в категорию очень высокого риска ССЗ. Коррекция липидного обмена у таких пациентов в настоящее время остается одной из приоритетных задач для практического здравоохранения, так как ССЗ неуклонно занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний.

Оценка параметров липидного обмена свидетельствует о низкой эффективности рекомендаций по коррекции липидного обмена - только немногие пациенты соблюдали рекомендации, а среди тех, кто их соблюдал, немногие достигли целевых уровней ХС-ЛПНП. Наиболее вероятно, что данная особенность связана с приверженностью лечению, так как в исследованиях продемонстрировано, что приверженность лекарственной терапии относительно невелика и в ряде исследований колеблется от 50 до 66% [13, 14]. Также стоит отметить, что в исследуемой популяции не было примеров применения иных гиполипидемических средств с доказанной эффективностью (эзетрол и iPCSK9), что свидетельствует о низкой распространенности доказанно эффективных комбинаций.

Тем не менее стоит отметить, что средние концентрации ОХ и ХС-ЛПНП в динамике достоверно ниже по сравнению с исходными значениями, все больше наблюдаемых пациентов принимают статины и достигают целевых уровней липидов. Данные наблюдения демонстрируют достижение целей профилактики в отдельных случаях и указывают на еще большее количество пациентов, которые таких целей не достигают и остаются в зоне повышенного риска ССЗ. Зафиксированные за время наблюдения сердечно-сосудистые события подтверждают это.

С учетом вышесказанного актуальность достижения текущих рекомендованных значений ХС-ЛПНП невероятно высока, что требует более активного внимания к данной проблеме со стороны медицинского сообщества и пациентов.

Литература

1. Kotseva K., De Backer G., De Bacquer D. et al. Primary prevention efforts are poorly developed in people at high cardiovascular risk: A report from the European Society of Cardiology EURObservational Research Programme EUROASPIRE V survey in 16 European countries // Eur. J. Prev. Cardiol. 2021. Vol. 28, № 4. P. 370-379.

2. Ference B.A., Ginsberg H.N., Graham I. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, № 32. P. 2459-2472.

3. Baigent C., Blackwell L., Emberson J. et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials // Lancet. 2010. Vol. 376, № 9753. P. 1670-1681.

4. Amarenco P., Kim J.S., Labreuche J. et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, № 1. P. 9-19.

5. Grundy S.M., Stone N.J., Bailey A.L. et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, № 24. P. 3168-3209.

6. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, № 1. P. 111-188.

7. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, № 1. P. 111-188.

8. Ежов М.В., Сергиенко И.В., Аронов Д.М. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. №. 3. С. 5-22.

9. Кухарчук В.В., Ежов М.В., Сергиенко И.В. и др. Клинические рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК)/Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА, Россия) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) // Евразийский кардиологический журнал. 2020. № 2. С. 6-29.

10. Penson P. E., Pirro M., Banach M. LDL-C: lower is better for longer-even at low risk // BMC Med. 2020. Vol. 18, № 1. P. 1-6.

11. Рожков Д.Е., Аверин Е.Е., Никитин А.Э. и др. Особенности фактического состояния липидного обмена у пациентов после перенесенных сердечно-сосудистых событий // Медицинский алфавит. 2018. Т.3, №. 32. С. 19-28.

12. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Dallongeville J. et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, № 17. P. 2143-2152.

13. Naderi S.H., Bestwick J.P., Wald D.S. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients // Am. J. Med. 2012. Vol. 125, № 9. P. 882-887.

14. Рожков Д.Е., Тыренко В.В., Никитин А.Э. Проблема достижения целевых концентраций холестерина липопротеидов низкой плотности в реальной клинической практике: данные анкетирования врачей различных специальностей // Терапия. 2021. Т. 48, №. 6. С. 62-71.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»