Клинические случаи перикардита у пожилых пациентов и тактика их ведения

Резюме

В статье представлены 3 клинических случая перикардита у пожилых пациентов, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ "Александровская больница".

Ключевые слова:перикардит, перикардиальный выпот, хроническая сердечная недостаточность, эхокардиография

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г. Клинические случаи перикардита у пожилых пациентов и тактика их ведения // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 32-34. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-2-32-34

Перикардит - это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, чаще его висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. Следует отметить весьма высокую распространенность данной патологии: 27,7 случая на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости кардиологических отделений перикардиты составляют около 1%.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Больной Л., 73 года, и/б № 10354, госпитализирован в связи с одышкой и массивными отеками нижней половины тела.

В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в луковице, артериальная гипертензия с повышением артериального давления (АД) до 140-160/90 мм рт.ст., перенесенный инфаркт миокарда.

При осмотре: состояние средней тяжести, акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены, тоны сердца глухие. В легких незвучные влажные хрипы. Край печени на 2 см ниже реберной дуги. Плотные отеки нижних конечностей, отеки передней брюшной стенки, варикозные расширения вен нижних конечностей в областях обеих голеней.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений от нормы не выявлялось, тромбоциты - 213 тыс./мкл, протромбиновый индекс - 94%, активированное частичное тромбопластиновое время - 38,9 с.

На электрокардиограмме (ЭКГ) - тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, низкий вольтаж, обширные очаговые изменения в переднеперегородочной области левого желудочка (ЛЖ). В динамике урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 70, увеличение вольтажа.

На рентгенограмме органов грудной клетки легочный рисунок усилен на счет сосудистого компонента, сердце расширено в поперечнике, аорта уплотнена.

Через 3 дня выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) - при фракции выброса (ФВ) 54% нарушений локальной сократимости не выявлено. Определялось большое количество жидкости в перикарде: за верхушкой - до 3,7 см, за боковой стенкой - 4,0 см, за задней - 4,2 см. Признаки сдавления правого предсердия и правого желудочка.

На ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости выявлялась гепатомегалия с диффузным изменением структуры печени.

На сцинтиграфии печени - гепатомегалия, диффузное снижение реткулоэндотелиальной системы; признаки портальной гипертензии.

Под ультразвуковым контролем выполнена пункция перикарда в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии. Получено 1900 мл серозно-геморрагического содержимого.

В перикардиальной жидкости преобладали эритроциты, преимущественно разрушенные, в небольшом количестве -нейтрофильные лейкоциты с признаками дегенерации, клетки мезотелия. Рост микрофлоры не выявлен, бацилла Коха и антитела к туберкулезу не обнаружены.

Больной сообщил, что за 7 лет до настоящей госпитализации в поезде у него появилась сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и наклонах. По приезде обратился в поликлинику. Был поставлен диагноз "инфаркт миокарда" и предложена госпитализация, от которой он отказался. В течение 7 лет постепенно развились отеки, одышка.

При фиброгастродуоденоскопии выявлена язва антрального отдела желудка.

При контрольной ЭхоКГ в полости перикарда обнаружено до 1,5 л жидкости, в плевральной полости - 1,2-1,5 л.

В связи с рецидивирующим перикардитом и экссудативным плевритом по жизненным показаниям через 12 дней выполнена лапароскопическая фенестрация перикарда. В бессосудистой зоне сформировано "окно" в полость перикарда размером 2x3 см, выделилось 500 мл жидкости с геморрагическим оттенком.

Через 8 дней на контрольной ЭхоКГ - количество жидкости в полости перикарда в пределах нормы.

В стационаре больной получал эуфиллин, антибиотики, верошпирон, ибупрофен, препараты калия и магния внутривенно, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), омепразол, дигоксин.

В последующем течение болезни благоприятное.

Выписан с рекомендацией приема дигоксина, эналаприла, фуросемида, омепразола.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Больная Е., 90 лет, переведена из больницы г. Колпино с диагнозом "нестабильная стенокардия" в региональный сосудистый центр.

Пациентка сообщила, что 2 нед назад появились озноб, боль в грудной клетке при ходьбе, наклонах, поворотах, глубоком вдохе.

После наблюдения в течение суток в региональном сосудистом центре переведена в кардиологическое отделение.

При осмотре: состояние средней тяжести, пульс -50 ударов в минуту, АД - 170/90 мм рт.ст., границы относительной сердечной тупости незначительно расширены влево, выявлялся шум трения перикарда и шум трения плевры справа.

На ЭКГ - синусовая брадикардия с ЧСС 48-64/мин, атриовентрикулярная блокада - 1, гипертрофия ЛЖ с явлениями систолической перегрузки.

В анализах крови: лейкоцитоз - 12,4х1012/л, гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,5х109/л, тромбоциты -250х109/л, лейкоцитарная формула без патологии.

Биохимические анализы крови без патологии.

На рентгене грудной клетки - сердце расширено влево, аорта склерозирована.

На ЭхоКГ: ФВ ЛЖ - 53%, незначительное количество жидкости в перикарде за свободной стенкой ЛЖ - 5-6 мм с признаками фибрина. Нижняя полая вена не расширена. Правосторонний плеврит, фибринозный перикардит.

УЗИ брюшной полости - гепатомегалия с диффузными изменениями структуры печени. Свободная жидкость в левой плевральной полости и в брюшной полости.

Больная получала ибупрофен, периндоприл, амлодипин, торасемид, розувастатин, спиронолактон, железа сульфат с аскорбиновой кислотой.

Выписана с рекомендациями продолжить прием иАПФ, амлодипина, мочегонных, железа сульфата с аскорбиновой кислотой. После выписки рекомендована явка к фтизиатру.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

Больная С., 80 лет, госпитализирована в связи с одышкой и отеками нижней половины тела.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. перенесла инфаркт, в 2013 г.- инсульт, более 10 лет страдала артериальной гипертензией. В течение 5 лет - постоянная форма фибрилляции предсердий, с мая 2014 г. получает варфарин.

При поступлении состояние средней тяжести, акроцианоз, ЧСС - 110-120 в минуту, фибрилляция предсердий. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны. Тоны сердца глухие, на верхушке выслушивается систолический шум. Дыхание ослаблено в нижних отделах грудной клетки, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, асцита нет. Плотные отеки нижних конечностей до верхней трети голени.

В клиническом анализе крови отклонений от нормы не было.

Холестерин - 3,62 ммоль/л, триглицериды - 1,19 ммоль/л, общий билирубин - 63,40 ммоль/л, прямой билирубин - 42,0 ммоль/л, международное нормализованное отношение (МНО) - 8,39, протромбиновый индекс - 6%.

По данным ЭКГ - фибрилляция предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в переднеперегородочной области ЛЖ. При поступлении больной выполнена ЭхоКГ, при анализе которой выявлено: левое предсердие - 48 мм, правое - 44 мм, ФВ - 52%, значительное количество жидкости в области перикарда - эхонегативное пространство между листками перикарда, расположенное циркулярно, ширина >2,4 см по Симпсону, 1650 мл. Признаков тампонады нет.

На УЗИ брюшной полости выявлялось большое количество жидкости в полости перикарда и в левой плевральной полости. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

На сцинтиграфии - гепатомегалия и диффузные изменения печени.

Больная представила документы о госпитализации в марте 2014 г. В то время на ЭхоКГ выявлялось значительное увеличение предсердий - 57-51 мм, ФВ ЛЖ - 48%, эхонегативное пространство за задней стенкой ЛЖ - 2,4 см, без признаков тампонады.

В связи с отсутствием существенного улучшения состояния через 5 сут после госпитализации под местной анестезией из точки Лорея пунктирована полость перикарда, установлен катетер, одномоментно удалено 800 мл жидкости темно-соломенного цвета. По катетеру в течение 1 сут отошло еще 500 мл жидкости.

Анализы перикардиальной жидкости: удельный вес -1021, проба Ривальта положительная, атипичных клеток и кислотоустойчивых бактерий не обнаружено. Антитела к туберкулезу не обнаружены.

Мезотелий единичный в препарате, эритроциты - 8-12 в поле зрения, лейкоциты - 5-0 в поле зрения, лимфоциты - 90%, нейтрофилы - 10%.

Больная получала препараты калия и магния внутривенно, антибиотики, спиронолактон, ибупрофен, иАПФ, дигоксин, бисопролол.

Выписана в компенсированном состоянии. ЧСС - 70/мин, отеков нет. Билирубин - 31,3 мкм/мл, прямой билирубин -23,5 мкм/мл, протромбиновый индекс - 46,1%, МНО - 1,69.

На контрольной ЭхоКГ количество жидкости в полости перикарда до 500 мл.

Рекомендован прием дигоксина, иАПФ, торасемида, би-сопролола, дабигатрана этексилата (110 мг, 2 раза в день).

ЛИТЕРАТУРА

1. Adler Y., Charron P., Imazio M., Badano L., Barón-Esquivias G., Bogaert J., Brucato A., Gueret P., Klingel K., Lionis C., Maisch B., Mayosi B., Pavie A., Ristic A.D., Sabaté Tenas M., Seferovic P., Swedberg K., Tomkowski W.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015. Vol. 36, N 42. P. 2921-2964. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318

2. Арутюнов Г.П. Перикардит. Современные проблемы диагностики и лечения сердца. 2006. Т. 5, № 8.

3. Внутренние болезни / под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Книга 4. Пер. с англ. Москва : Практика, 2005.

4. Кардиология в таблицах и схемах / под ред. М. Франца, С. Грайнс. Пер. с англ. Москва : Практика, 1996.

5. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Е.И. Чазова, Ю.М. Беленкова. Москва : Издательство "Литтерра", 2004.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее"

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее" 4-5 декабря 2021 года состоится Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»