Терапевтическая эффективность тройной антитромбоцитарной терапии у пожилых пациенток с сахарным диабетом и острым инфарктом миокарда

Резюме

Краткая информация. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) составляет основу лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Цель - изучить эффективность и безопасность тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТТ) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пожилых пациенток с сахарным диабетом (СД) и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМспST).

Методы. Проведено рандомизированное простое слепое исследование. В контрольной группе А (97 пожилых пациентов с СД и ОИМспST с оценкой по шкале CRUSADE <30) назначали аспирин, тикагрелор и тирофибан. 162 пожилые пациентки с СД и ОИМспST были случайным образом распределены в две группы в соответствии с оценкой по шкале CRUSADE. В группе В (69 пациенток с оценкой по шкале CRUSADE >31) назначали аспирин и тикагрелор. В группе С (93 пациентки с оценкой по шкале CRUSADE <30) назначали аспирин, тикагрелор и тирофибан. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты. После ЧКВ кровоток 3-й степени по шкале TIMI и перфузия миокарда 3-й степени по шкале TIMI в группе В наблюдались значимо реже, чем в группе А (р<0,05). Частота серьезных осложнений в группе В была значимо выше, чем в группах А и С (р<0,05).

Заключение. TAТT может эффективно снижать частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациенток с СД и ОИМспST. Однако ТАТТ сопровождается повышением риска кровотечений, что требует тщательного наблюдения за пациентами.

Ключевые слова:агрегация тромбоцитов, инсульт, женщина, старение, сахарный диабет, инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство/методы

Liu Y., Gao Y., Liu H., Chen Q., Ji J., Jia K. Therapeutic effects of triple antiplatelet therapy in elderly female patients with diabetes and acute myocardial infarction. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116 (2): 229-235. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20190442

Введение

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) составляет основу лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Замена клопидогрела на тикагрелор в составе ДАТТ обеспечивает быстрое и мощное двойное ингибирование тромбоцитов, которое является обратимым. Тикагрелор, который также может расширять коронарные артерии, включен в клинические руководства [1]. Однако исследования показали, что терапия тикагрелором и клопидогрелом может значительно увеличить риск кровотечения по сравнению с клопидогрелом [2].

У женщин с сахарным диабетом (СД) и ОИМ частота феноменов замедления и невосстановления кровотока, а также тромботических осложнений выше, чем у пациентов без СД или мужчин с СД и ОИМ, которые получают ДАТТ [3-5]. Применение ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa в комбинации с ДАТТ может эффективно снижать частоту осложнений, например замедления и невосстановления кровотока, острых и подострых тромбозов, основных неблагоприятных сердечных событий (ОНСС) [6-9]. Однако неизвестно, увеличивает ли тройная антитромбоцитарная терапия (ТАТТ) риск кровотечений, особенно при включении в нее тикагрелора. Актуальной проблемой лечения ОИМ является баланс риска ишемических событий и геморрагических осложнений. Цель данного исследования - изучить краткосрочную эффективность и безопасность ТАТТ (аспирином, тикагрелором и тирофибаном) у пожилых пациенток с СД и ОИМ в сравнении с ДАТТ (аспирином и тикагрелором).

Материалы и методы

Участники и группы исследования

Исследование проведено в 2 центрах провинции Хэнань: в Народной больнице Чжэнчжоу Южного медицинского университета и в Больнице традиционной китайской медицины уезда Шенцю. В рандомизированном простом слепом исследовании участвовали пожилые пациентки с СД и ОИМспST, госпитализированные в отделение неотложной кардиологии, которым проведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в интервале январь 2013-декабрь 2018 гг. Кровь брали сразу после поступления. Значения гематокрита, клиренса креатинина, частоты сердечных сокращений, артериального давления, наличия сердечной недостаточности, СД и предшествующих сосудистых заболеваний использовали для оценки по шкале CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) [10]. Исследование было проспективным. В зависимости от оценки по шкале CRUSADE, пациентки были случайным образом разделены на две группы: группа B (оценка выше 30 баллов) и группа C (оценка ниже 30 баллов). ДАТТ (аспирин и тикагрелор) назначали пациенткам группы В, а ТАТТ (аспирин, тикагрелор и тирофибан) - пациенткам группы С. Контрольную группу А составили пожилые пациенты-мужчины с СД и ОИМспST, которым проведена экстренная ЧКВ во время этой же госпитализации и назначена та же фармакотерапия, что и в группе С. Диагноз ОИМспST установлен согласно руководству Европейского общества кардиологов [11], а диагноз "сахарный диабет" - по критериям Всемирной организации здравоохранения [12]. Критерии отбора в исследование: (1) давность ОИМспST ≤12 ч; (2) установленный диагноз "сахарный диабет"; (3) согласие на экстренное ЧКВ и ДАТТ или TAТT; (4) возраст 60-79 лет. Критерии исключения: (1) давность ОИМ >12 ч; (2) артериальное давление ≥180/110 мм рт.ст.; (3) подозрение на диссекцию аорты; (4) ЧКВ после тромболизиса по поводу ОИМспST; (5) внутримозговое кровоизлияние и ишемический инсульт в анамнезе в течение одного года; (6) тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность; (7) геморрагические диатезы в анамнезе [9]. Исследование проведено в соответствии со стандартами медицинской этики. Этический комитет Народной больницы Чжэнчжоу одобрил, что лечение проводилось после получения информированного согласия пациентов или их родственников [9].

Экстренное чрескожное коронарное вмешательство

Электрокардиограмму в 18 отведениях и основные показатели жизнедеятельности регистрировали сразу при поступлении. Сразу же при поступлении брали кровь для определения уровней сердечных ферментов, тропонина и других биохимических и стандартных тестов. Кроме того, в трех группах исследования назначали внутрь 100 мг аспирина ("Байер", Германия; таблетка 100 мг) и 180 мг тикагрелора (Брилинта, "Астра Зенека"; таблетка 90 мг). Проводились экстренная коронарография и ЧКВ. Имеющиеся тромбы аспирировали (10, 6 и 9 пациентов соответственно в группах А, В и С). В группах А и С вводили внутрикоронарно тирофибана гидрохлорид (10 мкг/кг). В течение 24 ч после ЧКВ проводили внутривенную инфузию тирофибана гидрохлорида со скоростью 0,075 мкг/кг в минуту [7]. У всех пациентов применялись стенты с лекарственным покрытием. ЧКВ проводили только в инфаркт-связанной артерии. Если были показания к ЧКВ на других артериях, его проводили через 10-14 дней. Пациентам всех трех групп также назначали непрерывную терапию аспирином 100 мг/сут и тикагрелором 90 мг/сут внутрь 2 раза в сутки. Затем назначали ДАТТ на срок не менее 12 мес. Также назначали непрерывную терапию β-адреноблокаторами, статинами, гипогликемическими препаратами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента [9].

Критерии наблюдения

Регистрировали и рассчитывали интервал "первый медицинский контакт-баллон", интервал "дверь-баллон", возраст, пол, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, уровень креатинина, оценку сердечной недостаточности по шкале Киллипа, уровни кардиальных ферментов, тропонина, гематокрит, анамнез сосудистых заболеваний и СД, наличие остановки сердца. На основе этих данных ставили оценку по шкале GRACE [13] и интегральную оценку по шкале CRUSADE [10]. По результатам коронарографии рассчитывали интегральную оценку по шкале SYNTAX [14]. Затем определяли характеристики инфаркт-связанной артерии. Регистрировали диаметр и длину стентов. Если требовалось более 2 стентов для более чем 2 инфаркт-связанных сосудов, учитывали общую длину всех стентов. Если область поражения была длиннее, и подряд были расположены более 2 стентов, из их общей длины вычитали 4 мм. Диаметр и длину стентов, установленных в другие артерии во время селективной вторичной ЧКВ, не учитывали. В 3 группах также регистрировали данные о продолжительности госпитализации и нежелательных явлениях, проведение селективной ЧКВ во время госпитализации, наличие постинфарктной стенокардии, повторного инфаркта во время госпитализации, острого и подострого тромбоза стента, тяжелых аритмий (стойкой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, впервые возникших фибрилляции или трепетания предсердий с гемодинамической нестабильностью, атриовентрикулярной блокады высокой степени, за исключением реперфузионной аритмии во время ЧКВ), сердечной недостаточности >3-й степени по Киллипу, кардиогенного шока, и 30-дневную летальность [7-9]. Использовали классификацию кровотечений исследования тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI):

(1) большое кровотечение: внутричерепное кровоизлияние или клинически видимое кровотечение (включая визуализирующие методы) со снижением гемоглобина на ≥5 г/дл и снижением гематокрита на ≥15%;

(2) умеренное кровотечение: клинически видимое кровотечение (включая визуализирующие методы), снижение гемоглобина на 3-5 г/дл, небольшое кровотечение;

(3): минимальное кровотечение: клинически видимое кровотечение (включая визуализирующие методы) со снижением гемоглобина на <3 г/дл [7-9, 15].

После ЧКВ также регистрировали степень кровотока в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI и степень перфузии миокарда по шкале TIMI (TMPG) [7-9, 15].

Статистические методы

Статистический анализ проведен с помощью программного обеспечения SPSS 17.0. Представлены средние значения ± стандартное отклонение показателей, которые имели нормальное распределение по критерию Колмогорова-Смирнова. Для сравнения между двумя группами использовали непарный t-критерий Стьюдента. Представлены абсолютные значения (отношение составляющих) количественных показателей, а две группы сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Три группы сравнивали методом однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, порог статистической значимости р<0,05 [9].

Результаты

Клинические характеристики

Риск по шкале CRUSADE в контрольной группе А (97 пациентов-мужчин с СД и ОИМспST; средний возраст 65,9±9,2 года) был низким (<30). Риск по шкале CRUSADE в группе В (69 пациенток; средний возраст 65,27±9,8 года) был средним и выше среднего (>1). Риск по шкале CRUSADE в группе C (93 пациентки; средний возраст 64,8±7,2 года) был низким (<30). Между 3 группами отсутствовали статистически значимые различия по возрасту, длительности интервалов "первый медицинский контакт-баллон" и "дверь-баллон", артериальной гипертензии, гиперлипидемии, индексу массы тела, наличию ЧКВ и ишемической болезни сердца в анамнезе, оценке по шкале GRACE (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение клинических характеристик трех групп исследования

Примечание. ИМТ - индекс массы тела; Д-Б - "дверь-баллон"; ПМК-Б - "первый медицинский контакт - баллон"; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; ИПП - ингибиторы протоновой помпы; a - p<0,05 в сравнении с группой A; b - p<0,05 в сравнении с группой B.

Характеристика поражения коронарных артерий

Между тремя группами отсутствовали значимые различия по количеству бляшек в трех коронарных артериях. Однако диаметр имплантированного стента в группах В и С был значимо меньше, чем в группе А (р<0,05). Кроме того, степень 3 кровотока по шкале TIMI и степень 3 по шкале TMPG после ЧКВ в группе В регистрировались значимо реже, чем в группах А и С (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение поражения коронарного русла в трех группах исследования (количество случаев, %)

Примечание. ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; a - p<0,05 в сравнении с группой A; b - p<0,05 в сравнении с группой B; c - сравнение с пациентами с той же степенью по шкале TIMI из той же группы, p<0,05; d - сравнение с пациентами с той же степенью по шкале TIMI из той же группы, p<0,05.

Продолжительность госпитализации, особенности чрескожного коронарного вмешательства и частота осложнений

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе В была значимо больше, чем в группах А и С (р<0,05). Кроме того, в группе В зарегистрировано 14 случаев постинфарктной стенокардии и только 5 случаев в каждой из двух других групп. Тяжелая аритмия наблюдалась у 9 пациенток группы В чаще, чем в двух других группах (2 случая в группе А и 3 случая в группе С). В группе В зарегистрировано 14 случаев сердечной недостаточности, кардиогенного шока и 30-дневной смертности - больше, чем в группах А и С (соответственно 5 и 4 случая). Кроме того, частота селективного ЧКВ, повторного инфаркта и тромбоза стента во время госпитализации в группе В была значимо выше, чем в группе А (р<0,05). В группе В зарегистрировано 14 случаев постинфарктной стенокардии, 7 случаев рецидива инфаркта и 3 случая тромбоза стента. Более того, общая частота кровотечений и частота умеренных кровотечений в группе С были значимо выше, чем в группах А и В (р<0,05) (табл. 3). В группе С зарегистрированы 8 случаев умеренных кровотечений, в группах А и В - по 1 случаю.

Таблица 3. Сравнение продолжительности госпитализации, особенностей чрескожного коронарного вмешательства и частоты осложнений в трех группах

Примечание. a - p<0,05 в сравнении с группой; b - p<0,05 в сравнении с группой B.

Обсуждение

Более 50% летальных - исходов от заболеваний кровообращения происходят у женщин. У женщин есть особенности, не связанные с патофизиологией, жалобами, клиническими проявлениями, результатами дополнительных обследований, кратко- или долгосрочной терапевтической эффективностью [16, 17]. Частота ОНСС при остром коронарном синдроме у женщин может быть эффективно снижена путем своевременного ЧКВ [9, 15, 17, 18]. Однако у женщин, особенно в пожилом возрасте, приступы ишемии миокарда могут не сопровождаться типичными болями в грудной клетке, что может задерживать диагностику и лечение. Стенокардия предшествовала инфаркту миокарда у значимо меньшего числа женщин-участниц данного исследования, чем у мужчин. Кроме того, у женщин с ОИМ чаще наблюдались дискомфорт за грудиной, стеснение в груди, одышка, тошнота, рвота, усталость и другие неспецифические симптомы. У женщин с ишемической болезнью сердца также снижаются чувствительность и специфичность электрокардиограммы в покое и после физической нагрузки. Специфические симптомы ишемии с соответствующими изменениями на электрокардиограмме могут отсутствовать даже при наличии критического поражения (полная или субтотальная артериальная окклюзия), поэтому пациентки поздно обращаются за медицинской помощью, фармакотерапия и модификация образа жизни начинаются несвоевременно, а ЧКВ, в том числе экстренное, проводится поздно, что является одной из основных причин увеличения частоты осложнений и смертности у женщин с ОИМ [17, 18].

Не менее решающее значение имеет наличие СД. При наличии данной сопутствующей патологии терапевтическая эффективность антитромбоцитарных препаратов снижается. Кроме того, у пациентов с СД, которым проводится экстренное ЧКВ, наблюдается значимое увеличение частоты феноменов замедления и невосстановления кровотока и ОНСС по сравнению с пациентами без СД [7-9, 15]. Это свидетельствует, что при СД необходима усиленная антитромбоцитарная терапия. Одним из наиболее важных факторов риска ишемических событий при оценке по шкале GRACE и риска кровотечения при оценке по шкале CRUSADE у пациентов с острым коронарным синдромом является СД. Основой профилактики ишемии и тромбоза после ЧКВ служит ДАТТ [19]. Однако она хуже предотвращает тяжелые тромботические осложнения при сопутствующем СД, особенно у женщин и у пожилых пациентов. Применение ингибиторов рецепторов IIb/IIIa в комбинации с ДАТТ может способствовать снижению частоты феноменов замедления и невосстановления кровотока, острых и подострых тромбозов и ОНСС [7-9, 15]. Однако между тремя группами данного исследования отсутствовали значимые различия по общим характеристикам, параметрам коронарного поражения и оценке по шкале GRACE. Полученные результаты показывают, что на фоне ТАТТ у пожилых мужчин и женщин с СД и ОИМспST частота осложнений ишемии, в частности постинфарктной стенокардии, тяжелой аритмии, сердечной недостаточности, кардиогенного шока, и 30-дневная смертность значимо ниже, чем у женщин с СД и ОИМспST, получающими ДАТТ. Кроме того, на фоне ТАТТ средняя продолжительность госпитализации была короче, чем на фоне ДАТТ. Частота селективного ЧКВ, рецидива инфаркта и тромбоза стента также была значительно ниже у пожилых пациентов-мужчин с СД и ОИМспST, получавших ТАТТ, чем у пожилых пациенток с СД и ОИМспST, получавших ДАТТ. Это свидетельствует о том, что ТАТТ может эффективно предотвращать ишемические события у пожилых пациентов с СД и ОИМспST. Кроме того, полезный эффект терапии у мужчин более выражен, чем у женщин.

Оценка по шкале CRUSADE имеет большое значение для определения риска кровотечения [10], значимыми факторами риска которого являются пожилой возраст, СД и женский пол. Кардиологи настороженно относятся к применению тирофибана в сочетании с тикагрелором ввиду выраженного антитромбоцитарного эффекта и увеличения риска кровотечений [3, 7-9, 15]. Применение ДАТТ и ТАТТ требует тщательного наблюдения с целью минимизации геморрагических осложнений. ДАТТ назначали только пожилым пациенткам с ОИМспST, риском по шкале CRUSADE выше среднего, в то время как ТАТТ назначали пациентам с низким риском по шкале CRUSADE. Общая частота кровотечений и частота умеренных кровотечений у пожилых пациенток с СД на фоне ТАТТ была значимо выше, чем на фоне ТАТТ у пациенток с относительно высоким риском кровотечений и пожилых пациентов с СД. Однако риск кровотечения у пациентов мужского и женского пола, получавших ТАТТ, значимо не различался. Это указывает на то, что риск кровотечения выше у пожилых пациенток с СД и ОИМспST. Примечательно, что у пожилых пациенток и пациентов с СД и ОИМспST антитромбоцитарные препараты действуют неодинаково. Во время терапии, направленной на профилактику ишемических осложнений, необходимо уделять пристальное внимание повышенному риску кровотечений.

Ограничения исследования

В исследовании сравнивали применение ТАТТ и ДАТТ только у пожилых пациенток с СД, отсутствовала контрольная группа из пациентов-мужчин, получавших ДАТТ. Кроме того, исследование имело небольшой объем выборки, и в нем не проводилось долгосрочное наблюдение. Группа авторов проводит дальнейшие исследования, где эти ограничения устранены.

Заключение

Данное исследование показало, что применение ТАТТ после ЧКВ у пожилых пациенток с СД и ОИМспST активнее предотвращает осложнения, чем ДАТТ. Однако частота кровотечений у женщин, получавших ТАТТ, значимо выше, чем у мужчин на фоне ТАТТ и женщин на фоне ДАТТ.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Liu Y., Chen Q., Ji J., Jia K.; сбор данных - Liu Y., Gao Y., Liu H., Chen Q., Ji J., Jia K.; анализ и интерпретация данных - Liu H., Ji J., Jia K.; статистический анализ: Liu Y., Gao Y., Chen Q.; получение финансирования - Gao Y., Liu H.; написание рукописи - Liu Y., Liu H.; критическая редакция рукописи на предмет интеллектуального содержания - Liu H.

Потенциальный конфликт интересов. О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Источники финансирования. Внешние источники финансирования этого исследования отсутствуют.

Учебная ассоциация. Это исследование не связано ни с какой диссертацией или диссертационной работой.

Литература/References

1. Yoshikawa Y., Shiomi H., Watanabe H., Natsuaki M., Kondo H., Tamura T., et al. Application of DAPT score to predict ischaemic and bleeding events in patients who underwent drug-eluting stent implantation: a landmark analysis of large pooled cohort. Eur Heart J. 2017; 38 (suppl 1): 611-2.

2. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361 (11): 1045-57.

3. Brener S.J., Mehran R., Dressler O., Cristea E., Stone G.W. Diabetes mellitus, myocardial reperfusion, and outcome in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty (from HORIZONS AMI). Am J Cardiol. 2012; 109 (8): 1111-6.

4. Farhan S., Höchtl T., Kautzky-Willer A., Wojta J., Huber K. Antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease and with type 2 diabetes mellitus. Wien Med Wochenschr. 2010; 160 (1-2): 30-8.

5. Liu H.L., Liu Y., Hao Z.X., Geng G.Y., Zhang Z.F., Jing S.B., et al. Comparison of primary coronary percutaneous coronary intervention between diabetic men and women with acute myocardial infarction. Pak J Med Sci. 2015; 31 (2): 420-5.

6. Park K.H., Jeong M.H., Ahn Y., Ahn T.H., Seung K.B., Oh D.J., et al. Comparison of short-term clinical outcomes between ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute myocardial infarction undergoing successful revascularization; from Korea Acute Myocardial Infarction Registry - National Institute of Health. Int J Cardiol. 2016; 215: 193-200.

7. Liu Y., Liu H., Hao Z., Geng G., Chen Q., Han W., et al. Efficacy and safety of different doses of tirofiban combined with ticagrelor on diabetic patients with AMI receiving in emergency percutaneous coronary intervention (PCI). Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (7): 11 360-9.

8. Liu Y., Liu H.L., Hao Y., Hao Z., Geng G., Han W., et al. Short-term efficacy and safety of three different antiplatelet regimens in diabetic patients treated with primary percutaneous coronary intervention: a randomised study. Kardiol Pol. 2017; 75 (9): 850-8.

9. Liu Y., Liu H.L., Geng Y.G., Ba N., Jing S.B., Guo W., et al. Effect of intracoronary injection of tirofiban on acute myocardial infarction in elderly patients with diabetes mellitus. Chin. J. Geriatr. Heart Brain Vessel Dis. 2013; 15: 799-802.

10. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Newby L.K., et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment··elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119 (14): 1873-82.

11. Wessler J.D., Stant J., Duru S., Rabbani L., Kirtane A.J. Updates to the ACCF/AHA and ESC STEMI and NSTEMI Guidelines: Putting Guidelines Into Clinical Practice. Am J Cardiol. 2015; 115 (5 suppl): 23A-8A.

12. America Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010; 33: 204-9.

13. Bekler A., Altun B., Gazi E., Temiz A., Barutçu A., Güngör Ö., et al. Comparison of the GRACE risk score and the TIMI risk index in predicting the extent and severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome. Anatol J Cardiol. 2014; 15 (10): 801-6.

14. Schwietz T., Spyridopoulos I., Pfeiffer S., Laskowski R., Palm S., de Rosa S., et al. Risk stratification following complex PCI: clinical versus anatomical risk stratification including "post PCI residual SYNTAX-score" as quantification of incomplete revascularization. J Interv Cardiol. 2013; 26 (1): 29-37.

15. Chen Q., Liu Y., Liu H.L. Effects of intracoronary tirofiban administration on diabetes mellitus complicated by acute myocardial infarction in female patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention. Int J Clin Exp Med. 2016; 9: 11 966-73.

16. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M., Benjamin E.J., Berry J.D., Borden W.B., et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125 (1): e2-220.

17. D’Ascenzo F., Gonella A., Quadri G., Longo G., Biondi-Zoccai G., Moretti C., et al. Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2011; 107 (5): 651-4.

18. Fath-Ordoubadi F., Barac Y., Danzi G.B., Kerner A., Nikolsky E., Halabi M., et al. Gender impact on prognosis of acute coronary syndrome patients treated with drug-eluting stents. Am J Cardiol. 2012; 110 (5): 636-42.

19. Sathyamurthy I., Jayanthi K. Dual antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and coronary artery interventions. J Assoc Physicians India. 2014; 62 (7): 596-601.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»