Фибрилляция и трепетание предсердий (клинические рекомендации)

* Глава из книги "Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням" / под ред. Ф.И. Белялова. 11-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 416 с. : ил. (Серия "Библиотека врача-специалиста"). DOI: 10.33029/9704-6040-5-2021-KRK-1-416. ISBN 978-5-9704-6040-5

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией и встречается у 3% взрослых (CHS). Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста (рис. 1), а до 25 лет встречается очень редко. ФП ассоциируется с повышением риска смерти, сердечной недостаточности (СН), тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.

В последние 2 десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2-3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также более частым использованием приборов для длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) и мобильных электрокардиографов ("Сердечко", CardioQVARK, Kardia Mobile), аппаратов для автоматического измерения артериального давления (АД) с определением аритмии (Microlife BP A200 Afib), умных часов (Apple Watch).

Рис. 1. Фибрилляция предсердий с ишемией миокарда (сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины 73 лет)

ЭТИОЛОГИЯ

Выявлены многочисленные факторы риска, увеличивающие частоту развития ФП.

Заболевания, поражающие предсердия:

- гипертоническое сердце;

- коронарная болезнь;

- кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит;

- митральный стеноз;

- легочное сердце (острое, хроническое);

- кардиохирургические операции [коронарное шунтирование (КШ), митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана].

Другие аритмии:

- дисфункция синусового узла;

- дополнительный атриовентрикулярный путь проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, WPW);

- тахиаритмии - трепетание предсердий (ТП), предсердные тахикардии, АВ-узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия;

- предсердные экстрасистолы (ЭС);

- синдром удлиненного или укороченного интервала Q-T.

Несердечные заболевания:

- гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), обструктивное апноэ сна (ОАС), хроническая болезнь почек (ХБП) и т.д.;

- метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация);

- субарахноидальное кровоизлияние, ишемический обширный инсульт;

- лекарства [бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ивабрадин, симпатомиметики, теофиллин].

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФП характеризуется прогрессирующим течением с постепенным учащением и увеличением продолжительности приступов, вплоть до формирования постоянной аритмии.

Выделяют пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную ФП (рис. 2, табл. 1).

Рис. 2. Классификация фибрилляции предсердий (ESC)

ФП может за несколько лет предшествовать первой регистрации аритмии. Пароксизмальная форма характеризуется восстановлением синусового ритма, спонтанным или после кардиоверсии, в период до 7 дней. Если ФП сохраняется более 7 сут, ФП называют персистирующей. Длительно персистирующая ФП сохраняется более года. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению. Чем больше нагрузка (длительность) ФП, тем выше риск тромбоэмболий.

Диагноз постоянной ФП устанавливается при длительном течении аритмии и решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая классификация Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA):

- 1-й класс - нет симптомов;

- 2а класс - повседневная активность не ограничена симптомами;

- 2b класс - повседневная активность не ограничена, но симптомы беспокоят пациента;

- 3-й класс - повседневная активность ограничена симптомами ФП;

- 4-й класс - повседневная активность невозможна.

Примеры оформления диагноза ФП представлены в табл. 2.

Таблица 1. Классификация фибрилляции и трепетания предсердий по МКБ-10

Форма тахиаритмии

Код по МКБ-10

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

I48.0

Персистирующая фибрилляция предсердий

I48.1

Хроническая фибрилляция предсердий

I48.2

Типичное трепетание предсердий

I48.3

Атипичное трепетание предсердий

I48.4

Неспецифические фибрилляция и трепетание предсердий

I48.9

Таблица 2. Примеры оформления диагноза

Диагноз

Код по МКБ

Гипертоническая болезнь. Фибрилляция предсердий (01.08.2020, 6:50)

I48

Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2а

I48.0

Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК

I48.1

Персистирующая фибрилляция предсердий, транзиторные ишемические атаки (2019, 2020). Катетерная абляция устьев легочных вен (2010, 2018)

I48.1

Инфаркт миокарда (2018), стабильная стенокардия II ФК, СССУ: брадикардия 20-40 в минуту, синусовые паузы 3-6 с, синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий

I25.2

Вирусный миокардит, фибрилляция предсердий с АВ-блокадой 2-й степени, сердечная недостаточность II ФК

I40.0

Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в минуту с обмороками

I45.6

Пароксизмальное типичное трепетание предсердий с проведением 1-3:1, пресинкопе

I48.3

Ревматический митральный стеноз, тяжелый (S 7 мм2), постоянное трепетание предсердий, кардиоэмболический инсульт (22.08.2020), ХСН III ФК

105.0

Примечание. СССУ - синдром слабости синусового узла; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС - частота сердечных сокращений.

ИНСУЛЬТЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Фибрилляция рецидивирующая и постоянная, симптомная и бессимптомная является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75-88% случаев проявляются церебральными инсультами. Системные тромбоэмболии локализуются чаще в нижних конечностях (58%), реже - в мезентериальных сосудах (31%) и верхних конечностях (10%) (Bekwelem W. et al., 2015). По данным Фрамингемского исследования, при неревматической ФП риск тромбоэмболий повышается в 6 раз, а при ревматической этиологии - в 18 раз (Benjamin E. et al., 1994). Около 20% ишемических инсультов обусловлены кардиогенными эмболиями вследствие ФП.

Инсульт можно заподозрить по внезапному появлению онемения или слабости лица, руки либо ноги, спутанности сознания, проблемам речи или понимания, нарушениям при ходьбе, головокружению, потере баланса либо координации, проблемам зрения на один или оба глаза (ICSI).

В случаях кратковременного эпизода неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом [по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) методом диффузионно-взвешенных изображений, неконтрастной компьютерной томографии (КТ)] диагностируется транзиторная ишемическая атака (ТИА), частота которой существенно недооценивается.

Важно отметить возможность латентных повреждений головного мозга (28-90%) у пациентов с ФП без инсульта в анамнезе (Haeusler K. et al., 2014).

При криптогенных инсультах, которые составляют почти треть всех инсультов, длительная или повторная регистрация ЭКГ позволяет в 10-15% случаев выявить ФП (EMBRACE; Sanna T. et al., 2014).

Частота случаев инсультов коррелирует с длительностью ФП. В отличие от коротких эпизодов <20 с, приступы >6 мин ассоциируются с увеличением риска тромбоэмболий, при этом риск выше у пациентов с персистирующей ФП по сравнению с пароксизмальной (ARISTOTLE; ENGAGEAF; ROCKET-AF; RATE; Uittenbogaart S. et al., 2019).

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика:

- время возникновения аритмии;

- ЭКГ во время аритмии;

- АД, частота сердечных сокращений (ЧСС).

Лечение:

· контроль ЧСС (β-блокаторы, верапамил);

· восстановление синусового ритма.

В лечении ФП возможны 2 основных подхода: сохранение аритмии с контролем ЧСС и восстановление синусового ритма с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии (рис. 3).

Рис. 3. Тактика лечения фибрилляции предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Если на догоспитальном этапе отсутствуют благоприятные условия для лечения или повышен риск осложнений при кардиоверсии, предпочтительнее оставить аритмию с контролем ЧСС, а кардиоверсию провести в стационаре. Достаточно часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

К быстрейшему восстановлению синусового ритма (предпочтительнее с помощью электроимпульсной терапии) необходимо стремиться в следующих случаях:

- при сердечной астме, отеке легких;

- кардиогенном шоке;

- длительных ангинозных боли, признаках ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т);

- ЧСС >250 в минуту.

Вместе с тем если ФП регистрировалась до острого состояния, то, скорее всего, восстановление синусового ритма не приведет к улучшению.

Для быстрого контроля ЧСС применяют внутривенное введение β-блокатора или антагониста кальция, замедляющего проведение в АВ-соединении (табл. 3). Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом; при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС и широкие комплексы QRS) восстанавливают синусовый ритм прокаинамидом или пропафеноном.

На догоспитальном этапе купирование приступа возможно с помощью как внутривенных, так и пероральных средств (табл. 4).

Таблица 3. Препараты для контроля частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий (Miller J., et al., 2019; ESC; AHA/ACC/HRS)

Препарат

Нагрузочная доза, внутривенно

Начало

действия

Поддерживающая

доза

Пропранолол

1 мг

5 мин

Внутрь: 10-40 мг/сут 3 раза

Метопролол

2,5-5 мг

5 мин

Внутрь: 50-400 мг/сут сукцината,

25-100 мг дважды тартрата

Атенолол

-

5 мин

Внутрь: 25-200 мг/сут

Верапамил

5-10 мг за 5 мин

3-5

мин

Внутривенно: 5-10 мг через 30 мин, 0,005 мг/кг в минуту; внутрь: 120-480 мг/сут, препарат продленного действия

Дигоксин

0,5 мг, до 1,5 мг за 24 ч

≥60 мин

Внутривенно, внутрь: 0,125-0,25 мг/сут

Амиодарон

5 мг/кг или 300 мг за 1 ч

Часы- дни

Внутривенно: 10-50 мг/ч 24 ч; внутрь: 200 мг/сут

Таблица 4. Препараты для купирования фибрилляции предсердий (Miller J., 2019; ESC; AHA/ACC/HRS)

Препарат

Схема

Время

кардиоверсии

Эффект,

%

Прокаинамид

внутривенно

1000 мг, скорость 20-30 мг/мин

5 мин-5 ч

20-65

Пропафенон внутривенно

1,5-2 мг/кг за 10-20 мин

30 мин-2 ч

45-90

Амиодарон внутривенно

300-450 мг или 5 мг/кг за 1-2 ч, далее 10-50 мг/ч 24 ч

6-24 ч

40-80

Пропафенон

внутрь

600 мг при массе тела ≥70 кг и 450 мг остальным однократно

2-8 ч

45-80

Амиодарон

внутрь

600-1800 мг/сут до дозы 10 г и далее 200-400 мг/сут

До 1-2 мес

65-90

Чаще используют однократный (не делить на 2 раза, не разжевывать) прием пропафенона в дозе 600 мг при массе тела ≥70 кг и 450 мг остальным. При высокой ЧСС при ФП или трепетании предсердий целесообразно перед пропафеноном принять за ≥30 мин препарат, блокирующий АВ-соединение (пропранолол 20-40 мг или верапамил 80 мг).

Внутривенное введение антиаритмических препаратов (пропафенон, прокаинамид) быстрее и эффективнее восстанавливает синусовый ритм. В случае структурных изменений сердца рекомендуют восстанавливать синусовый ритм амиодароном, хотя сложно предсказать время кардиоверсии.

Показания к госпитализации:

- впервые диагностированная ФП;

- ФП, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии;

- ФП с нарушениями гемодинамики или ишемией миокарда;

- часто рецидивирующая ФП;

- осложнения антиаритмической терапии;

- постоянная ФП при неадекватном контроле ЧСС, нарастании СН.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Диагностика:

- мониторинг ЭКГ, АД;

- наличие брадикардии в анамнезе;

- эхокардиография (ЭхоКГ) трансторакальная, чреспищеводная;

- шкала AF-CVS.

Лечение:

- антиаритмические препараты;

- контроль ЧСС;

- электроимпульсная терапия;

- антикоагулянты.

В отделении интенсивной терапии проводят восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. Для оценки риска ранних рецидивов ФП после кардиоверсии можно использовать шкалу AF-CVS.

Проводя кардиоверсию, нужно учитывать риск синдрома слабости синусового узла (брадикардия в анамнезе), в этом случае восстановление синусового ритма противопоказано.

Кардиоверсию можно провести немедленно или подождать до 48 ч, контролируя ЧСС, рассчитывая на спонтанное восстановление синусового ритма (RACE 7 ACWAS).

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамических осложнениях (ангинозные боли, шок, отек легких) назначают гепарин [инфузия нефракционированного гепарина (НФГ) или эноксапарин 1 мг/кг 2 раза подкожно] и одновременно оральный антикоагулянт с последующей отменой гепарина.

Если нет показаний к экстренной кардиоверсии и длительность аритмии превышает 48 ч, то в течение 3 нед контролируют ЧСС и проводят антикоагулянтную терапию, обычно в амбулаторных условиях. Затем пациент поступает в стационар для восстановления синусового ритма.

Варфарин часто начинают с дозы 5 мг/сут и подбирают дозу до достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (2,0-3,0). В период развертывания эффекта варфарина (около 5 сут) рекомендуют низкомолекулярный гепарин (НМГ; эноксапарин 1 мг/кг 2 раза подкожно).

Также можно использовать апиксабан (5 мг 2 раза), ривароксабан (20 мг 1 раз во время еды) и дабигатран (150 мг 2 раза), действие которых разворачивается быстрее. Эффективность варфарина и прямых антикоагулянтов сопоставима (метаанализы: Telles-Garcia N. et al., 2018; Nazha B. et al., 2018).

Возможна ранняя кардиоверсия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии у пациентов с отсутствием предсердных тромбов по данным чреспищеводной ЭхоКГ.

После кардиоверсии продолжают прием антикоагулянтов в течение 4 нед, а при высоком риске инсульта постоянно. Электроимпульсная терапия является наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма, однако требует проведения кратковременной анестезии и условий палаты интенсивной терапии. Метод предпочтительнее при длительной ФП, наличии тяжелых осложнений, очень высокой ЧСС.

Рекомендуемая энергия монофазного разряда составляет 200; 300; 360 Дж, или возможно сразу использовать максимальный разряд 360 Дж (ILCOR). Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц и увеличить эффективность кардиоверсии (Gall N., Murgatroyd F., 2007). Мощность бифазного разряда - 100; 150; 200 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов - 300-360 Дж монофазного и 200 Дж бифазного импульса. Интервал между 2 последовательными разрядами не должен быть <1 мин.

Назначение перорального амиодарона в течение 1-6 нед перед электрической кардиоверсией может увеличить частоту восстановления и сохранения синусового ритма (Um K. et al., 2019).

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Диагностика:

- ЭКГ;

- холтеровское мониторирование;

- ЭхоКГ;

- шкалы CHA2DS2-VASc, HAS-BLED;

- тиреотропный гормон (ТТГ), свободные тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).

Лечение:

· антиаритмические препараты;

· контроль ЧСС;

· антикоагулянты.

В кардиологическом отделении выясняют особенности аритмии, подбирают антиаритмические препараты для профилактики, оценивают длительность антикоагуляции, определяют показания к инвазивному лечению.

Диагностика. Для уточнения диагноза ФП целесообразно выяснить особенности аритмии (Туров А.Н.):

- возраст;

- основное заболевание;

- хирургическая коррекция основного заболевания (например, митральная комиссуротомия в 2008 г.);

- ТТГ, Т4, Т3 (норма, гипертиреоз, гипотиреоз);

- коморбидные заболевания (например, ХОБЛ или ХБП);

- эхокардиография: фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ; важно определить истинный показатель), размеры левого и правого предсердий, наличие тромбов в левом предсердии.

Рецидивирующая ФП:

- время первых проявлений аритмии;

- какие медикаменты и в каких дозах пациент принимал ранее;

- частота пароксизмов на фоне терапии в течение последнего года (например, 3-5 приступов в месяц);

- средняя продолжительность пароксизма (например, 10-20 мин или 1-3 ч);

- имеются ли нарушения гемодинамики во время приступа (головокружение, обмороки, ангинозные боли, одышка, слабость, гипотензия).

Постоянная ФП:

- длительность настоящего эпизода (например, 2 года);

- были ли приступы аритмии до хронизации;

- были ли попытки кардиоверсии;

- холтеровское мониторирование на фоне медикаментов - ЧССсредняя, ЧССмин, ЧССмакс, RRмакс, число пауз 2-3 с, число пауз >3 с;

- какие препараты принимал во время холтеровского мониторирования;

- имеются ли нарушения гемодинамики (аритмия асимптомна, СН).

Когда ФП является основным диагнозом (при идиопатической

форме), применяется код по МКБ I48. В остальных случаях используется код основного заболевания, предположительно вызвавшего аритмию.

Лечение. Ведение пациентов с ФП зависит от формы аритмии, наличия и тяжести симптомов, вызванных нарушением ритма сердца. Существуют два основных метода лечения рецидивов ФП: сохранение фибрилляции с контролем ЧСС, восстановление и поддержание синусового ритма.

По данным исследований (AFFIRM; PIAF; STAF), частота улучшения самочувствия, качество жизни, риск осложнений не различались при обоих подходах. Критерии выбора той или иной тактики лечения перечислены в табл. 5.

Таблица 5. Факторы выбора тактики лечения фибрилляции предсердий

Фактор

Контроль синусового ритма

Контроль ЧСС

Клиническая

картина

Выраженные симптомы, несмотря на адекватный контроль ЧСС

Хорошее самочувствие при адекватном контроле ЧСС

Коморбидность

Нет, невыраженная

Выраженная

Состояние левого желудочка

Гипертрофия, нормальная функция или легкая дисфункция

Выраженная дилатация и систолическая дисфункция

Размер левого

предсердия

(переднезадний)

<50 мм

>60 мм

Длительность ФП

Менее года

Более года

Возраст

Молодые, активные

Возраст >65 лет, малоактивные

Форма ФП

Пароксизмальная

Персистирующая

Брадиаритмия

Нет

Дисфункция синусового узла, АВ-блокада 2-3-й степени

Риск кровотечений

Высокий

Низкий

Сохранение

синусового

ритма

Хороший профилактический эффект антиаритмических препаратов

Трудности сохранения синусового ритма

Примечание. ФП - фибрилляция предсердий; ЧСС - частота сердечных сокращений.

Контроль частоты желудочковых сокращений. Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется просто контролировать ЧСС. С целью контроля за ЧСС обычно назначают β-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) (табл. 6). Антагонисты кальция не показаны при систолической дисфункции левого желудочка. Дигоксин слабее контролирует ЧСС, чем β-блокаторы и верапамил, и нельзя исключить повышение смертности.

Для длительного лечения целесообразно выбирать препарат с однократным приемом. У ряда пациентов, особенно с ТП, может потребоваться назначение комбинации препаратов.

В случае признаков дополнительного пути проведения (синдром WPW) предпочтительнее использовать амиодарон.

Таблица 6. Пероральные препараты для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий

Препарат

Доза внутрь

β-Блокаторы

Атенолол

50-200 мг однократно

Метопролол

50-100 мг 2 раза в день, продленная форма 100-200 мг однократно

Карведилол

12,5-25 мг 2 раза в день

Бисопролол

5-10 мг однократно

Другие препараты

Верапамил

40-80 мг 2-3 раза в день, продленная форма 120-360 мг однократно

Дилтиазем

60 мг 3 раза в день, продленная форма 120-360 мг однократно

Дигоксин

0,125-0,5 мг однократно

Амиодарон

200 мг однократно

ЧСС считается контролируемой, когда она варьирует между 60 и 80 в минуту в покое и 90-115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Если повышенная ЧСС не вызывает симптомов, то возможен мягкий контроль с ЧСС в покое менее 110 в минуту (RACE II).

Профилактическая антиаритмическая терапия. Длительная медикаментозная профилактика ФП осуществляется с помощью антиаритмических препаратов, перечисленных в табл. 7. Подбор лечения обычно занимает длительное время с эмпирическим выбором препарата, подбором дозы, заменой при частых рецидивах ФП.

Таблица 7. Препараты для профилактики фибрилляции предсердий (ESC; AHA/ACC/HRS; РКО/ВНОА/АССХ)

Препарат

Суточные дозы

Пропафенон

150-300 мг 3 раза

Лаппаконитина гидробромид

25-50 мг 3 раза

Этацизин*

50-75 мг 3 раза

Амиодарон

600 мг 1 мес, затем 200 мг

Соталол

80-160 мг 2 раза

Ранолазин

500-1000 мг 2 раза

Примечание. * - торговое название лекарственного средства.

В случае выраженных заболеваний сердца нежелательны пропафенон, этацизин и лаппаконитина гидробромид.

У пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка (индекс массы миокарда ≥149 г/м2 у мужчин и ≥122 г/м2 у женщин, ASE/EAE) и СН можно использовать лишь амиодарон. При коронарной болезни целесообразно назначение соталола или амиодарона.

В случае связи ФП с физической или психоэмоциональной нагрузкой могут быть эффективны β-блокаторы и соталол, а при ночной или постпрандиальной ФП - лаппаконитина гидробромид и хинидин.

При неэффективности монотерапии возможно применение следующих комбинаций антиаритмических препаратов: соталол/амиодарон + пропафенон, пропафенон/амиодарон + верапамил/дилтиазем, β-блокатор.

Противотромботическое лечение при наличии показаний проводится с помощью варфарина или прямых оральных антикоагулянтов и рассмотрено ниже.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика:

- ЭКГ;

- длительное мониторирование ЭКГ, мобильные электрокардиографы, тонометры с детектором ФП;

- ЭхоКГ;

- шкалы CHA2DS2-VASc, HAS-BLED.

Лечение:

- антиаритмические препараты;

- контроль ЧСС;

- оральные антикоагулянты.

Системное лечение пациентов ФП в рамках АВС-подхода (избегание инсульта, лучший контроль симптомов и коморбидности) может снизить частоту осложнений, смертности и стоимость лечения (Proietti M. et al., 2018; Pastori D. et al., 2019; Yoon M. et al., 2019).

На амбулаторном этапе важно определиться с подходом к длительному лечению ФП: ожидание приступа и его купирование (обычно с помощью пропафенона), либо профилактика с помощью антиаритмической терапии или абляции, либо контроль желудочковых сокращений (табл. 8, рис. 4). Контроль сердечного ритма позволяет повысить качество жизни и может снизить смертность и частоту инсульта у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками (EAST-AFNET 4). Ввиду повышенной токсичности (дисфункции щитовидной железы, фотодерматиты, пневмонит) амиодарон целесообразно использовать при неэффективности или невозможности приема других антиаритмиков. Эффективность антиаритмического лечения можно контролировать по симптомным эпизодам, снижающим качество жизни, однако в большинстве случаев ФП не сопровождается симптомами. В лечении аритмии могут помочь меры по контролю факторов риска аритмии - алкоголя, курения, гипертензии, ожирения, низкой физической активности, нарушений электролитного баланса, ОАС, влияния других коморбидных заболеваний (Emdin C. et al., 2015; LEGACY; ARREST-AF; CARDIO-FIT).

Рис. 4. Схема подбора профилактической антиаритмической терапии

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Важное значение имеет адекватный контроль АД при артериальной гипертензии, поскольку повышение АД, особенно >180/110 мм рт.ст., увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний. При автоматическом измерении АД при текущей ФП следует ориентироваться на систолическое АД, так как уровень диастолического АД часто переоценивается (Stergiou G. et al., 2012). Предпочтительнее использовать ручное измерение, основанное на тонах Короткова. Мониторинг суточного АД может быть приемлем при ЧСС в диапазоне 60-100 в минуту (Giantin V. et al., 2013).

Таблица 8. Амбулаторное лечение фибрилляции предсердий

Тип ФП

Течение

Лечение

Впервые диагностированная

Восстановление синусового ритма спонтанное или после кардиоверсии

В течение 1 мес антиаритмические препараты и антитромботическая терапия

Рецидивирующая без антиаритмических препаратов

Бессимптомная ФП

Контроль ЧСС

Симптомные приступы реже 1 раза в 3 мес

Купирование ФП или контроль ЧСС

Симптомные приступы чаще 1 раза в 3 мес

Длительно антиаритмические препараты, а при неэффективности - абляция

Рецидивирующая на фоне антиаритмических препаратов

Бессимптомная ФП или симптомные приступы реже 1 раза в 3 мес

Подбор антиаритмических препаратов, а при неэффективности - абляция.

Контроль ЧСС

Симптомные приступы чаще 1 раза в 3 мес

Абляция или контроль ЧСС

Постоянная

-

Контроль ЧСС

Примечание. ФП - фибрилляция предсердий; ЧСС - частота сердечных сокращений.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (аМКР) могут снизить рецидивы ФП у пациентов с ХСН, но использовать эти препараты без дополнительных показаний не рекомендуется.

По-видимому, статины и ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты недостаточно эффективны для предупреждения рецидивов ФП (Bianconi L. et al., 2011; Mozaffarian D. et al., 2012; AFFORD; Bang C. et al., 2013).

Оральные антикоагулянты. При неклапанной (без митрального стеноза) ФП используют систему оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc (рис. 5). Последняя модификация шкалы включает гипертрофическую кардиомиопатию и коронарные стенозы. Вместе с тем есть основания рекомендовать оральные антикоагулянты всем пациентам с ФП и гипертрофической кардиомиопатией, независимо от возраста и шкалы CHA2DS2-VASc (Tsuda T. et al., 2019; Guttmann O. et al., 2015). Назначение оральных антикоагулянтов рекомендуют при шкале ≥2 независимо от пола, что соответствует риску инсульта выше 1-2% в год (Quinn G. et al., 2017).

Рис. 5. Выбор антикоагулянтов в зависимости от шкалы CHA2DS2-VASc

ФП - фибрилляция предсердий.

Пациентам с низким риском (0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин) лечение антитромботическими препаратами можно не проводить, если нет других показаний.

При использовании шкал важно понимать их возможности и ограничения (Белялов Ф.И., 2020). Так, в прогностические шкалы включены далеко не все факторы, влияющие на риск тромбоэмболий и кровотечений. Например, риск тромбоэмболий тесно связан с нагрузкой ФП.

С целью профилактики инсультов и тромбоэмболии предпочтительнее прямые оральные антикоагулянты (апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатран 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг 1 раз во время еды, эдоксабан 30-60 мг 1 раз), они не хуже варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, меньше зависят от питания и приема других медикаментов, не требуют постоянного лабораторного контроля, хотя существенно дороже.

Ривароксабан в дозе 15 мг против обычной дозы 20 мг изучался только для пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 30-59 мл/мин/1,73 м2 (ROCKET-AF). Использование прямых антикоагулянтов в дозах меньше рекомендованных нередко в практической медицине сопровождается повышением риска инсульта и смерти (Abel R. et al., 2019).

В случаях имплантации искусственного клапана сердца, митрального стеноза, почечной недостаточности, болезни печени стадии С по Чайлду-Пью, беременности (II-III триместр) и лактации, наследственных тромбофилий, необходимости лабораторного контроля антикоагуляции, а также ограниченных финансовых возможностей из оральных антикоагулянтов используют варфарин.

По данным корейского наблюдательного исследования, прямые антикоагулянты имеют близкую частоту инсульта и кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (Jung H. et al., 2019).

Дозу варфарина подбирают, чтобы поддерживать МНО на уровне 2,5 (2,0-3,0). В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих варфарин, терапия может быть усилена до МНО 3,0-3,5 или препарат заменен на прямые оральные антикоагулянты.

Обычно терапевтическая доза варфарина составляет 5-7,5 мг/сут, но у некоторых пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий при резистентности к варфарину доза может достигать 20 мг/сут и даже более.

Подбор дозы варфарина с помощью фармакогенетического тестирования не выявил существенных преимуществ перед обычным эмпирическим подбором дозы (Dahal K. et al., 2015; COAG; EU-PACT).

Следует учитывать влияние питания (продукты, содержащие витамин К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, горох, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай, оливковое масло, снижают эффект) и медикаментозных препаратов (амиодарон, ципрофлоксацин, макролиды повышают эффект) на активность варфарина.

Важно добиваться устойчивого контроля МНО с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например 1 раз в 3 мес (Witt D.M. et al., 2009).

Рекомендации по лечению варфарином при неоптимальных значениях МНО представлены в табл. 6.

Удобно пользоваться портативными устройствами для самооценки МНО, однако такая диагностика требует дополнительных ресурсов. Еженедельный самоконтроль по сравнению с ежемесячным определением МНО в клинической лаборатории не увеличил риск инсульта и не снизил риска кровотечений и смертности (THINRS).

Комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК; 75-100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28% по сравнению с монотерапией АСК, но на 57% увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A).

В группе варфарина инсульты встречались на 40% реже, чем при двойной антиагрегантной терапии (ACTIVE-W). Комбинированная терапия антиагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить любые оральные антикоагулянты или установить окклюдер левого предсердия, если риск кровотечений невысок.

Следует отметить, что у пациентов с ФП, как и у других людей, возможны некардиоэмболические ишемические инсульты. Для вторичной и первичной (асимптомный каротидный стеноз) профилактики последних рекомендована АСК (AHA/ASA; метаанализ: Ambrosi P. et al., 2017).

Кровотечения. При выборе перорального антикоагулянта следует оценивать риски кровотечений и возможное влияние на коморбидные заболевания и состояния. Для оценки риска кровотечений при лечении оральными антикоагулянтами рекомендуют шкалу HAS-BLED (Pisters R. et al.). При сумме баллов ≥3 требуется тщательно взвесить пользу/риск применения антикоагулянтов. В то же время шкала имеет низкую C-статистику, что указывает на невысокую предсказательную точность и ограниченную применимость (Burgess S. et al., 2013; Kiviniemi T. et al., 2014).

При назначении антикоагулянтов также следует учитывать следующие противопоказания (NHS, с дополнениями).

Абсолютные противопоказания

- Большой варикоз в пищеводе.

- Тромбоцитопения <50×109/л.

- До 72 ч после большой операции с риском тяжелых кровотечений - отложить прием с повторной оценкой.

- Документированная гиперчувствительность к препарату.

- Острое большое кровотечение - отложить прием, повторная оценка риска тромбоэмболии/кровотечения в течение 3 мес.

- Декомпенсированная болезнь печени или МНО >1,5 (для антикоагулянтов).

- Беременность (для варфарина - I триместр, 1 мес до предполагаемых родов, 48 ч после родов).

- Тяжелая дисфункция почек (рСКФ <15-30 мл/мин/1,73 м2 или диализ).

Относительные противопоказания

- Предшествующие внутричерепные кровоизлияния.

- Большие внечерепные кровотечения до 6 мес, если причина не может быть определена или устранена.

- Документированная гастроинтестинальная язва до 3 мес. При лечении антитромботическими препаратами добавить ингибиторы протонной помпы.

- Недавние повторные падения у пациентов с высоким риском кровотечения в случаях ≥3 факторов риска из следующих:

- возраст >65 лет;

- кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению (дивертикулит);

- тромбоцитопения <80×109/л или неуточненная анемия;

- неконтролируемая гипертензия;

- тяжелая дисфункция почек (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, креатинин >200 мкмоль/л или диализ);

- острая дисфункция печени (трансаминазы >3 норм), хроническая болезнь печени (цирроз);

- сопутствующий прием НПВП, глюкокортикоидов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), иммуносупрессантов.

- Деменция или выраженные когнитивные нарушения со слабой приверженностью или без поддержки ухаживающих.

- Хроническое злоупотребление алкоголем, особенно с запоями.

Пациентам с повышенным риском кровотечений рекомендуют апиксабан или дабигатран в дозе 110 мг. В случае использования варфарина поддерживают МНО в диапазоне 2,0-2,5. Апиксабан реже вызывает желудочно-кишечные кровотечения по сравнению с варфарином и другими прямыми оральными антикоагулянтами (Lip G. et al., 2016; Ntaios G. et al., 2017; Forslund T. et al., 2018).

При необходимости (кровотечения, недостаточный противотромботический эффект) может быть полезным контроль активности прямых оральных антикоагулянтов, что связано со значительными отличиями в концентрации препарата у разных пациентов на одной и той же дозе. Для оценки дабигатрана рекомендуют разведенное тромбиновое время или экариновое время свертывания (менее точны активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время), а для апиксабана и ривароксабана анти-Ха активность, калиброванную по препарату (менее точно протромбиновое время).

Антидотом варфарина является витамин К1, дабигатрана - идаруцизимаб, а для апиксабана и ривароксабана - андексанет альфа. В случае развития кровотечения и недоступности антидотов используют концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика:

- ЭКГ во время аритмии;

- ЭхоКГ трансторакальная, чреспищеводная;

- КТ с контрастированием левого предсердия;

- шкала CAAP-AF;

- ТТГ, свободные Т4, Т3;

- анализ крови на вирусы гепатита В, C, ВИЧ;

- эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение:

- антиаритмические препараты;

- оральные антикоагулянты;

- катетерная абляция;

- предсердные окклюдеры.

В последние годы нередко применяют интервенционные методы лечения ФП, включая катетерную абляцию аритмогенных областей, АВ-узла с имплантацией кардиостимулятора и пердсердные окклюдеры.

Катетерная абляция аритмогенных субстратов. Широко используется для восстановления и сохранения синусового ритма, улучшения качества жизни пациента с ФП. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает изоляцию устьев легочных вен, где располагается наиболее аритмогенный миокард, с возможным дополнением других методик.

Отбор пациентов и подготовка

Изоляции легочных вен может использоваться в следующих случаях (ESC).

Класс I (рекомендуется)

- Пароксизмальная или персистирующая ФП с рефрактерностью либо непереносимостью антиаритмических препаратов I или III класса для уменьшения симптомов.

- Кардиомиопатия, индуцируемая тахиаритмией, для уменьшения дисфункции левого желудочка независимо от симптомов.

Класс IIa (целесообразно)

- Пароксизмальная или персистирующая ФП с рефрактерностью или непереносимостью β-блокаторов для уменьшения симптомов.

- Изоляция легочных вен как начальная терапия пароксизмальной ФП для уменьшения симптомов у выбранных пациентов.

- ФП в сочетании с СН и низкой ФВЛЖ для предупреждения госпитализаций с СН и повышения выживаемости.

- Брадикардия, связанная с ФП, или симптомные паузы после окончания тахиаритмии с целью избежать имплантации кардиостимулятора.

- Повторная изоляция легочных вен при рецидиве симптомной ФП, если первая процедура уменьшила симптомы.

Для практиков может быть полезной более детальная градация показаний к катетерной абляции, представленная в табл. 9. Чем раньше после выявления ФП пациент направлен на абляцию, тем эффективнее процедура.

Таблица 9. Критерии отбора пациентов на катетерную абляцию (Дудник А.В., с изменениями)

Критерий

Показано

Возможно

Не показано

Форма ФП

Пароксизмальная, персистирующая

Длительно персистирующая

Постоянная

Симптомы

Выраженные

Невыраженные

Нет

рСКФ, мл/мин/1,73 м2

>45

30-45

<30

Антикоагулянты

Не противопоказаны

-

Противопока

заны

Аллергия на йод

Отсутствует

-

Имеется

Объем левого предсердия, мл

40-100

100-120

<40, >120

Тромб в левом предсердии

Отсутствует

Эхоконтраст

Имеется

Визуализация легочных вен

Есть

Нет

-

Коморбидность

Нет, слабая

Невыраженная

Выраженная

Коронарная

ангиография

Не показана, без значимых стенозов

-

Показания для реваскуляризации

Порок клапанов сердца

Нет, легкий

-

Умеренный,

выраженный

Гипертиреоз

Нет

Субклинический

Клинический

Отношение к абляции

Позитивное

Противоречивое

Негативное

Примечание. рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; ФП - фибрилляция предсердий.

Выполнение абляции в центре с большим опытом проведения процедуры и подготовленной командой лучше предупреждает ФП, чем использование антиаритмических препаратов (MANTRA-PAF; SARA). В то же время в исследовании CABANA не было найдено различий по частоте сердечно-сосудистых событий, инсульта, кровотечений и смертности при лечении медикаментами и с помощью абляции.

Эффективность катетерной абляции ФП снижается при следующих ситуациях:

- возраст >70 лет;

- длительно персистирующая постоянная ФП;

- расширение левого предсердия 70 мл;

- ХСН III-IV функционального класса (ФК);

- некорригированная патология сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, коронарная болезнь);

- выраженные коморбидные заболевания;

- ожирение 3-й степени (индекс массы тела ≥40);

- расширение зубца Р;

- предсердные ЭС;

- 3 мес после острого соматического заболевания;

- 6 мес после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза;

- 12 мес после операций на клапанах сердца.

Для оценки риска рецидивов ФП после абляции можно использовать прогностические шкалы, например шкалу CAAP-AF.

Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной ЭхоКГ, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. КТ и МРТ с контрастированием также позволяют выявлять тромбы левого предсердия (Vira T. et al., 2019). Частота лизиса предсердного тромба при приеме варфарина и прямых антикоагулянтов не отличается (Hussain A. et al., 2019; Niku A. et al., 2019). При неэффективности последних можно использовать варфарин, поддерживая МНО в диапазоне 3,0-4,0 в течение 3 мес (Da Costa A. et al., 2017).

Следует отметить, что проведение коронарографии (КГ) и реваскуляризация не снижают частоту рецидивов ФП и не повышают эффективность абляции. Механизмы развития ФП не связаны с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных коронарных артерий, снабжающих желудочки сердца.

Катетерная абляция выполняется чаще под общей анестезией, что повышает безопасность (особенно у пациентов с бронхиальной обструкцией, повышенным риском отека легких, ОАС), снижает длительность флюороскопии и процедуры, увеличивает эффективность абляции.

Эффективность процедуры. Осложнения встречаются реже в центрах с большим объемом процедур (Yang E . et al., 2017).

Частота осложнений катетерной абляции у пациентов с ФП, по данным известных аритмологических центров, представлена в табл. 10.

Таблица 10. Осложнения катетерной абляции

Вид осложнения

Частота, %

Большие осложнения

2,5-5

Смерть

0,15-0,4

Тромбоэмболии

0,3-7

Инсульты

0,2-2

Когнитивные нарушения

13-28

Тампонада сердца

1-3

Латентные церебральные эмболии

7-38

Стеноз легочных вен, требующий вмешательства

0,3-3

Повреждение пищевода (язвы)

10-17

Предсердно-пищеводная фистула

0,04

Повреждение диафрагмального нерва

0,5-11

Ритмичные предсердные тахикардии

5-25

Бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула

0,5-5

Источники: Hoyt H. et al., 2011; Wazni O. et al., 2011; Shah R. et al., 2012; Medi C. et al., 2013; Mugnai G. et al., 2015.

Метаанализ показал, что в течение 3 лет наблюдения после однократной катетерной абляции почти у 50% пациентов не наблюдается ФП, а при повторных вмешательствах - у 80% (Ganesan A. et al., 2013). При персистирующей ФП и появлении постабляционных реципрокных предсердных тахикардий чаще требуются повторные катетерные вмешательства. Следует учитывать, что при повторных абляциях почти в 4 раза возрастает частота больших осложнений, из которых чаще встречается тампонада перикарда (Szegedi N. et al., 2019).

Антитромботическое лечение. В связи с повышенным риском тромбоэмболий при проведении абляции пациентам рекомендуется начать (продолжить) прием варфарина или прямых антикоагулянтов в течение 3 нед, не прерывая прием в период процедуры. Прием оральных антикоагулянтов также не прерывают на время процедуры.

У пациентов, принимавших антикоагулянты, целесообразно проведение чреспищеводной ЭхоКГ для скрининга тромбов. Рекомендуется продолжить прием антикоагулянтов минимум до 2 мес после абляции.

Прямые оральные антикоагулянты не менее эффективны, чем варфарин (RE-CIRCUIT; VENTURE-AF; AXAFA-AF-NET; ELIMINA-TE-AF). Продолжение антикоагулянтной терапии должно основываться на оценке риска тромбоэмболий, а не на наличии ФП в связи с возможной асимптомной аритмией (Sjalander S. et al., 2017).

Контроль после процедуры. Первые 3 мес после абляции характеризуются воспалением в левом предсердии, возникшим в результате повреждения миокарда. В течение этого периода у 50% пациентов сохраняются или даже учащаются приступы ФП, может появиться предсердная тахикардия. Ранние рецидивы ФП можно снизить приемом глюкокортикоидов в течение 5 сут или колхицина в течение 3 мес.

В случае сохранения частых (ежемесячных) эпизодов ФП после 3-6 мес после абляции пациенту показано проведение повторной абляции.

Контрольные осмотры проводят через 3 мес (холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции) и далее каждые полгода в течение 2 лет. Продолжение приема антиаритмических препаратов до года почти в 8 раз снижает риск рецидивов ФП (POWDER AF).

Методы абляции. Баллонная криоабляция устьев легочных вен сопоставима по эффективности и безопасности (частота смертей, инсультов, ТИА и серьезных осложнений) с радиочастотным воздействием (FIRE AND ICE). Криоабляция с использованием систем II поколения менее продолжительная, реже требует повторных абляций у пациентов с пароксизмальной ФП, чем радиочастотная, позволяет за счет стабильной фиксации электрода и дозозависимого воздействия уменьшить риск АВ-блокады при работе с паранодальными путями. В то же время чаще наблюдается обратимый паралич диафрагмального нерва (8-19%), для профилактики которого периодически стимулируют диафрагмальный нерв (метаанализ: Xu J. et al., 2014).

Катетерная абляция АВ-соединения с имплантацией кардиостимулятора может быть целесообразна в следующих случаях:

1) частые (несколько раз в неделю) симптомные пароксизмы ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма или сокращений желудочков, при условии невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания либо радикальной катетерной абляции ФП;

2) постоянная ФП со среднесуточной ЧСС >100 в минуту по данным холтеровского мониторирования на фоне медикаментов, контролирующих ЧСС, в случае невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания, радикальной катетерной абляции ФП или кардиоверсии.

Предсердные окклюдеры позволяют изолировать тромбогенный придаток левого предсердия. Метод используется при абсолютных противопоказаниях к длительному лечению антикоагулянтами (риск больших кровотечений, особенно угрожающих или инвалидизирующих вследствие неустранимой причины) у пациентов с высоким риском инсульта, которым можно назначить антиагрегант хотя бы на период 2-4 нед.

Использование аппарата Watchman оказалось не менее эффективным, чем постоянный прием антикоагулянтов (метаанализы Sahay S. et al., 2016, Koifman E. et al., 2016; PROTECT AF).

Частота серьезных осложнений, по данным регистра EWOLUTION, составила 2,7%. Для профилактики тромбоза устройства рекомендуется в течение 45 сут принимать варфарин или прямые антикоагулянты, затем 6 мес 2 антиагреганта и далее АСК. В случае высокого риска кровотечений назначают 2 антиагреганта (возможен 1), а через 1-6 мес оставляют 1 антиагрегант.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическая абляция эффективно предупреждает ФП, однако сопровождается частыми осложнениями и не снижает существенно смертность и риск инсультов (метаанализ: McClure G. et al., 2018). Хирургическую абляцию можно рассмотреть в следующих случаях (ESC).

Класс IIa (целесообразно)

- Хирургическая абляция ФП, сопутствующая операции на сердце, с оценкой пользы отсутствия тахиаритмии и факторов риска рецидива ФП.

- Торакоскопическая абляция ФП у пациентов с симптомной пароксизмальной или персистрирующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим препаратам, без эффекта катетерной абляции либо с явными факторами ее низкой эффективности, для длительного сохранения синусового ритма.

Существуют противоречивые оценки влияния хирургического исключения придатка левого предсердия из системного кровотока на риск инсульта, при этом возможно увеличение частоты послеоперационной ФП за счет повышения внутрипредсердного давления (Melduni R. et al., 2017; Ibrahim A. et al., 2019).

КОМОРБИДНОСТЬ

Тактика лечения ФП у пациентов с наиболее частыми коморбидными заболеваниями представлена в табл. 11 (Белялов Ф.И., 2019).

Таблица 11. Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с коморбидными заболеваниями

Коморбидное

состояние

Лечение ФП

Лечение коморбидного заболевания

предпочтительно

нежелательно

предпочтительно

нежелательно

Коронарная

болезнь

β-Блокаторы, антагонисты кальция, оральные антикоагулянты

IA и IC классы препаратов, дабигатран

β-Блокаторы, антагонисты кальция, статины, ранолазин

Ивабрадин

СН III-IV ФК

β-Блокаторы, оральные антикоагулянты

Антагонисты

кальция,

IA и IC классы

иАПФ, БРА, аМКР, β-блокаторы, дигоксин

Диуретики, ивабрадин

Поражение

печени

IC и IA классы, β-блокаторы, антагонисты кальция

Амиодарон

-

-

Гипертензия с выраженной гипертрофией миокарда

Амиодарон

IA и IC классы

иАПФ, БРА, аМКР

Диуретики

Брадикардия

Лаппаконитин

IА, IC и III

классы, β-блокаторы, антагонисты кальция

Кардиостимулятор

Тиреотоксикоз

β-Блокаторы,

антагонисты

кальция

Амиодарон

Радио

нуклидная

терапия

-

Бронхиальная обструкция

Антагонисты

кальция

Амиодарон, соталол, пропафенон, β-блокаторы

Ингаляционные холинолитики,

глюкортикоиды

β-

Агонисты,

теофиллин

Беременность

β-Блокаторы, антагонисты кальция, морацизин, соталол

Амиодарон, оральные антикоагулянты

-

-

Лактация

β-Блокаторы, антагонисты кальция, варфарин

Амиодарон, атенолол, АСК, прямые оральные антикоагулянты

-

-

Примечание. ФК - функциональный класс; ФП - фибрилляция предсердий; СН - сердечная недостаточность; аМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина; АСК - ацетилсалициловая кислота.

Острые коронарные синдромы. ФП развивается у 10-20% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), особенно часто у пожилых, при дисфункции левого желудочка и СН. Нередко тахиаритмия спонтанно проходит после острой фазы коронарного заболевания.

Для контроля ЧСС у пациентов без дисфункции левого желудочка вводят β-блокаторы, а при противопоказаниях - верапамил/дилтиазем. При дисфункции левого желудочка и/или выраженной СН предпочитают амиодарон.

У больных с выраженным ухудшением гемодинамики или ишемией миокарда вследствие неадекватного контроля ЧСС проводят кардиоверсию. Не рекомендуются для длительного приема препараты I класса (пропафенон, этацизин) ввиду возможного проаритмического эффекта.

В случае сохранения ФП более 48 ч показаны парентеральные антикоагулянты (НМГ, фондапаринукс) с переходом на оральные антикоагулянты при сохранении тахиаритмии.

Пациентам с ОКС и ФП предпочтительнее устанавливать современные стенты, выделяющие лекарства, которые менее тромбогенны, следовательно, короче агрессивная противотромботическая терапия, повышающая риск кровотечений.

Прием оральных антикоагулянтов является относительным противопоказанием для введения тромболитиков. Требуется индивидуальное решение с оценкой риска ИМ, кровотечений (МНО, коагулограмма, другие факторы риска кровотечений).

Если ИМ произошел на фоне постоянной терапии варфарином и МНО <2, то можно отменить варфарин и начать рекомендуемое лечение ИМ с помощью гепарина и антиагрегантов (ESC). Возможно увеличить дозу варфарина и на 5-7-е сутки добавить небольшую дозу парентерального антикоагулянта. Если оральные антикоагулянты поддерживают оптимальный уровень гипокоагуляции, то продолжают лечение без парентеральных антикоагулянтов.

У пациентов с ФП и повышенным риском инсульта в сочетании с коронарным событием рекомендуется прием орального антикоагулянта и 1-2 антиагрегантов (рис. 6).

Рис. 6. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и коронарными синдромами (ESC).

*При высоком риске кровотечения предпочтительнее варфарин с МНО 2,0-2,5, апиксабан, дабигатран 110 мг, ривароксабан 15 мг; ОАК - оральные антикоагулянты; АСК - ацетилсалициловая кислота.

Последние исследования показали, что профилактическое лечение прямым антикоагулянтом в рекомендованных для профилактики инсультов дозах с клопидогрелом существенно реже вызывало кровотечения при сопоставимом риске сердечных событий, чем варфарин с двумя антиагрегантами (AUGUSTUS, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI). В то же время следует учитывать возможное повышение риска тромбоза стента (метаанализ Gargiulo G. et al., 2019).

Существовавшие с исследования RE-LY сомнения относительно связи приема ингибитора тромбина дабигатрана с повышенным риском острого коронарного синдрома (ОКС) не были подтверждены в последующих исследованиях (метаанализ Wei A. et al., 2018).

Хроническая систолическая сердечная недостаточность. У 10-30% пациентов с систолической ХСН регистрируется ФП, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии исчезает систола предсердий и сердечный выброс снижается примерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови. ФП может вызвать симптомы СН даже при отсутствии поражения левого желудочка, которые облегчаются или исчезают после восстановления синусового ритма.

Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не отличались по риску госпитализаций с ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и смерти (AFFIRM; RACE; STAF; HOT CAFE).

При необходимости медикаментозного восстановления синусового ритма рекомендуется внутривенное введение амиодарона, поскольку препараты I класса (прокаинамид, пропафенон) могут быть опасны ввиду повышенного риска развития аритмий, особенно желудочковых, и снижения сократимости миокарда.

С целью профилактики ФП предпочтительнее использовать амиодарон, который также позволяет контролировать ЧСС.

Восстановление и поддержание синусового ритма при выраженных изменениях сердца, тяжелой ХСН III-IV ФК часто неэффективны и могут сопровождаться повышенным риском осложнений.

Обычно проводится контроль ЧСС дигоксином, β-блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином). Поскольку данных надежных исследований недостаточно, обычно стремятся поддерживать частоту сокращений в диапазоне 60-70 в минуту, иАПФ, БРА и аМКР могут снизить риск развития ФП.

В случае выраженной СН и дисфункции левого желудочка назначение антагонистов кальция может быть опасно из-за снижения сократимости миокарда.

Абляция АВ-соединения и имплантации кардиостимулятора лучше контролирует сердцебиение и одышку при физической нагрузке, чем медикаменты.

Абляция АВ-соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤35% и QRS ≥120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY).

Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (метаанализ Chen S. et al., 2020; CAMERA-MRI). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается.

СН и дисфункцию левого желудочка (ФВЛЖ <40%) считают факторами риска тромбоэмболий при ФП.

Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС >250 в минуту (рис. 7) и/или с нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать пропафенон.

Рис. 7. Фибрилляция предсердий у больного с наличием дополнительного пути проведения

Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по АВ-соединению (дигоксин, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с риском ускорения тахиаритмии и фибрилляции желудочков (ФЖ) может быть опасно внутривенное введение амиодарона (Leiriaa T. et al., 2012).

Для предупреждения приступов ФП с высокой ЧСС необходимо направить пациента в специализированное отделение для катетерной абляции дополнительного пути проведения, после которой может потребоваться антиаритмическая терапия для профилактики ФП.

При невозможности абляции дополнительного пути проведения и опасной тахикардии показана профилактика препаратами IA, IC классов, амиодароном.

Операции на сердце. После кардиохирургических вмешательств (реваскуляризация миокарда, имплантация или реконструкция клапанов) ФП развивается в 20-50% случаев в течение 5 дней с пиком частоты на 2-е сутки.

Для профилактики ФП после кардиохирургических вмешательств применяют пероральные β-блокаторы за 1 нед до операции. У пациентов с высоким риском развития ФП можно назначить амиодарон 600 мг в течение 1 нед до операции или 1 г внутривенно в течение 2 дней после операции. Показан также профилактический эффект введения магнезии.

В случае развития послеоперационной ФП контролируют ЧСС с помощью β-блокаторов (при противопоказаниях можно назначить верапамил или дилтиазем), замедляющих АВ-проведение, ожидая спонтанной кардиоверсии. Последняя у 90% пациентов происходит в течение 6-8 нед. При необходимости восстанавливают синусовый ритм с помощью амиодарона. Можно использовать пропафенон при отсутствии коронарной болезни и систолической дисфункции левого желудочка. Если послеоперационная ФП сохраняется более 48 ч в связи с риском инсульта, показаны антикоагулянты с учетом повышенной опасности кровотечений.

Гипертиреоз. Около 3-5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты с нормальным уровнем тироксина, трийодтиронина и сниженным уровнем ТТГ. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП, которой нередко предшествуют рецидивы этой тахиаритмии.

У пожилых пациентов, в отличие от молодых, ФП - часто единственное проявление гипертиреоза. Именно поэтому во всех случаях данной тахиаритмии у пожилых необходимо рассматривать возможность гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии клинических признаков гиперфункции щитовидной железы. В ряде случаев при гипертиреозе развиваются стойкие структурные изменения в миокарде и ФП становится постоянной.

Основное значение в лечении гипертиреоидной ФП имеет восстановление эутиреоидного состояния с помощью медикаментов или более эффективного лечения радиоактивным йодом.

Лечение субклинического гипертиреоза у пациентов с заболеваниями сердца, включая ФП, особенно если уровень ТТГ <0,1 мМЕ/л, проводится по правилам терапии очевидного гипертиреоза (ATA/AACE).

β-Блокаторы являются препаратами выбора урежения ЧСС. Если они противопоказаны, рекомендуют дилтиазем или верапамил.

Если тахиаритмия остается после эффективного лечения гипертиреоза, для восстановления синусового ритма и профилактики рецидивов тахиаритмии используют обычные методы лечения, исключая амиодарон.

Длительное применение амиодарона нежелательно, так как препарат, по данным исследования EMIAT, вызывает в 1,6% случаев гипертиреоз. В регионах с низким потреблением йода частота амиодаронового гипертиреоза достигает 10-12%. Нередко осложнение проявляется ФП, причем тахикардия обычно не наблюдается.

Согласно критериям CHA2DS2-VASc, дисфункция щитовидной железы не относится к независимым факторам риска инсульта.

Беременность. У беременных ФП или ТП встречается очень редко, обычно при ревматическом митральном пороке сердца. Контроль ЧСС проводится при помощи β-блокаторов (метопролол, пропранолол, бисопролол), реже - антагонистов кальция.

Для восстановления синусового ритма назначают прокаинамид или соталол; возможно применение пропафенона.

Амиодарон проникает частично через плаценту и при длительном лечении вызывает у новорожденных неонатальный гипотиреоз и зоб. И поэтому препарат назначают только при очень тяжелых тахиаритмиях в случае неэффективности других препаратов. При тяжелой аритмии с нестабильностью гемодинамики возможна электрическая кардиоверсия.

При показаниях к противотромботической терапии применяют НМГ в I триместре и в течение 1 мес перед предполагаемым временем родов, с отменой препарата непосредственно перед родами (ESC). Во II-III триместрах беременности у больных с ФП и высоким риском тромбоэмболий возможно применение варфарина.

Обструктивные заболевания легких. Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, а при длительном существовании - к появлению органических изменений в миокарде с развитием легочного сердца. Эти факторы в сочетании с аритмогенным действием некоторых бронходилататоров (теофиллин, β2-агонисты), СН предрасполагают к аритмиям.

При развитии ФП у пациентов с обструктивным заболеванием легких важно добиться устранения гипоксемии, поддерживающей аритмию. Восстановление синусового ритма этим пациентам можно проводить с помощью амиодарона, прокаинамида. В то же время при неконтролируемом легочном заболевании эффективность кардиоверсии невысока.

Для контроля ЧСС используют антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) и дигоксин. Среди антиаритмических препаратов могут быть полезны препараты, обладающие холинолитическим эффектом (лаппаконитина гидробромид).

Пациентам с выраженной бронхиальной обструкцией, особенно астмой, не показано использование β-блокаторов, соталола и пропафенона, способных усилить бронхиальную обструкцию.

Дисфункция синусового узла. Всем пациентам с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и ФП должен быть имплантирован кардиостимулятор (предпочтительнее двухкамерная стимуляция в режиме DDDR) для безопасного проведения профилактической и купирующей терапии. В этих случаях нужно убедиться в эффективной работе аппарата, включая и возможное повышение порога стимуляции.

Если кардиостимулятор не имплантирован, целесообразно осуществлять наблюдение за состоянием пациента до спонтанного прекращения ФП, так как использование любых антиаритмических препаратов и электрической кардиоверсии увеличивает риск выраженной брадикардии после окончания аритмии.

При необходимости купирования тахиаритмии правильным решением будет восстановление синусового ритма в стационаре под прикрытием временной кардиостимуляции. Когда нет возможности проведения временной кардиостимуляции у пациентов с высокой ЧСС (>120 в минуту), наиболее безопасно контролировать ее с помощью внутривенного введения дигоксина. Использование β-блокаторов и верапамила чаще сопровождается клинически значимой брадикардией после кардиоверсии.

Психические расстройства. Среди пациентов с ФП депрессия выявлена в 38%, а тревога - в 28-38% случаев (Thrall G. et al., 2007).

Снижение настроения связано с возрастанием частоты приступов и тяжести ФП. По данным метаанализа исследований, депрессия ассоциировалась с возрастанием в 1,9 раза рецидивов (но не впервые возникшей) ФП (Shi S. et al., 2017).

У пациентов с ФП и СН наличие депрессии в течение более 3 лет наблюдения было связано с возрастанием риска сердечно-сосудистой смерти на 57%, аритмической смерти - на 69%, общей смертности - на 38% (Frasure-Smith N. et al., 2009).

Выявлена корреляция тяжести аритмии и нарушения настроения - депрессивное расстройство регистрировалось на 89% чаще при персистирующей, чем при пароксизмальной ФП (von Eisenhart Rothe A. et al., 2014).

Стрессовые события наряду с потреблением алкоголя, кофе и другими факторами могут быть триггерами приступов аритмии (Mattioli A. et al., 2008). У безработных частота ФП была на 60% выше, чем у работающих, вне зависимости от возраста, пола, расы, образования, дохода и страховки (Soliman E. et al., 2017).

У пациентов с ФП снижается качество жизни, преимущественно за счет нарушений эмоционального состояния (тревоги, депрессии), нежели соматических факторов (Akintade B. et al., 2015; Perret-Guillaume C. et al., 2010).

Большинство эпизодов ФП не проявляются симптомами. Последние могут существенно снижать качество жизни и быть связаны с эмоциональным состоянием. Чем более выражены тревога и депрессия, тем тяжелее симптомы ФП (Gehi A. et al., 2012; Thompson T. et al., 2014).

Симптомы депрессии у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, связаны с повышением общей смертности (Michal M. et al., 2015). Такая связь может быть обусловлена проблемами в регулярном приеме антикоагулянта, что может привести к тромбоэмболиям, включая инсульты.

При лечении варфарином следует учитывать, что СИОЗС уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают риск больших кровотечений, потребовавших госпитализации, на 41% (Quinn G. et al., 2014). Флувоксамин чаще других СИОЗС влияет на метаболизм других препаратов и может увеличить концентрацию варфарина в плазме.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), циталопрам и эсциталопрам могут увеличить интервал Q-T, что при сочетании с некоторыми антиаритмическими препаратами (соталол, амиодарон), ранолазином может повысить риск жизнеопасных желудочковых аритмий (Fayssoil A. et al., 2011).

Вместе с тем данные исследований не выявили повышения риска ФП при лечении антидепрессантами (Lapi F. et al., 2015; Coupland C. et al., 2016).

Катетерная абляция, наиболее эффективный метод лечения ФП, позволяет по сравнению с антиаритмическими препаратами снизить не только риск аритмии, инсультов, но также тревоги, депрессии, деменции (Bunch T. et al., 2011; Sang C. et al., 2013). Тревога и депрессия ассоциируются с рецидивами аритмии после катетерной абляции, однако нет данных, что коррекция душевного состояния увеличивает эффективность лечения ФП (Yu S. et al., 2012; Efremidis M. et al., 2014).

Хроническая болезнь почек. У пациентов с ХБП в 10-25% случаев выявляют рецидивирующую или постоянную ФП (Nimmo C. et al., 2013). Развитие аритмий сердца при дисфункции почек связывают с влиянием продуктов метаболизма, изменением электролитного и кислотно-основного баланса, а также гиперпаратиреозом. Кроме того, предрасполагают к появлению аритмий коронарная болезнь, гипертрофия левого желудочка и лекарственная терапия.

Антиаритмическое лечение при тяжелой почечной дисфункции часто малоэффективно, поэтому обычно предпочитают контроль ЧСС.

Сложность ведения пациентов с ФП и ХБП заключается в возрастании риска тромбоэмболий и кровотечений (Olesen J. et al., 2012). Использовать распространенные шкалы оценки риска тромбоэмболий у пациентов с выраженной почечной дисфункцией нельзя, так как эти пациенты исключались из исследований.

У пациентов с ФП и дисфункцией почек эффективность профилактики тромбоэмболий менее очевидна ввиду повышенного риска кровотечений. АСК не предупреждает тромбоэмболии и повышает риск кровотечений, а варфарин хотя и снижает риск инсультов и тромбоэмболий на 24%, но увеличивает на 33% риск кровотечений (Olesen J. et al., 2012; Nimmo C. et al., 2013). Дабигатран при выраженной дисфункции почек нежелателен, так как выводится преимущественно почками (~80%). Среди прямых антикоагулянтов привлекает внимание апиксабан, который меньше других препаратов выводится почками и обладает относительно низким риском кровотечений (табл. 12). У пациентов с терминальной почечной недостаточностью апиксабан реже вызывал большие кровотечения, чем варфарин (метаанализ: Chokesuwattanaskul R. et al., 2018). Целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов на диализе не установлена.

Таблица 12. Антикоагулянтная терапия в зависимости от стадии хронической болезни почек (EHRA)

Стадия

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2

Антикоагулянты

1

≥90

Любые

2

60-89

Любые

45-59

Любые, ривароксабан 15 мг

30-44

Варфарин, апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатран 110 мг 2 раза, ривароксабан 15 мг

4

15-29

Варфарин, апиксабан 2,5 мг 2 раза (возраст ≥80 лет или масса тела ≤60 кг), ривароксабан 15 мг

5

<15

Варфарин

Диализ

Польза неочевидна

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий (ТП) необходимо принципиально отличать от ФП, поскольку оно представляет собой более простую и упорядоченную активацию предсердий за счет циркуляции одного фронта возбуждения по постоянной анатомически обусловленной траектории. У пациентов с изолированным ТП прогноз благоприятнее по сравнению с ФП (Lin Y. et al., 2017).

Этиология. Типичное ТП. Циркуляция вокруг трикуспидального клапана по или против часовой стрелки с обязательным прохождением через кавотрикуспидальный перешеек - участок миокарда между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Только типичное ТП может развиваться на интактном предсердии и даже у здоровых людей.

Атипичное ТП чаще развивается при значительном поражении предсердий, предшествующей хирургии сердца или катетерной абляции. В случае инцизионного ТП импульс циркулирует вокруг атриотомного рубца на свободной стенке правого предсердия или межпредсердной перегородки как следствие кардиохирургического лечения врожденных либо приобретенных пороков. Риск появления инцизионного ТП после хирургической коррекции порока сердца составляет 1:17 пациентов. При постабляционном ТП циркуляция импульса происходит вокруг рубца в левом предсердии после катетерной абляции по поводу ФП.

Диагностика. ЭКГ-критериями ТП являются следующие признаки (рис. 8):

- одинаковая форма волн трепетания (F-волны);

- одинаковый интервал волн трепетания (F-F-интервал), т.е. их регулярность;

- частота предсердных волн обычно от 240 до 340 в минуту при типичной форме, а при атипичном ТП частота F-волн достигает 340-430 в минуту.

Рис. 8. Типичное трепетание предсердий (I тип)

Важно знать, что высокая амплитуда F-волн не является критерием ТП (рис. 9). По соотношению предсердной и желудочковой активности выделяют ритмированную форму (например, 2:1 или 3:1, на желудочки проводится каждая вторая или третья волна трепетания) и неритмированную форму (например, 2:1-3:1).

Рис. 9. Крупноволновая форма фибрилляции предсердий

Лечение. Механизмы формирования ТП в настоящее время хорошо изучены, поэтому ведущим методом лечения является катетерная абляция. В процессе операции проводится картирование траектории циркуляции, после чего радиочастотным воздействием создается линия на пути движения фронта возбуждения. При типичном ТП - это линия в проекции кавотрикуспидального перешейка, при инцизионной и постабляционной форме - от зоны рубца до ближайшего анатомического образования (полая вена, легочная вена, трикуспидальный или митральный клапан).

Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97%, рецидивы возникают у 3-20% больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате "разблокирования" абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приема антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93%. При исходной хронической форме ТП в 10% случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации кардиостимулятора.

Показания для катетерной абляции ФП классифицируются следующим образом (ESC).

Класс I (рекомендуется)

- Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.

- Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий в центрах, имеющих достаточный опыт.

- Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.

Класс IIa (целесообразно)

- Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.

В качестве подготовки к операции пациенты должны начать прием варфарина (МНО 2,0-3,0) или другого орального антикоагулянта не менее чем за 1 мес до абляции и принимать его еще в течение 1 мес после абляции. Отсутствие ТП в течение года после абляции является основанием считать пациента излеченным от данной аритмии.

При наличии противопоказаний для катетерной абляции терапия ТП аналогична таковой при ФП, включая противотромботическое лечение, но необходимо отметить ряд отличий:

- ТП обычно легко купируется бифазным (50-70 Дж) или монофазным (100 Дж) разрядом, чреспищеводной кардиостимуляцией;

- восстановление синусового ритма с помощью прокаинамида, пропафенона, амиодарона или соталола менее эффективно по сравнению с ФП;

- вследствие риска повышения ЧСС перед введением прокаинамида или пропафенона следует замедлить АВ-проведение с помощью β-блокаторов или верапамила.

Литература

· Белялов Ф.И. Аритмии сердца. 8-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 448 с.

· РКО/ВНОА/АССХ. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. 2017. 201 с.

· ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017. 701 с.

· 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fi brillation // Europace. 2018. Vol. 20, N. 1. P. e1-e160.

· 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fi brillation // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 1330-1393.

· 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions // EP Europace. 2018. Vol. 2. P. 192-193.

· 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41. P. 655-7204.

· 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants // J. Am. Coll. Card. 2020. 27312.

· 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2020.

· AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation // Circulation. 2019. Vol. 74, N. 1. P. 104-132.

· Badhwar V., Rankin J., Damiano R. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation // The Annals of Thoracic Surgery. 2017. Vol. 1. P. 329-341.

· EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion - an update. EP Europace. 2020.

· Chen L.Y., Chung M.K., Allen L.A. et al. Atrial Fibrillation Burden: Moving Beyond Atrial Fibrillation as a Binary Entity: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. 2018. Vol. 137, N. 20. P. e623-e644.

· Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Third Edition. 2019. 1104 p.

· Lip G., Banerjee A., Boriani G. et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report // CHEST. 2018. Vol. 5. P. 1121-1201.

· NICE. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. 2014. 47 p.

· Sulzgruber P., Wassmann S., Semb A., et al. Oral Anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1: A current opinion of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Council on Stroke // Eur. Heart J. 2019. Vol. 36. P. 3010-3012.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»