Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2021 г. (перевод под ред. Обрезана А.Г., Сережиной Е.К.)

Виссерен Ф.Л. Дж., Мах Ф., Смулдерс Ю.М., Карбалло Д., Коскинас К.С., Бэк М., Бенетос А., Биффи А., Боавида Дж.М., Каподанно Д., Косинс Б., Кроуфорд К., Давос К.Х., Десормаис И., Ди Ангелантонио Э., Франко О.Х., Халворсен С., Хоббс Ф.Д.Р., Холландер М., Янковска Э.А., Михал М., Сакко С., Саттар Н., Токгозоглу Л., Тонстад С., Циуфис К.П., ван Дис И., ван Гелдер И.К., Ваннер С., Уильямс Б.; ESC (Европейское общество кардиологов) Национальные кардиологические общества; Группа научной документации ESC

Перевод под редакцией профессора А.Г. Обрезана и Е.К. Сережиной

* Впервые опубликовано в журнале "European Heart Journal": Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D., Koskinas K.C., Bäck M., Benetos A., Biffi A., Boavida J.M., Capodanno D., Cosyns B., Crawford C., Davos C.H., Desormais I., Di Angelantonio E., Franco O.H., Halvorsen S., Hobbs F.D.R., Hollander M., Jankowska E.A., Michal M., Sacco S., Sattar N., Tokgozoglu L., Tonstad S., Tsioufis K.P., van Dis I., van Gelder I.C., Wanner C., Williams B.; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42 (34): 3227-37. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.

С 2016 г. существенно изменились подходы к оценке сердечно-сосудистого риска. Кроме того, благодаря современным технологиям стали возможны более эффективная и персонализированная оценка, а также коррекция его факторов. К тому же в этот период было проведено несколько крупномасштабных исследований, результаты которых также нашли свое отражение в изменении подхода к предупреждению кардиоваскулярной патологии. В связи с вышесказанным многие разделы предыдущего руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были расширены и дополнены новыми положениями, посвященными пациент-ориентированной медицине, а также предложены возможные меры на популяционном уровне. Так, в новых рекомендациях появился целый раздел, посвященный факторам риска и индивидуальным клиническим обстоятельствам пациента. Следует также отметить, что в новом документе были пересмотрены прежние терапевтические стратегии.

Для анализа представленного руководства необходимо знать несколько аспектов.

Трактовка представленных классов рекомендации

I класс: доказательства и/или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура являются полезными, полезными, эффективными.

II класс: противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях о полезности/эффективности данного лечения или процедуры.

IIa класс: весомость доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.

IIb класс: полезность/эффективность менее обоснована доказательствами/мнениями.

III класс: доказательства или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура не являются полезными/ эффективными, а в некоторых случаях могут даже быть вредными.

Трактовка уровней доказанности рекомендаций

А - данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

В - данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.

С - консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестров.

Новые положения в клинических рекомендациях 2021 г.

Факторы риска и клинические условия

I класс

1. Рекомендована оценка 10-летнего жизнеугрожающего и нефатального риска ССЗ по шкале SCORE 2 у практически здоровых людей не старше 70 лет без установленных заболеваний: атеросклероза, хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД), редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции артериального давления (АД).

2. У практически здоровых людей старше 70 лет без установленных атеросклероза, ХБП, СД, редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции АД рекомендована оценка 10-летнего жизнеугрожающего и нефатального риска ССЗ по шкале SCORE 2ОР.

3. Пациенты с атеросклерозом, ХБП, СД, редкими или генетическими нарушениями липидного обмена и регуляции АД должны рассматриваться как группы высокого или очень высокого риска ССЗ.

4. Рекомендуется поэтапный подход к интенсификации лечения, направленный на усиление коррекции фактора риска как для практически здоровых людей с высоким или очень высоким риском, так и для пациентов с установленным атеросклерозом и/или СД, с учетом риска ССЗ, пользы от коррекции факторов риска и их модификаторов, а также сопутствующих заболеваний и предпочтения пациента.

5. Лечение атеросклероза и его факторов риска рекомендовано практически здоровым пациента без СД, ХБП, редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции АД, имеющих высокий риск ССЗ (SCORE 2 ≥7,5% для пациентов моложе 50 лет, SCORE 2 ≥10% для пациентов от 50 до 69 лет и SCORE 2ОР ≥15% для пациентов старше 70 лет).

6. Рекомендуется информированное обсуждение риска ССЗ и преимуществ лечения с учетом потребностей пациента.

7. Необходимо рассматривать психические расстройства со значительными функциональными нарушениями или сниженное обращение к ресурсам системы здравоохранения как факторы, влияющие на реализацию профилактики ССЗ.

IIа класс

1. Коррекцию факторов риска ССЗ следует рассматривать у практически здоровых людей без СД, ХБП, генетических/более редких нарушений липидного обмена или АД, которые подвержены высокому риску ССЗ (SCORE 2 от 2,5 до 7,5% в возрасте до 50 лет; SCORE 2 от 5 до <10% в возрасте 50-69 лет; SCORE 2ОР от 7,5 до <15% для пациентов старше 70 лет) с учетом модификаторов риска ССЗ, продолжительности жизни пациента и пользы от проводимого лечения, а также предпочтений пациента.

2. У практически здоровых людей после оценки 10-летнего смертельного и нефатального риска ССЗ следует учитывать продолжительность жизни и пользу от лечения, модификаторы риска, хрупкость пациента, полипрагмазию и предпочтения пациентов.

3. Наличие мигрени с аурой следует учитывать при оценке риска ССЗ.

4. Оценка риска ССЗ должна быть рассмотрена у мужчин с эректильной дисфункцией.

IIb класс

1. У женщин с преждевременными родами или мертворождением в анамнезе может быть рассмотрен вопрос о периодическом обследовании на артериальную гипертензию и СД.

2. Оценка общего риска ССЗ может быть рассмотрена у взрослых с хроническими воспалительными заболеваниями.

3. Уклонение от комбинированных гормональных контрацептивов может быть рассмотрено у женщин с мигренью с аурой.

Оценка факторов риска и меры вмешательства на индивидуальном уровне

1 класс

1. Рекомендуется сократить время сидячего образа жизни, заниматься хотя бы легкой активностью в течение дня, с целью снижения смертности и заболеваемости от всех причин и ССЗ.

2. Для снижения риска ССЗ рекомендуется придерживаться средиземноморской или аналогичной диеты.

3. Рекомендовано ограничить потребление алкоголя максимум 100 г в неделю.

4. Рекомендуется есть рыбу, желательно жирную, не реже 1 раза в неделю и ограничивать обработанное мясо.

5. Необходимы усиленное внимание и поддержка пациентам с психическими расстройствами для повышения их приверженности к изменению образа жизни и медикаментозному лечению.

6. Отказ от курения рекомендуется независимо от массы тела.

7. Пациентам с установленным атеросклерозом рекомендуется гиполипидемическая терапия с конечной целью уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижением ХС-ЛПНП ≥50% по сравнению с исходным уровнем.

8. Для пациентов, не достигших своего целевого уровня липидов при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба рекомендуется комбинированная терапия, включающая ингибитор PCSK9.

9. Пациентам с СД 2-го типа с очень высоким риском (например, с установленным атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней) рекомендуется интенсивная гиполипидемическая терапия, в конечном итоге направленная на снижение уровня ХС-ЛПНП ≥50% и ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).

10. Рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов с СД 2-го типа > 40 лет в группе высокого риска, гиполипидемическое лечение с конечной целью снижения уровня ХС-ЛПНП ≥50%.

11. Первой целью терапии рекомендуется снижение АД до <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов, последующие целевые показатели АД должны быть адаптированы к возрасту и конкретным сопутствующим заболеваниям.

12. У пациентов в возрасте от 18 до 69 лет, получающих лечение, рекомендуется снизить систолическое АД (САД) до целевого диапазона 120-130 мм рт.ст.

13. У пациентов в возрасте старше 70 лет, получающих лечение, рекомендуется снизить САД до целевого диапазона <130-140 мм рт.ст. при хорошей переносимости.

14. Всем пациентам, получающим лечение, рекомендовано снижение диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст.

15. Для снижения кардиоваскулярных и кардиоренальных осложнений рекомендовано назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) пациентам с СД 2-го типа и атеросклерозом.

16. У пациентов с СД 2-го типа и ХБП рекомендуется применение ингибитора SGLT2 для улучшения сердечно-сосудистых и/или кардиоренальных исходов.

17. У пациентов с СД 2-го типа и сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса (HFrEF) рекомендуется применение ингибитора SGLT-2 для уменьшения госпитализаций с СН и смертности от ССЗ.

18. Для улучшения прогноза рекомендовано участие в структурированной комплексной многопрофильной программе кардиореабилитации на основе физических упражнений и профилактической программе под наблюдением врача для пациентов, перенесших кардиоваскулярное событие или реваскуляризацию, а также пациентов с СН (особенно HFrEF).

IIa класс

1. Меры по модификации образа жизни, такие как групповое или индивидуальное обучение, методы изменения поведения, консультирование по телефону и использование портативных индивидуальных трекеров активности, следует рассматривать для расширения физической активности (ФА).

2. Бариатрическую хирургию для пациентов группы высокого риска, страдающих ожирением, следует рассматривать в тех случаях, когда изменение образа жизни не приводит к постоянной потере массы тела.

3. ПУ пациентов с ССЗ, страдающих стрессом, следует рассмотреть возможность направления на психотерапевтическое лечение данной патологии для улучшения исходов ССЗ и уменьшения симптомов стресса.

4. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих тяжелой депрессией средней и тяжелой степени, следует рассмотреть возможность антидепрессивного лечения с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

5. Конечная цель по снижению ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и на ≥50% исходного уровня следует рассматривать у внешне здоровых лиц <70 лет с очень высоким риском.

6. Снижение уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и на ≥50% исходного уровня следует рассматривать у практически здоровых лиц моложе 70 лет с высоким риском.

7. Для мотивированных пациентов должна быть рассмотрена значительная потеря массы тела с использованием низкокалорийных диет, последующим восстановлением питания и поддержанием массы. Данная мера на ранних стадиях после постановки диагноза может привести к ремиссии СД.

11в класс

1. Применение ингибитора SGLT-2 или GLP-1RA может рассматриваться как способ снижения в будущем ССЗ и общей смертности у пациентов с СД 2-го типа и поражением органов-мишеней (преимущества данных препаратов доказаны в отношении улучшения прогноза вышеуказанных групп пациентов).

2. Для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска, не страдающих семейной гиперхолестеринемией, может быть рассмотрена комбинированная терапия, включающая ингибитор PCSK9, если цель по ХС-ЛПНП не достигается при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба.

3. У пациентов с высоким риском (или выше) и уровнем триглицеридов >1,5 ммоль/л (135 мг/дл), несмотря на лечение статинами и меры по изменению образа жизни, м-3 полиненасыщенные жирные кислоты (этил икосапент по 2 г 2 раза/сут) могут рассматриваться в сочетании со статином.

4. Может быть рассмотрена инициация терапии статинами для первичной профилактики у пожилых людей в возрасте старше 70 лет, если они относятся к высокой или очень высокой группе риска.

5. Терапия статинами может быть рассмотрена у лиц моложе 40 лет с СД 1-го или 2-го типа с признаками поражения органов-мишеней и/или при уровне ХС-ЛПНП >2,6 ммоль/л (100 мг/дл), если у пациентки не планируется беременность.

6. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты могут быть рассмотрены для первичной профилактики у пациентов с СД и высоким или очень высоким риском ССЗ при отсутствии явных противопоказаний

7. Кардиореабилитация на дому, телемедицина, медицинские консультации на основе мобильных устройств могут рассматриваться как меры по расширению участия пациентов в терапии и долгосрочной приверженности здоровому образу жизни.

III класс

1. У пациентов с СН и тяжелой депрессией не рекомендуется применять селективные ингибиторы захвата серотонина, ингибиторы захвата серотонина-норадреналина и трициклические антидепрессанты.

2. Не рекомендуется начинать терапию статинами у пациентов с ХБП без ССЗ, находящихся на диализе.

Рекомендации по профилактике на популяционном уровне

I класс

1. Принять меры по сокращению загрязнения воздуха, включая сокращение выбросов твердых частиц и газообразных загрязнителей, сокращение использования ископаемых видов топлива и ограничение выбросов двуокиси углерода для снижения смертности и заболеваемости ССЗ.

Управление рисками сердечно-сосудистых заболеваний

I класс

1. Пациентам с СН рекомендуется зачисление в комплексную программу кардиореабилитации с целью снижения риска госпитализации с СН и смерти.

2. Рекомендуется проводить скрининг пациентов с СН на наличие сопутствующих заболеваний (как сердечно-сосудистых, так и иных), которые следует лечить при условии наличия безопасных и эффективных вмешательств не только для облегчения симптомов, но и для улучшения прогноза.

3. Пациентам с нарушением мозгового кровообращения рекомендуется модификация образа жизни в дополнение к соответствующему фармакологическому лечению.

4. Выявление и лечение факторов риска и сопутствующих заболеваний рекомендуется в качестве неотъемлемой части лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

IIa класс

1. Добавление второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y 12 или ривароксабана в низкой дозе) к ацетилсалициловой кислоте для долгосрочной вторичной профилактики следует рассмотреть у пациентов с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.

IIb класс

1. У пациентов с СД и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей без высокого риска кровотечения может быть рассмотрена комбинация низких доз ривароксабана (2,5 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут).

2. Добавление второго антитромботического препарата к ацетилсалициловой кислоте для долгосрочной вторичной профилактики может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.

Пересмотр классов и уровней предыдущих рекомендаций в 2021 г.

Кроме расширения и дополнения разделов новыми рекомендациями, внесены существенные изменения в положения 2016 г.

1. С 2021 г. рутинный сбор других потенциальных факторов, таких как оценка генетического риска, биомаркеры крови или мочи, сосудистые тесты или методы визуализации (кроме оценки кальцификации коронарных артерий или УЗИ сонных артерий для определения бляшек), не рекомендуется (III), в то время как в 2013 г. отклонения показателя лодыжечно-плечевого индекса могли быть рассмотрены как негативный фактор при оценке риска ССЗ (IIb).

2. В новых рекомендациях расширены показания и повышен класс рекомендации инициации медикаментозной терапии. Так, основанная на оценке риска ССЗ, предполагаемой пожизненной выгоды и наличии опосредованного повышенным АД поражением органов-мишеней она рекомендуется пациентам с гипертензией I степени (I).

3. В то время как в 2013 г. у пациентов с СД 2-го типа и ССЗ следовало рассмотреть возможность применения ингибитора SGLT-2 на ранних стадиях заболевания для снижения рисков ССЗ и общей смертности (IIa), с 2021 г. у лиц с СД 2-го типа и атеросклеротическими поражениями сердечно-сосудистой системы рекомендуется применение ингибитора GLP-1RA или SGLT-2 с доказанными исходными преимуществами для снижения сердечно-сосудистых и/или кардиоренальных исходов (I).

Ключевые идеи новых рекомендаций

В заключение перечислим основные положения руководства по профилактике ССЗ Европейского общества кардиологов, опубликованные в 2021 г.

Факторы риска и их классификация

■ Основными факторами риска развития ССЗ являются повышенный уровень холестерина, АД, курение сигарет, СД и ожирение.

■ Факторы риска подвергаются коррекции поэтапно для достижения конечных целей лечения у практически здоровых людей, пациентов с установленным атеросклерозом и с СД.

■ 10-летний риск ССЗ оценивается у практически здоровых людей в возрасте 40-69 лет с SCORE 2, а у людей в возрасте старше 70 лет с оценкой SCORE 2OP.

■ Возрастные 10-летние пороговые значения риска ССЗ с учетом модификаторов риска, хрупкости, сопутствующих заболеваний, пожизненного риска ССЗ, пользы от лечения, полипрагмазии и предпочтений пациентов определяют решения о терапии гиперлипидемии и артериальной гипертензии.

■ Существуют различные варианты информирования о (резидуальном) риске ССЗ, они должны быть адаптированы к отдельному пациенту.

Модификация факторов риска

■ Психосоциальный стресс связан с риском развития ССЗ.

■ Текущие оценки риска могут занижать или завышать риск ССЗ в различных группах этнических меньшинств.

■ Оценка кальцификации коронарных артерий - наиболее зарекомендовавший себя способ визуализации для улучшения стратификации риска ССЗ.

■ Хрупкость является функциональным фактором риска как сердечно-сосудистой, так и не сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

■ Оценка хрупкости не является методом определения инициации конкретного лечения, а скорее играет роль в составлении индивидуального плана ухода с заранее определенными приоритетами.

■ Семейный анамнез следует всегда выяснять, и положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза должен сопровождаться всесторонней оценкой риска ССЗ.

■ Текущие данные не подтверждают использование оценок геномного риска в оценке риска ССЗ в первичной профилактике.

■ Развитие и прогноз атеросклероза связаны с социальными градиентами.

■ Загрязнение воздуха тесно связано с атеросклерозом.

■ Не следует регулярно измерять дополнительные биомаркеры циркулирующей крови и мочи.

■ Следует оценивать риск ССЗ у лиц с ожирением.

Клинические условия

■ ХБП является независимым фактором риска развития атеросклероза, в то же время он является основной причиной смерти при ХБП.

■ Кратковременное снижение альбуминурии примерно на 30% после начала терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) связано с улучшением сердечно-сосудистых и почечных исходов.

■ Аналогичным образом ингибиторы SGLT2 связаны с долгосрочными преимуществами в отношении ССЗ и почечных рисков.

■ ФП связана с повышенным риском смерти и заболеваемости ССЗ.

■ Ишемическая СН представляет собой наиболее распространенное клиническое проявление атеросклероза в миокарде.

■ Диагноз явной СН, а также ее бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) увеличивает риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, смерть от ССЗ).

■ Существует совпадение между факторами риска рака и ССЗ; риск ССЗ у онкологических пациентов зависит как от факторов, связанных с ним, так и от токсичности лечения.

■ Признаки или симптомы сердечной дисфункции следует контролировать до, периодически во время и после онкологического лечения.

■ Следует настоятельно рекомендовать физические упражнения, в частности аэробные, для предотвращения кардиотоксичности.

■ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является основным фактором риска ССЗ, особенно ССЗ, инсульта и СН.

■ Пациенты с ХОБЛ склонны к аритмиям (ФП и желудочковой тахикардии) и внезапной сердечной смерти.

■ Все пациенты с ХОБЛ должны быть обследованы на наличие ССЗ.

■ Обычные лекарства от ХОБЛ безопасны с точки зрения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

■ Хронические воспалительные заболевания повышают риск ССЗ.

■ Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) связано с повышенным риском заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) и ИБС.

■ Существует связь между инфекциями гриппа, периодонтита и атеросклерозом.

■ Мигрень, особенно с аурой, является независимым фактором риска инсульта и ИБС.

■ Риск ишемического инсульта у пациентов с мигренью и аурой увеличивается при использовании комбинированных гормональных контрацептивов и курении сигарет.

■ Невосстанавливающий сон и продолжительность сна, которая значительно колеблется вверх или вниз от оптимального значения в 7 ч, связаны с повышенным риском ССЗ.

■ Психические расстройства распространены среди населения в целом (12-месячная заболеваемость составляет 27%) и связаны с повышенной смертностью.

■ Начало ССЗ увеличивает риск психических расстройств в 2,2 раза, приводит к худшему прогнозу.

■ Некоторые психические расстройства - даже симптомы тревоги и депрессии - связаны с развитием ССЗ и с худшим прогнозом у лиц с существующими ССЗ (ИБС, артериальная, гипертензия, ФП, СН).

■ Избыточная смертность в основном вызвана факторами риска, зависящими от поведения (например, пристрастием к курению), и сниженной способностью к самоконтролю (например, приверженностью лечению).

■ Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) связана с другими кардиометаболическими факторами риска.

■ Пациенты с НАЖБП должны быть обследованы на наличие других кардиометаболических факторов риска.

■ Условия, зависящие от пола пациента:

- преэклампсия и связанная с беременностью гипертензия имеют более высокий риск ССЗ;

- синдром поликистозных яичников создает значительный риск для будущего развития СД;

- эректильная дисфункция (ЭД) связана с будущими сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у мужчин;

- риск ССЗ следует оценивать у мужчин с ЭД;

- расспросы об ЭД должны быть стандартной процедурой рутинной оценки риска ССЗ у мужчин.

Факторы риска и меры вмешательства на индивидуальном уровне

■ Регулярная ФА лежит в основе профилактики ССЗ.

■ Всем взрослым рекомендуется аэробная ФА в сочетании с силовыми упражнениями и сокращением времени сидячего образа жизни.

■ Здоровое питание снижает риск ССЗ и других хронических заболеваний.

■ Переход от животного к растительному рациону питания может снизить риск ССЗ.

■ Достижение и поддержание здоровой массы тела путем изменения образа жизни благоприятно влияет на факторы риска (АД, липидемию, метаболизм глюкозы) и снижает риск ССЗ.

■ Когда изменения в диете и ФА, а также другие традиционные неинвазивные вмешательства оказываются безуспешными, следует рассмотреть бариатрическую хирургию для пациентов с высоким риском ССЗ.

■ Также могут быть рассмотрены препараты против ожирения с защитными антиатеросклеротическими эффектами.

■ У пациентов с психическими расстройствами резко повышен риск, касающийся образа жизни, что нуждается в признании и лечении.

■ Психическая медицинская помощь снижает симптомы стресса и повышает качество жизни, уменьшая риск самоубийства, и может улучшить исходы ССЗ.

■ Лечение пациентов с атеросклерозом и психическими расстройствами требует междисциплинарного сотрудничества и коммуникации.

■ Отказ от курения резко снижает риск ССЗ и является наиболее экономически эффективной стратегией профилактики атеросклероза.

■ Имеются убедительные доказательства в пользу медикаментозных вмешательств: никотин-замещающей терапии, бупропиона, варениклина и комбинированных препаратов.

■ Наиболее эффективными являются помощь с использованием медикаментозной терапии и последующая поддержка.

■ Чем ниже, тем лучше: влияние ХС-ЛПНП на риск ССЗ, по-видимому, определяется как исходным уровнем, так и общей продолжительностью воздействия ХС-ЛПНП.

■ Снижение уровня ХС-ЛПНП с помощью статинов, эзетимиба и, при необходимости и экономической эффективности, ингибиторов PCSK9 снижает риск атеросклероза пропорционально абсолютному достигнутому снижению ХС-ЛПНП.

■ Когда цели по уровню ХС-ЛПНП в соответствии с уровнем риска не могут быть достигнуты, необходимо снизить уровень ХС-ЛПНП более чем на 50% исходного, а затем стремиться снизить другие факторы риска в рамках совместного процесса принятия решений с пациентом.

■ При подозрении на гипертензию диагноз должен быть подтвержден повторным измерением АД на приеме у врача при разных посещениях или амбулаторном/домашнем мониторинге АД.

■ Меры по изменению образа жизни показаны всем пациентам с гипертензией и могут отсрочить необходимость медикаментозного лечения или дополнить снижающий АД эффект медикаментозного лечения.

■ Медикаментозная гипотензивная терапия рекомендуется многим взрослым, когда офисное АД превышает 140/90 мм рт.ст., и всем взрослым, когда АД >160/100 мм рт.ст.

■ Целевые уровни антигипертензивной терапии ниже, чем в предыдущих рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ для всех групп пациентов, независимо от возраста.

■ Рекомендуется более широкое использование комбинированной терапии в одной таблетке для снижения плохой приверженности к лечению АД.

■ Для лечения большинства пациентов следует использовать простой алгоритм медикаментозного лечения, основанный на комбинациях ренин-ангиотензиновой системы.

■ Ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в сочетании с блокаторами кальциевых каналов (БКК) или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком или все три препарата могут составлять комбинированную терапию. При этом, в-блокаторы также могут быть использованы при наличии показаний, определенных руководством.

■ Многие пациенты с гипертензией будут находиться в зоне риска, достаточной для инициации терапии статинами с целью первичной профилактики. Анти-тромбоцитарная терапия показана для вторичной профилактики.

■ Многофакторный подход, включающий изменения образа жизни, имеет решающее значение для людей с СД 2-го типа.

■ Лечение гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в меньшей степени риск ССЗ. Целевые показатели гликемии должны быть снижены у пожилых и хрупких пациентов.

■ Новые антигипергликемические препараты особенно важны для людей с СД 2-го типа с существующим атеросклерозом и (повышенным риском) СН или заболеваниями почек, в целом независимо от уровня гликемии.

Сахарный диабет 1-го типа

■ Интенсивное лечение гипергликемии при СД снижает риск микро- и макрососудистых осложнений и преждевременной смертности; рекомендуемый целевой показатель гликированного гемоглобина составляет 6,5-7,5% (48-58 ммоль/моль).

■ Метформин не рекомендуется при СД 1-го типа для снижения риска ССЗ.

■ Дапаглифлозин рекомендован для применения при СД 1-го типа, хотя при такой терапии повышается риск диабетического кетоацидоза.

■ Нацеленность на другие факторы риска, в частности курение, повышенный уровень АД и холестерина, остается важным средством снижения риска ССЗ при СД 1-го типа.

■ Всем пациентам с установленным атеросклерозом требуется та или иная форма антитромботической терапии:

- противовоспалительная терапия является перспективной стратегией профилактики ССЗ;

- пациенты после острого коронарного синдрома (ОКС) и/или аортокоронарного шунтирования (АКШ)/чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или с хроническим HFrEF должны как можно раньше участвовать в структурированных многодисциплинарных программах, основанных на ФА, кардиореабилитации и профилактике;

- программы кардиореабилитации, основанные на ФА, и профилактики должны соответствовать определенным стандартам качества и быть индивидуальными для каждого пациента.

■ Необходимо поощрять и расширять участие и приверженность в этих программах. Телереабилитация и система здравоохранения могут помочь в достижении этой цели.

Подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний на уровне населения

Физическая активность

■ Значительная часть населения мира, в частности европейская популяция, демонстрирует высокий уровень малоподвижного образа жизни и отсутствия ФА.

■ Процент тех, кто регулярно занимается спортом, у мужчин больше, чем у женщин.

■ Глобальный прогресс в увеличении ФА был медленным, в основном из-за недостаточной осведомленности и инвестиций:

- оптимальное количество различных типов ФА для профилактики ССЗ и общей профилактики все еще остается спорным и подвергается частым изменениям. Однако увеличение ФА от умеренного до интенсивного и сокращение времени сидения является полезным, считается, что любой уровень ФА лучше, чем никакой;

■ Стимулирование ФА для укрепления здоровья должно осуществляться врачами таким же образом, как и назначение лекарств, а также продвигаться другими медицинскими работниками.

■ Мероприятия, ориентированные на население, эффективны в продвижении ФА для групп по возрасту, полу и расе, для населения с высоким, средним и низким уровнем дохода, а также для различных сред (например, детский сад, школа, спортивные залы, компании и рабочие места в целом).

■ Ежедневную ФА в школе следует практиковать не менее 3 ч в неделю, предпочтительно по 60 мин в день.

■ Подходы, ориентированные на население, дополняют индивидуальные мероприятия.

■ Диета.

■ Структурные меры, такие как изменение в цепочке поставок сельскохозяйственной продукции и пищевой промышленности, изменение продуктов, ограничения на (цифровой) маркетинг для детей, налоги на нездоровые продукты/питательные вещества и маркировка продуктов питания, благоприятная для потребителей, усовершенствуют выбор здоровой пищи:

- здоровая окружающая среда в социуме, в общественном транспорте, в школах и на рабочих местах будет стимулировать более здоровый образ жизни.

■ Глобальный план действий Всемирной организации здравоохранения по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг., продленный до 2025 г., рекомендует разработать цели на глобальном, региональном и национальном уровнях. В рамках 10 сознательных целевых показателей, которые должны быть достигнуты в 2025 г., относительное сокращение среднего потребления натрия/соли населением на 30%.

Курение и употребление табака

■ Подростковый возраст - наиболее уязвимый период для пристрастия к курению с последствиями на всю жизнь.

■ Предыдущие профилактические кампании привели к значительно большему сокращению потребления табака девочками, а не мальчиками.

■ Подростки должны быть проинформированы о том, что курение не способствует контролю веса.

■ Высокие налоги на все табачные изделия являются наиболее эффективной политической мерой по сокращению потребления табака молодежью:

- должны быть введены ограничения на бездымный табак из-за убедительных доказательств вреда.

■ Кроме того, необходимы ограничения на электронные сигареты из-за доказанности их вреда.

■ Простая упаковка эффективно снижает привлекательность табачных изделий.

■ Должны быть введены ограничения на рекламу, продвижение и спонсорство табачной промышленностью.

■ Цель будет состоять в том, чтобы принять общее европейское решение о создании Европы, свободной от курения, к 2030 г.

Алкоголь

■ Употребление алкоголя связано с увеличением смертности от ССЗ, а употребление алкоголя является ведущим фактором риска преждевременной смерти и инвалидности среди людей в возрасте 15-49 лет.

■ Меры по ограничению повреждающего употребления алкоголя экономически эффективны с хорошим доходом (т.е. повышение минимальной цены за единицу алкогольных напитков и акцизов, ограничение доступа к алкогольным напиткам и введение всеобъемлющих ограничений и запретов на рекламу и продвижение алкогольных напитков).

■ Медицинские работники могут спрашивать о потреблении алкоголя при каждом медицинском обследовании и должны информировать пациентов о высокой энергетической ценности алкоголя: 7 ккал/г, при этом он не содержит питательных веществ.

■ Окружающая среда, загрязнение воздуха и изменение климата.

■ Загрязнение воздуха способствует смертности и заболеваемости, в частности увеличивает риск респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний.

■ Воздействие на окружающую среду приобрело новую актуальность, поскольку загрязнение воздуха в дополнение к его последствиям для здоровья также считается одним из основных факторов, способствующих изменению климата, в частности при сжигании ископаемого топлива, приводящего к увеличению выбросов углекислого газа.

Управление рисками специфических сердечно-сосудистых заболеваний

Ишемическая болезнь сердца

■ Многомерная профилактика имеет решающее значение для краткосрочных и долгосрочных исходов при ИБС.

Сердечная недостаточность

■ Пациенты с СН получают пользу от многодисциплинарных программ управления уходом.

■ Несколько нейрогормональных антагонистов, а также новые молекулы улучшают клинические результаты у симптоматических пациентов с HFrEF.

Цереброваскулярные заболевания

■ Ишемические события в основном вызваны атеротромбозом, кардиоэмболией или заболеванием мелких сосудов, тогда как внутримозговые кровотечения в основном вызваны гипертонической или церебральной амилоидной ангиопатией.

■ Ингибиторы тромбоцитов рекомендуются при некардиоэмболических явлениях, а антикоагулянты - при кардиоэмболических явлениях.

■ Снижение АД у пациентов с предыдущим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и высоким АД уменьшает риск рецидива.

■ У пациентов с инсультом или ТИА статины предотвращают ССЗ и цереброваскулярные события.

Заболевание артерий нижних конечностей

■ ЗАНК связаны с повышенным риском ССЗ.

■ Антитромбоцитарная терапия (отдельно или в сочетании с пероральными антикоагулянтами в низких дозах) снижает риск неблагоприятных событий в конечностях и общий риск ССЗ у пациентов с ЗАНК.

■ Отказ от курения и контроль других факторов риска ССЗ улучшают прогноз.

Хроническая болезнь почек

■ Гипертензия, дислипидемия и СД распространены среди лиц с ХБП и требуют подхода к стратегии лечения высокого риска.

■ Управление рисками включает модификацию образа жизни, отказ от курения, питание, достаточную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, целевой контроль АД, контроль липидов и, при установленных ССЗ, ацетилсалициловую кислоту.

■ Большое значение придается программам обучения самоконтролю и комплексному уходу за пациентами с СД, ХБП и ССЗ на основе командной работы.

Фибрилляция предсердий

■ Комплексное ведение пациентов с ФП улучшает прогноз и снижает затраты, связанные со здоровьем.

■ Комплексная модификация факторов риска с учетом патофизиологических механизмов и условий их реализации снижают бремя ФП и рецидивы.

Полиморбидность

■ Число пациентов с множественными сопутствующими ССЗ заболеваниями и без них быстро растет.

■ Терапевтическую конкуренцию следует рассматривать у пациентов с несколькими заболеваниями, так как лечение одного состояния может ухудшить сопутствующую патологию.

■ Рекомендуется перейти от парадигмы, ориентированной на болезни, к уходу, ориентированному на пациента, для больных с множественными заболеваниями ССЗ.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»