Болезни перикарда (практическое руководство)

*Глава из книги "Тактика врача-кардиолога : практическое руководство" / под ред. Ж.Д. Кобалава. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 320 с. : ил. (Серия "Тактика врача"). DOI: 10.33029/9704-5815-0-KAR-2021-320

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ПЖ - правый желудочек

СН - сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Перикардит - воспаление листков перикарда вне зависимости от наличия перикардиального выпота.

Выпот в полость перикарда - увеличение количества жидкости в перикардиальной полости свыше 50 мл за счет ее повышенной секреции (экссудат) или нарушения реабсорбции (транссудат).

Тампонада сердца - жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся компрессией сердца вследствие накопления жидкости, гноя или газа в полости перикарда на фоне воспаления, травмы, нарушения целостности камер сердца или аорты.

Констриктивный перикардит - нарушение диастолического наполнения желудочков ввиду патологии перикарда.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологическая структура заболеваний перикарда различается в зависимости от географического региона. В РФ ведущими причинами развития перикардиального выпота считаются туберкулез, онкологические заболевания и СН. Идиопатический перикардит (в том числе предположительно вирусный) регистрируется в 15-90% случаев, чаще - в экономически развитых странах.

Дополнительные сведения об этиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость острым перикардитом - 27,7 случая на 100 000 населения в год; около 5% всех экстренных обращений за медицинской помощью - в связи с болями в грудной клетке; частота госпитализаций - 3,32 на 100 000 населения в год.

Риск заболевания выше у мужчин среднего и молодого возраста; внутрибольничная смертность - 1,1% (увеличивается с возрастом и при наличии сопутствующих заболеваний); рецидивы - до 30% в течение 18 мес.

Распространенность других болезней перикарда оценить довольно сложно, так как они не являются самостоятельными заболеваниями, а развиваются в рамках сопутствующей сердечно-сосудистой или иной патологии.

КОДЫ ПО МКБ-10

I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит.

I30.1 Инфекционный перикардит (пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный).

I30.8 Другие формы острого перикардита.

I30.9 Острый перикардит неуточненный.

I31.1 Хронический констриктивный перикардит.

I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках.

I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный).

I31.8 Другие уточненные болезни перикарда.

I31.9 Болезни перикарда неуточненные (в том числе тампонада сердца).

I32.0 Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках: гонококковый (A54.8), менингококковый (A39.5), сифилитический (A52.0), туберкулезный (A18.8).

I32.1 Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

I32.8 Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках: ревматоидный (M05.3), при системной красной волчанке (M32.1), уремический (N18.5).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перикардиты

Перикардиальный выпот

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

- Основной: острый идиопатический перикардит.

- Основной: центральный рак правого легкого (T3N2a2M1a).

Осложнения: умеренный циркулярный хронический выпот в полость перикарда без признаков тампонады сердца.

Диагностика заболеваний перикарда направлена на уточнение этиологии, за исключением случаев острого перикардита, когда при отсутствии явных причин может назначаться стандартная терапия. Во всех случаях подозрения на перикардит выполняются ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, рутинные анализы крови, включая маркеры воспаления (С-реактивный белок или скорость оседания эритроцитов) и поражения миокарда (креатинфосфокиназа, тропонины); другие методы исследования назначаются при наличии дополнительных показаний.

Основные специфические причины перикардита, требующие исключения, - это бактериальный перикардит (особенно, туберкулезный), неопластический, перикардит и перикардит, связанный с системным заболеванием.

Методы исследования в зависимости от предполагаемой этиологии болезней перикарда

Острый перикардит, не сопровождающийся выпотом в полость перикарда Исследования первого и второго уровня у пациентов с перикардитом

При остром перикардите поиск конкретной этиологии обычно не является обязательным, предполагается вирусный генез заболевания. Диагностика рецидивирующего перикардита основывается на тех же методах и критериях, что и острого, с использованием КТ/ МРТ сердца в сложных случаях. Наличие признаков миокардита на фоне преимущественного поражения перикарда в большинстве случаев не требует эндомиокардиальной биопсии.

Исследования первого и второго уровня у пациентов с перикардитом

Дифференциальная диагностика острого перикардита, синдрома ранней реполяризации и инфаркта миокарда с подъемом ST

Перикардиальный выпот

Выраженность симптомов у пациентов с перикардиальным выпотом зависит от скорости накопления жидкости.

ЭхоКГ, КТ и МРТ сердца часто используются как дополняющие друг друга методики. Выбор одного или нескольких методов зависит от клинического контекста или состояния пациента. Современный подход к ведению больных с патологией перикарда должен включать объединение разных способов визуализации, чтобы повысить диагностическую точность и улучшить лечение пациентов.

Сравнение различных методов визуализации болезней перикарда

Сравнение неинвазивных методов исследования перикарда

Анализ характера и содержания перикардиального выпота используется также для уточнения этиологии при проведении перикардиоцентеза по клиническим показаниям или большом объеме выпота неясной этиологии. Выполняются также бактериологическое и цитологическое исследования полученной жидкости.

Методы исследования перикардиального выпота

Тампонада сердца

Тампонада сердца требует своевременного выявления для экстренного вмешательства в целях предотвращения летального исхода.

Возможные причины тампонады сердца

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит чаще всего является исходом других воспалительных процессов в перикарде. Наиболее сложным моментом при обследовании является дифференциальная диагностика с рестриктивной кардиомиопатией, а также с тампонадой сердца.

Алгоритм обследования при подозрении на констриктивный перикардит

Пошаговый протокол обследования на туберкулезный перикардит

Отличия констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии

Гемодинамические различия тампонады сердца и констриктивного перикардита

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

Воспалительный перикардиальный синдром (перикардит) диагностируется при наличии не менее двух из следующих критериев:

1) перикардитическая боль в груди;

2) перикардиальные шумы;

3) новый распространенный подъем ST или депрессия PR на ЭКГ;

4) перикардиальный выпот (новый или ухудшившийся).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм обследования и ведения пациентов с острым перикардитом

Принципы ведения пациентов с острым перикардитом основаны на наличии признаков конкретной этиологии заболевания перикарда и критериев неблагоприятного прогноза (в том числе при вовлечении миокарда), когда требуется госпитализация в кардиологическое отделение. В других случаях допускается амбулаторное лечение с назначением эмпирической противовоспалительной терапии с оценкой ответа через 1 нед. Для пациентов, имеющих предикторы плохого прогноза, обязательны госпитализация и полный этиологический поиск.

Тампонада сердца является показанием к экстренной госпитализации и решению вопроса о перикардиоцентезе в соответствии с имеющимся алгоритмом. Стационарное лечение пациентов с хроническим выпотом в полость перикарда и констриктивным перикардитом проводится при наличии явлений СН, потребности в выполнении инвазивных методов исследования и лечения.

Алгоритм обследования и ведения пациентов с выпотом в полость перикарда

Алгоритм ведения пациента с тампонадой сердца

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лечение в большинстве случаев острого и рецидивирующего перикардита основывается на применении комбинации колхицина и НПВС в высоких дозах. Более низкие дозы НПВС с возможным отказом от колхицина применяются при значительном вовлечении миокарда

Назначение НПВС должно сопровождаться применением ингибиторов протонной помпы (например, омепразол 20 мг/сут) в целях гастропротекции. Пациентам с неидиопатическим невирусным перикардитом показано назначение специфической терапии с учетом конкретной этиологии.

Особенности лечения отдельных видов перикардитов

Глюкокортикоиды (преднизолон 0,2-0,5 мг/кг в сутки) являются терапией второй линии при наличии противопоказаний или отсутствии эффекта от НПВС с последующим снижением дозы, противопоказаны при подозрении на бактериальную или туберкулезную этиологию.

При рецидивирующем перикардите обязательно медленное снижение доз всех препаратов (за исключением преднизолона при суточной дозе >15 мг) при условии обязательной нормализации лабораторных маркеров воспаления.

Фармакотерапия рецидивирующего перикардита

Алгоритм снижения дозы глюкокортикоидов при перикардите

Каждое снижение дозы преднизолона необходимо осуществлять при отсутствии симптомов и нормальных значениях С-реактивного белка, особенно при дозе <25 мг/сут. Прием кальция (внутрь, добавки) по 1200-1500 мг/сут и витамина D (колекальциферола) по 800-1000 МЕ/сут всем пациентам, получающим ГК.

Терапевтический алгоритм лечения острого и рецидивирующего перикардита

При малом и умеренном перикардиальном выпоте неясной этиологии при отсутствии иных заболеваний также возможна эмпирическая терапия в виде назначения НПВС, и/или колхицина, и/или низких доз ГК. В 60% случаев, когда выпот возникает в качестве осложнения ранее имевшейся патологии, показано лечение основного заболевания.

При наличии признаков тампонады не рекомендуется назначение вазодилататоров и диуретиков.

Фармакотерапия констриктивного перикардита также назначается в качестве поддерживающего лечения при невозможности или высоком риске проведения операции, не увеличивая срок до ее начала.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ/ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения тампонады сердца применяется экстренный перикардиоцентез, по возможности, под эхокардиографическим или рентгеноскопическим контролем; у пациентов с нестабильной гемодинамикой указанное вмешательство должно быть выполнено незамедлительно. В других случаях возможна транспортировка в специализированный центр (вмешательство в течение 12-24 ч после выполнения анализов крови). В случае выраженного перикардиального выпота показан перикардиоцентез в срочном порядке. Манипуляция проводится в области верхушки или мечевидного отростка с длительным дренированием (особенно при неопластическом перикардите, до отхождения <30 мл/сут, избегать одномоментной эвакуации большого количества жидкости), при повторном накоплении жидкости - перикардэктомия или создание перикардиального окна, особенно при осумкованном выпоте или необходимости выполнения биопсии.

Экстренная хирургическая операция

Самые частые осложнения перикардиоцентеза - перфорация сердца, повреждение коронарных артерий, нарушения ритма сердца.

Перикардэктомия - декортикация всех участков сердца, является редко применяемым радикальным методом лечения при неэффективности фармакотерапии хронического/рестриктивного перикардита, стандартом терапии при констриктивном перикардите. Хирургическое лечение применяется в большинстве случаев констриктивного перикардита при наличии симптомов СН III-IV функционального класса по NYHA, за исключением случаев преходящей констрикции, регрессирующей на фоне противовоспалительной терапии (особенно при наличии признаков воспаления на КТ/МРТ, лабораторно-воспалительного синдрома). Операционная смертность при перикардэктомии - 6-12%.

Характерные признаки и особенности лечения отдельных видов констриктивных перикардитов

Перикардиальное окно - вмешательство по созданию отверстия (окна) из пространства перикарда в плевральную полость. Его цель - дать возможность выпоту (обычно злокачественному) дренироваться из области, окружающей сердце, в грудную клетку для предотвращения тампонады. Главное показание - рецидивирующие массивные выпоты или тампонада, когда более сложные операции (перикардэктомия) сопровождаются высоким хирургическим риском; носит паллиативный характер.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При остром и рецидивирующем перикардите показаны определение лабораторных маркеров воспаления и снятие ЭКГ в динамике. Повторное эхокардиографическое исследование рекомендуется через 3-6 мес при объеме выпота >10 мм с документацией характера его распределения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ

Всем больным острым перикардитом необходимо ограничение физической нагрузки на срок до 3 мес, более строгое (до 6 мес) - при наличии сопутствующего миокардита. У других пациентов немедикаментозное лечение определяется наличием сопутствующих заболеваний, а также включает общепринятые мероприятия по коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА, ПРОГНОЗ

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болезни перикарда разнообразны по своему течению, прогнозу жизни и вероятности развития осложнений. Для многих заболеваний характерно рецидивирующее течение, то есть повторное развитие жалоб и симптомов после временного улучшения. Констриктивный перикардит является прогрессирующим заболеванием, часто требующим сложного хирургического лечения. Тампонада сердца считается жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложных вмешательств по удалению жидкости из полости перикарда. Прогноз в отдельных случаях определяется причиной развития перикардита и возможностью воздействия на нее.

КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ

Лечение перикардита соответствует клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и назначается в соответствии с клинической формой заболевания перикарда и вызвавшей ее причиной, при наличии жидкости в полости перикарда - ее объемом. Терапия включает лекарственное средства, при необходимости - пункцию перикарда с удалением избыточного количества жидкости, а в некоторых случаях хронического перикардита - оперативное лечение.

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ

Терапия направлена на предупреждение развития рецидивов перикардита, накопления жидкости в полости перикарда, а также развития и прогрессирования СН (одышки, отеков, утомляемости).

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Все назначенные лекарственные средства разрешены к медицинскому применению в РФ. При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные явления. В случае недостаточного эффекта лекарственные средства применяются малоинвазивные и кардиохирургические вмешательства (в зависимости от индивидуальных особенностей).

[1] Торговое название лекарственного средства.

[2] Лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее"

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее" 4-5 декабря 2021 года состоится Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»