Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням. Легочная эмболия

* Глава из книги "Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням" / под ред. Ф.И. Белялова. 10-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 384 с. : ил. (Серия "Библиотека врача-специалиста"). DOI: 10.33029/9704-5362-9-2020-KRK-1-384. ISBN 978-5-9704-5362-9

Термин "легочная эмболия" соответствует общепринятому в международной практике термину "pulmonary embolism" и используется в настоящем разделе вместо термина "тромбоэмболия легочной артерии".

Своевременная диагностика и лечение легочной эмболии (ЛЭ) представляются крайне важными, поскольку без лечения смертность достигает 30%, в основном вследствие рецидивов тромбоэмболии. Даже при современном лечении госпитальная смертность составляет 6-11% (Aujesky D. et al., 2008; De Monaco N. et al., 2008).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Смертность от ЛЭ, по данным городского патологоанатомического бюро Иркутска, составила 6,1% общего числа аутопсий. Среди группы нераспознанных причин смерти ЛЭ уверенно занимает 1-е место в течение многих лет.

По данным анализа расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в муниципальных стационарах Иркутска, выявлена высокая частота как гипер-, так и гиподиагностики ЛЭ (Белялов Ф.И., Свистунов В.В., 2007). В кардиологических отделениях диагноз ЛЭ в 61% случаев был установлен неверно. В большинстве случаев врачи не смогли установить диагноз ЛЭ в терапевтических и хирургических отделениях, а в неврологических отделениях не смогли диагностировать ни одного случая ЛЭ.

Ежегодная частота ЛЭ, по данным эпидемиологических исследований, составляет около 1,5 на 1000 населения, поэтому общее число заболеваний в Иркутске может составлять около 900 случаев в год (Tsai A. et al., 2002). Сложность оценки заболеваемости и смертности от ЛЭ заключается в регистрации данной патологии в рубрике осложнений заболевания и, соответственно, отсутствии статистического учета.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика:

- острая одышка, тахипноэ;

- артериальная гипотензия;

- пульсоксиметрия;

- ЭКГ - перегрузка правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

Лечение:

- быстрейшая доставка в кардиологический блок интенсивной терапии;

- кислород;

- гепарин;

- поддержка артериального давления (АД).

Тяжелая ЛЭ является жизнеопасным состоянием и не требует наличия у больного полиса и паспорта для госпитализации. Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок интенсивной терапии, не тратя время на ожидание специализированной бригады скорой помощи.

Лечение пациентов с ЛЭ низкого риска можно проводить в амбулаторных условиях (ESC).

Клиническая картина. Почти в 25% случаев заболевание дебютирует в виде внезапной смерти (Heit J., 2006). Чаще всего ЛЭ проявляется острой одышкой, реже встречаются другие симптомы (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления легочной эмболии

При возникновении внезапной одышки, не зависящей от положения тела, с артериальной гипотензией, в первую очередь следует подумать о ЛЭ, особенно у пациентов с повышенным риском тромбоэмболий в анамнезе.

Одышка преобладает в клинической картине и характеризуется следующими признаками:

- инспираторная;

- не облегчается сидя, если нет сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН);

- нет дистанционных хрипов, если нет бронхообструктивного заболевания, аускультативно возможны сухие хрипы;

- не участвуют в дыхании вспомогательные мышцы.

Артериальная гипотензия развивается с первых минут массивной ЛЭ и сопровождается резким повышением центрального венозного давления (набухание шейных вен, сильная струя крови при пункции вен, одутловатость лица, острая гепатомегалия). Массивная ЛЭ с высоким риском смерти характеризуется шоком или артериальной гипотензией, определяемой как систолическое АД <90 мм рт.ст. или снижение на ≥40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более.

Боль в грудной клетке может иметь различный характер, в том числе:

- ангинозоподобная: имеет неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины; нитроглицерин может ухудшить состояние;

- плевральная: колющая, появляется и усиливается при вдохе, кашле или перемене положения тела, может сопровождаться шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий, что свидетельствует о развитии инфаркта легкого. Последний чаще развивается на 2-7-е сутки заболевания при эмболии дистальных ветвей легочной артерии.

Кашель появляется в первые сутки заболевания, вначале сухой, а затем со скудной слизистой мокротой. У 10-30% больных обычно на 5-7-е сутки заболевания мокрота окрашивается кровью. Кровохарканье не переходит в кровотечение и не является противопоказанием для противотромботической терапии.

Цианоз лица, верхней половины туловища почти всегда указывает на массивную ЛЭ.

В то же время острый распространенный цианоз может быть вызван инфарктом миокарда (ИМ) с острой СН.

Клиническая картина ЛЭ во многом определяется уровнем окклюзии легочной артерии.

Поражение легочного ствола или главных ветвей легочной артерии:

- заболевание протекает молниеносно;

- проявляется внезапной остановкой кровообращения или шоком;

- цианоз верхней половины туловища;

- выраженная гипертензия малого круга кровообращения;

- часто заканчивается быстрой, иногда мгновенной смертью.

Поражение долевых и сегментарных артерий:

- острая одышка;

- умеренная гипертензия малого круга кровообращения;

- острое легочное сердце.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии:

- повторные эпизоды немотивированной одышки;

- инфаркт легкого;

- склонность к рецидивам;

- чрезвычайно трудна для диагностики.

Оценить наличие тромбоза глубоких вен, вероятность и прогноз ЛЭ можно с помощью специальных шкал.

Факторы риска ЛЭ. Вероятность возникновения ЛЭ особенно высока при наличии следующих факторов риска:

- венозные тромбоэмболии в анамнезе;

- тромбоз глубоких вен, варикоз нижних конечностей;

- длительная иммобилизация (≥3 сут, операция ≤4 мес назад, болезнь "прикованных к постели");

- хирургические вмешательства (ортопедия - 50-75%, онкология - 30%, гинекология, урология - 40%);

- злокачественные опухоли.

Кроме того, риск ЛЭ увеличен у женщин, принимающих эстрогены, у тучных пациентов пожилого возраста, при медленной активизации пациентов после ИМ или инсульта, в случаях СН (особенно активной дегидратации), при обострении хронической обструктивной болезни легких, в случаях приема тромбогенных препаратов (например, концентрат протромбинового комплекса) и т.д.

Врожденные тромбофилии (лейденская мутация фактора V, мутация протромбина G20210A, дефицит протеинов С, S) следует заподозрить при отсутствии больших факторов риска тромбозов, возрасте до 40-50 лет, в случаях рецидивирующих тромбоэмболий, несмотря на прием антикоагулянтов, наличии ранних венозных тромбозов у ближайших родственников, необычной локализации венозных тромбов (церебральные, чревные вены). Тестирование проводится вне периода острого тромбоза, через ≥2 нед после прекращения приема варфарина, ≥2 сут после прекращения приема прямых оральных антикоагулянтов, ≥48 ч после прекращения приема гепарина. В то же время в большинстве случаев тесты на тромбофилии не имеют клинического значения, особенно при наличии больших факторов риска ЛЭ, и проводить дорогостоящую диагностику тромбофилий нецелесообразно (AHS). Несмотря на то что первый эпизод ЛЭ без наличия факторов риска может быть ранним признаком скрытого рака (у 1 из 20 пациентов в течение года выявляют рак), скрининг новообразования не приносит существенного эффекта (SOME).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 90% случаев является источником эмболии. Чаще всего у пациентов с легочной эмболией выявляют проксимальные подвздошно-бедренные тромбы. Тромбоз глубоких вен в большинстве случаев (85%) протекает без каких-либо клинических проявлений и диагностируется при ультразвуковом исследовании. В случае появления симптомов определяется:

- одностороннее/асимметричное припухание голеней и стоп (разница в отеке икр >3 см на уровне 10 см ниже tibial tuberosity);

- распирающая боль/напряжение в ногах;

- тепло в ногах;

- синюшный или красноватый цвет кожи;

- усиление венозного рисунка;

- боль при пальпации по ходу вен;

- боль в икроножных мышцах при сгибании стопы (симптом Хоманса);

- сдавление голени манжеткой болезненно при давлении <80 мм рт.ст. (симптом Левенберга).

Показано повышение риска ЛЭ и у пациентов с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей, который проявляется болью по ходу тромбированных вен, ограничивающей движения конечности, полосой гиперемии в проекции пораженной вены, при пальпации - шнуровидным, плотным, резко болезненным тяжем, местным повышением температуры, гиперестезией кожи. Тромбоз глубоких вен может начаться с образования тромба в подкожных венах с переходом через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен включает три фазы: начальное лечение 5-21 сут (низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс первые 5-10 сут с переходом на варфарин, дабигатран 150 мг 2 раза или эдоксабан 60 мг однократно; апиксабан 10 мг 7 сут или ривароксабан 15 мг 2 раза 21 сут), длительное лечение до 3-6 мес (варфарин, апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатран 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг однократно, эдоксабан 60 мг однократно) и расширенное лечение после 6 мес по показаниям (ESC).

Ранняя мобилизация на фоне компрессионной терапии и антикоагуляции ускоряет регресс симптомов и не повышает риска ЛЭ (Aissaoui N. et al., 2009). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для контроля боли и местного воспаления применяют не более 3-5 сут ввиду повышенного риска кровотечений и тромбообразования. Ведение пациентов с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей исследовано недостаточно. Считают целесообразным лечение фондапаринуксом 2,5 мг подкожно или ривароксабаном 10 мг/сут в течение 45 сут пациентов с тромбозом поверхностных вен >5 см длиной и дополнительными факторами риска тромбоэмболий (мужчины, анамнез тромбоза глубоких вен/ЛЭ, рак, системное воспалительное заболевание, тромбоз неварикозных вен) (ACCP; Beyer-Westendorf J., 2017).

Электрокардиография. На ЭКГ в 50% случаев выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца и гипоксемии (рис. 1):

- зубец QIII при сохранении или увеличении RIII, глубокий зубец SI (синдром QIIISI);

- высокий заостренный зубец PII;

- высокие зубцы R в V1-2 и глубокие S в V5-6;

- Qr в VI;

- подъем сегмента ST в III, aVF, V1-3;

- депрессия сегмента ST в V1-4;

- отрицательные зубцы T в V1-4;

- блокада правой ножки пучка Гиса;

- синусовая тахикардия.

Рис. 1. Электрокардиограмма при легочной эмболии

Формулировка диагноза

- Ds: Легочная эмболия, шок, высокий риск.

- Ds: Легочная эмболия.

Лечение. При ЛЭ высокого риска показана экстренная госпитализация в кардиологический блок реанимации и интенсивной терапии, где проводятся следующие мероприятия.

1. Оксигенотерапия.

2. Антикоагулянты целесообразно назначить до верификации диагноза ЛЭ:

- эноксапарин 1 мг/кг подкожно;

- фондапаринукс 5-10 мг подкожно;

- нефракционированный гепарин (НФГ) 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) внутривенно болюсом, далее инфузия 18 ЕД/кг в час (~1300 ЕД/ч при массе тела 70 кг). Обязателен при массивной ЛЭ с высоким риском смерти;

- НФГ подкожно 333 ЕД/кг (или ~20 000-25 000 ЕД) - при невозможности инфузии.

3. Коррекция выраженной гипотензии допамином.

4. Контроль ЧСС β-блокаторами или верапамилом при ФП.

5. Введение диуретиков и вазодилататоров нежелательно, так как оно может привести к выраженной гипотензии.

6. Обезболивание - внутрь ибупрофен 800-1200 мг, диклофенак 50-100 мг, кетопрофен 100-150 мг.

ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ)

Диагностика:

- пульсоксиметрия;

- ЭКГ, АД, ЧСС;

- D-димер;

- шкалы Wells/rGeneva, PESI.

Лечение:

- антикоагулянты.

В отделении неотложной помощи (приемные отделения) уточняют диагноз и решают вопрос о госпитализации пациентов, не требующих перевода в реанимационное отделение.

Учитывая неспецифические клинические признаки ЛЭ, важно определиться с вероятностью и риском заболевания, чтобы госпитализировать пациента или выписать, избегая облучения (>90% ангиографий не выявляют ЛЭ) и больших затрат.

С целью оценки претестовой вероятности ЛЭ используют специальные шкалы, например канадскую шкалу Wells или шкалу Geneva. Если вероятность ЛЭ оказывается низкой, необходимо либо оценить D-димер, либо использовать критерии исключения PERC (рис. 2).

Рис. 2. Тактика ведения пациентов при подозрении на легочную эмболию (ESC)

ЛЭ - легочная эмболия.

Если уровень D-димера ниже порогового у пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ, диагноз ЛЭ можно исключить и рассмотреть возможность другой причины симптомов.

Альтернативным подходом является использование критериев исключения PERC. Если отсутствуют все критерии: возраст ≥50 лет, ЧСС ≥100 в минуту, SаO2 <95%, анамнез ЛЭ/ТГВ, травма/хирургия последние 4 нед, кровохарканье, прием эстрогенов и односторонний отек ноги, то диагноз ЛЭ можно исключить. В противном случае показан тест на D-димер.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Диагностика:

- оксигенация - газы крови, пульсоксиметрия;

- ЭКГ;

- мониторинг ЭКГ и АД;

- сердечные биомаркеры (тропонин, D-димер);

- эхокардиография;

- рентгенография грудной клетки;

- КТ-ангиография - ведущий метод;

- шкалы Wells/rGeneva, PESI;

- контроль активированного частичного тромбопластинового времени при инфузии гепарина, МНО, тромбоциты;

- исключение ИМ;

- противопоказания к антитромботической терапии.

Лечение:

- оксигенотерапия;

- тромболизис - при артериальной гипотензии и отсутствии противопоказаний;

- катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба;

- антикоагулянты.

Эхокардиография помогает исключить ИМ, инфекционный эндокардит, расслоение аорты, тампонаду перикарда и другие причины.

Эхокардиография наиболее информативна при диагностике массивной ЛЭ, когда определяется:

- увеличение и гипокинезия правого желудочка;

- соотношение правого желудочка к левому >0,5;

- время ускорения в легочной артерии <80 мс;

- градиент давления между правыми предсердием и желудочком >30 мм рт.ст.;

- повышение скорости регургитации через трехстворчатый клапан;

- отсутствие уменьшения диаметра v. cava inferior при вдохе;

- проксимальный тромб.

У пациентов с шоком или гипотензией отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка исключает ЛЭ (ESC).

Рентгенография грудной клетки для диагностики ЛЭ малоинформативна, к тому же получить качественный снимок в острой ситуации у пациента с одышкой весьма сложно. При рентгенографии грудной клетки выявляются обычно неспецифические признаки: ателектаз или инфильтрат (49%), плевральный выпот (40-46%), подъем диафрагмы (36%), треугольная тень, снижение васкуляризации и ампутация легочной артерии (15-45%), расширение ствола легочной артерии.

КТ-ангиография. В настоящее время КТ-ангиография является оптимальным методом диагностики ЛЭ, позволяя прямо визуализировать тромбы с помощью контрастирования. Метод не показан при выраженной дисфункции почек и аллергии.

КТ-ангиография более точно выявляет центральные и лобарные, чем сегментарные, эмболы. Нормальная картина не исключает субсегментарные эмболы.

Использование аппаратов с большим количеством датчиков позволяет уменьшить толщину срезов и время исследования, существенно улучшить визуализацию сегментарных и субсегментарных сосудов. Чувствительность мультидетекторной КТ-ангиографии составляет 83%, специфичность - 96%, а однодетекторной - 70 и 90% соответственно (PIOPED II). У пациентов с умеренной или высокой вероятностью ЛЭ и негативным результатом КТ-ангиографии в 11-40% случаев выявляли легочные тромбы при традиционной ангиографии. Вероятность обнаружения тромбов снизилась до 8-18% при использовании КТ-венографии (PIOPED II).

Несмотря на двойное кровоснабжение, у трети пациентов с ЛЭ выявляется повреждение (инфаркт) легкого, при котором плевральные боли появляются через 24-67 ч, инфильтрация - через 48-72 ч, а плевральный выпот - через 72-96 ч (Terry P. et al., 2017).

У пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ отрицательный результат однодетекторной КТ-ангиографии должен подкрепляться отрицательным результатом компрессионного ультразвукового исследования вен ног (ESC).

Биомаркеры. D-димер представляет собой продукт деградации фибрина, образующийся при лизисе тромба, и полезен для исключения ЛЭ.

Количественное определение концентрации D-димера - высокочувствительный, но неспецифичный тест.

Отрицательный результат (<500 мкг/л или возраст × 10 мкг/л для пациентов >50 лет) в 95% случаев позволяет исключить ЛЭ у пациентов с низкой клинической вероятностью (Geersing G. et al., 2009). Положительный результат не всегда подтверждает ЛЭ и может быть обусловлен многими факторами, способствующими образованию фибрина: опухоли, травмы (включая операции), беременность, воспаление, возраст >65 лет, дисфункция почек.

Если клиническая картина очень подозрительна на ЛЭ или при высоком риске, определение D-димера нецелесообразно, поскольку не исключены ложноотрицательные результаты.

Повышение уровня сердечных биомаркеров в плазме крови рассматривают как маркеры дисфункции и повреждения правого желудочка, неблагоприятного прогноза ЛЭ. Например, при повышении тропонина краткосрочная смертность возрастает в 5 раз, риск смерти от ЛЭ - в 9 раз, а неблагоприятных событий - в 7 раз (Becattini C. et al., 2007).

Повышение уровней мозгового натрийуретического пептида и белка, связывающего жирные кислоты, также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Поскольку проявления ЛЭ (торакалгии, одышка, гипотензия), ЭКГ и повышение маркеров повреждения миокарда могут походить на клинико-лабораторную картину коронарогенного ИМ, дифференциальная диагностика может представлять большие трудности.

Газы крови. При оценке газов крови у пациентов с ЛЭ в 75% случаев выявляется гипоксемия, но у молодых пациентов (<40 лет) с нормальной функцией легких показатели PaO2 могут быть нормальными.

Достаточную информативность имеет и чрескожная неинвазивная пульсоксиметрия. Нормальные показатели сатурации кислорода (SaO2) составляют ≥94% при погрешности измерения ±2-3%. В случае SaO2 <50% ошибка измерения может быть весьма велика.

Формулировка диагноза

- Ds: Тромбоз бедренной вены справа, осложненный легочной эмболией с шоком и острым легочным сердцем.

- Ds: Легочная эмболия, средневысокий риск.

Лечение. Основным подходом в лечении ЛЭ является активная антикоагулянтная терапия. Выбор тактики лечения также определяется риском заболевания и клинической картиной (табл. 2, рис. 3). Существует классификация тяжести ЛЭ, включающая массивную, субмассивную и немассивную ЛЭ, критерии которой аналогичны критериям ЛЭ высокого, умеренного и низкого риска (AHA).

Таблица 2. Стратификация риска легочной эмболии в зависимости от ранней смертности (ESC)

Примечание. а - тест не является необходимым; ЛЭ - легочная эмболия.

Рис. 3. Схема лечения легочной эмболии (ESC, ACCP)

АК - антикоагулянты; НМГ - низкомолекулярный гепарин; ТГВ - тромбоз глубоких вен; ЛЭ - легочная эмболия; АСК - ацетилсалициловая кислота.

У пациентов низкого риска возможно амбулаторное лечение (метаанализы: Zondag W. et al., 2013; Piran S. et al., 2013).

Троболизис проводится при отсутствии противопоказаний, достоверном диагнозе массивной ЛЭ, основным критерием которой считается артериальная гипотензия: систолическое АД <90 мм рт.ст. или снижение ≥40 мм рт.ст. более 15 мин.

Тромболизис позволяет быстрее устранить симптомы, уменьшить легочную гипертензию, стабилизировать респираторную и сердечно-сосудистую функции, предупреждает рецидивы ЛЭ, у пациентов с нарушением гемодинамики может снизить смертность (Marti G. et al., 2015). У пациентов с гемодинамическими нарушениями и средневысоким риском ЛЭ тромболизис снизил риск коллапса, других неблагоприятных событий, улучшил качество жизни к 3 мес (PEITHO; TOPCOAT).

В то же время почти в 3 раза увеличивается риск внутримозговых геморрагий, больших и фатальных кровотечений.

С целью лизиса тромба проще ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в ускоренном режиме за 2 ч или традиционно 250 000 МЕ болюсом и далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч.

Возможно применение значительно более дорогого тканевого активатора плазминогена (алтеплаза): 10 мг сразу, далее инфузия 90 мг за 2 ч или 0,6 мг/кг за 15 мин (но не более 50 мг). В случае инфузии НФГ чаще прерывают введение последнего (особенно при введении стрептокиназы) на период проведения тромболизиса.

Тромболизис максимально эффективен в первые 48 ч, но может быть полезен при сохранении симптомов и через 6-14 сут.

При развитии небольшого кровотечения из места пункции достаточно прижать кровоточащий участок; при серьезном кровотечении - прекратить введение тромболитика и ввести свежезамороженную плазму.

Для контроля АД при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики (допамин, добутамин).

Проводится кислородотерапия через назальный катетер для уменьшения гипоксии, при критической гипоксемии показана искусственная вентиляция легких.

Ранняя активизация пациентов на фоне антикоагулянтной терапии не повышает риска ЛЭ и может ускорить разрешение симптомов тромбоза глубоких вен (Aissaoui N. et al., 2009).

Профилактика рецидивов тромбоэмболии проводится антикоагулянтами. Показана близкая эффективность и частота побочных эффектов НФГ, низкомолекулярного гепарина (НМГ) и фондапаринукса. В последние годы используют чаще НМГ или фондапаринукс (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение), что связано с более удобным подкожным введением, отсутствием необходимости в контроле за показателями коагулограммы и более редкой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Однако при массивной ЛЭ применяют только внутривенную инфузию НФГ.

Противопоказания для гепарина (ICSI)

- Абсолютные:

- активное кровотечение, включая внутримозговое кровоизлияние последние 2 нед;

- субарахноидальное кровоизлияние до окончательного лечения;

- тромболизис при инсульте в течение 24 ч;

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

- гиперчувствительность к гепарину или свинине.

- Относительные:

- активная или недавняя гастроинтестинальная язва и геморрагия;

- инфекционный эндокардит;

- геморрагический диатез;

- терапия дезагрегантами;

- врожденное или приобретенное нарушение гемостаза;

- геморрагический инсульт;

- после оперативного лечения болезней нервной системы или глаз;

- неконтролируемая гипертензия;

- диабетическая ретинопатия;

- дисфункция почек с клиренсом креатинина <50 мл/мин.

При необходимости возможно лечение острой ЛЭ с помощью подкожного введения НФГ (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение) без контроля коагулограммы: начальная доза - 333 ЕД/кг, а затем 250 ЕД/кг 2 раза в сутки (ACCP). Такое лечение, по данным метаанализа, не менее эффективно, чем другие методы введения гепарина (Cochrane Reviews).

Дозовый режим парентеральной терапии представлен в табл. 3. Антикоагулянтная терапия целесообразна даже при отсутствии верификации ЛЭ, особенно при высокой вероятности заболевания, поскольку позволяет снизить смертность (Blondon M. et al., 2012).

Таблица 3. Стартовая противотромботическая терапия при легочной эмболии

Примечание. НМГ - низкомолекулярный гепарин; НФГ - нефракционированный гепарин.

Лечение парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ или фондапаринукс) проводят не менее 5 сут до развертывания эффекта варфарина - МНО ≥2,0 в двух определениях с суточным интервалом (ICSI).

Лечение варфарином рекомендуют начинать с первых суток в дозе 10 мг/сут на 1-2 дня с последующей коррекцией дозы по МНО или с дозы 5 мг/сут (ACCP; ICSI). У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или трудностями контроля МНО начальная доза составляет 2,5-5,0 мг/сут (ICSI).

Для длительной профилактики рецидивов ЛЭ можно применить прямые антикоагулянты [апиксабан, дабигатран, эффективность которых сопоставима с варфарином (Cochrane Reviews)].

Лечение ривароксабаном (15 мг 2 раза 3 нед, затем по 20 мг 1 раз во время еды) и апиксабаном (10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза) можно проводить без предварительной парентеральной антикоагуляции, увеличив дозу в первые дни (EINSTEI-PE). Возможно использование дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза с предварительным введением парентеральных антикоагулянтов (ESC).

Антибиотики у пациентов с ЛЭ не используются, если только это не септическая эмболия, например вызванная инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика:

- эхокардиография с оценкой легочной гипертензии;

- компьютерная томографическая ангиография;

- легочная ангиография;

- анализ крови на вирусы гепатита В, С, иммунодефицита человека.

Лечение:

- катетерная эмболэктомия, фрагментация тромба;

- кава-фильтры;

- тромбэндартерэктомия;

- баллонная ангиопластика

Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба показаны пациентам с ЛЭ высокого риска и противопоказаниями к тромболизису, при нестабильном состоянии после тромболизиса (AHA).

При недостаточном эффекте антикоагулянтов или невозможности применения следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кава-фильтров (ASH).

Показания к имплантации кава-фильтра (АФР/ВОХ; AHA);

- острая ЛЭ и противопоказания к антикоагулянтам или активное/ завершившееся кровотечение;

- рецидивы ЛЭ и длительные противопоказания к антикоагулянтам;

- при временных противопоказаниях к антикоагулянтам показаны съемные фильтры, а при долгосрочных противопоказаниях - постоянные фильтры.

По данным метаанализа исследований, венозные фильтры снижают наполовину риск рецидивов ЛЭ, увеличивают на 70% частоту тромбоза глубоких вен и не влияют существенно на смертность (Bikdeli B. et al., 2017).

Назначение антикоагулянтов при имплантированном кава-фильтре должно основываться на оценке рисков тромбоза и кровотечений, а не на наличии кава-фильтра (BCSH).

Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии устанавливают не ранее 3 мес терапии антикоагулянтами на основании среднего АД в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. и наличия обструкции легочной артерии. Основным методом лечения является легочная тромбэндартерэктомия.

При невозможности хирургического лечения используют баллонную ангиопластику, риоцигуат (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляции илопроста (аналог простациклина), а также диуретики и кислородотерапию.

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Диагностика:

- уточнение причины;

- контроль МНО при лечении варфарином;

- дуплексное УЗИ вен нижних конечностей;

- тест 6-минутной ходьбы.

Лечение:

- варфарин - подбор дозы;

- апиксабан, дабигатран, ривароксабан.

Для уточнения причины ЛЭ целесообразно провести ультразвуковое исследование вен нижних конечностей; при наличии тромбоза глубоких вен показаны соответствующие лечебные мероприятия. У пациентов с верифицированной ЛЭ ультразвуковой метод позволяет выявить тромбоз глубоких вен в 30-50% случаев, причем чаще - в проксимальном отделе. Именно поэтому нормальные результаты не исключают ЛЭ.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет выявить признаки тромбоза (АФР/ВОХ):

- невозможность сжать вену при давлении датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;

- наличие в просвете вены однородных структур с ровными контурами;

- отсутствие кровотока по сосуду в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);

- сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой (неокклюзивный тромб);

- наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания (флотирующий тромб);

- усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью.

Если у пациента с ЛЭ не удается выявить признаков тромбоза глубоких вен конечностей, таза и нижней полой вены, следует осмотреть печеночные, почечные и гонадные вены.

На 3-7-й день заболевания может появиться картина инфаркта легкого:

- плевральные боли, часто рефрактерные;

- кашель;

- кровохарканье;

- ослабление дыхания, влажные хрипы, шум трения плевры;

- плевральный выпот;

- треугольная тень на рентгенограмме;

- лихорадка, лейкоцитоз.

Формулировка диагноза. ЛЭ обычно рассматривают как осложнение основного заболевания, что приводит к отсутствию заболевания в статистических документах в качестве причины смерти. Соответственно, важнейшая кардиологическая проблема выпадает из поля зрения органов здравоохранения. Безусловно, такое положение нельзя считать правильным; требуются пересмотр и согласование, закрепленные в нормативном документе.

При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ЛЭ, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 4).

Таблица 4. Примеры оформления диагноза

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс.

Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с парентеральными антикоагулянтами (если не планируется тромболизис или хирургическое лечение). Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (табл. 5).

Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0-3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5-2,0) более эффективны, чем плацебо, для длительной профилактики рецидивов тромбоэмболии (Ridker P.M. et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам с повышенным риском кровотечений, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом или принимать прямые антикоагулянты (ACCP).

Таблица 5. Алгоритм подбора дозы варфарина (АФР; ВОХ; ACCP)

Примечание. МНО - международное нормализованное отношение.

При длительном лечении вместо варфарина можно принимать прямые антикоагулянты, которые реже вызывают внутримозговые геморрагии, но могут увеличить частоту желудочно-кишечных кровотечений (исключая апиксабан).

В случае недостаточного эффекта прямых антикоагулянтов варфарин может быть более эффективным (Rankin J. et al., 2016).

Первичная госпитальная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих венозных эмболий.

Для профилактики тромбоза глубоких вен проводятся следующие мероприятия:

- ранняя активизация;

- гидратация;

- гепарин нефракционированный или низкомолекулярный;

- фондапаринукс;

- компрессионный трикотаж;

- перемежающаяся пневматическая компрессия;

- венозная помпа для стоп.

Компрессионный трикотаж предупреждает риск ТГВ у пациентов в общей и ортопедической хирургии, независимо от других методов тромбопрофилактикп (Cochrane Reviews).

Использование эластичных бинтов при наличии компрессионного трикотажа нецелесообразно, тем более что неправильное бинтование может усилить венозный застой.

Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболий при отсутствии высокого риска кровотечений. Высокий риск венозных тромбоэмболий у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥7 баллов по шкале IMPROVE (рис. 4). Для оценки риска кровотечений может быть полезной шкала IMPROVE BRS.

Рис. 4. Профилактика венозных тромбоэмболий в стационаре

Для профилактики в острый период заболевания используются следующие антикоагулянты:

- НМГ - дальтепарин 5000 ЕД подкожно, эноксапарин 40 мг однократно подкожно (у пациентов с индексом массы тела ≥35 кг/м2 или весом ≥150 кг целесообразно использовать дозу эноксапарина 0,5 мг/кг), надропарин 2850 МЕ однократно подкожно;

- фондапаринукс 2,5 мг однократно подкожно;

- НФГ 5000 ЕД 2 раза подкожно.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика:

- оценка геморрагических проявлений;

- правило HERDOO2, шкала VTE-BLEED;

- контроль МНО при лечении варфарином.

Лечение:

- варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, НМГ;

- контроль факторов риска ЛЭ.

Вторичная профилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения оральными антикоагулянтами (ESC):

- 3 мес при преходящей причине тромбоэмболии;

- >3 мес при первом эпизоде неспровоцированной тромбоэмболии;

- неопределенно долго при рецидивах тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.

Курс лечения антикоагулянтами проводится до 3 мес при преходящей причине, до 3-6 мес при неспровоцированной ЛЭ с низким риском рецидивов, а при повышенном риске рецидивов рекомендуют расширенную терапию до 12-24 мес и дольше в зависимости от клинической ситуации. Принимая решение о продолжительности лечения, следует учитывать, что после прекращения через 3 мес приема антикоагулянтов у пациентов с первой неспровоцированной ЛЭ риск рецидивов составляет 10% в течение первого года, 16% за 2 года, 25% за 5 лет и 36% за 10 лет, при этом 4% эпизодов заканчиваются смертью (Khan F. et al., 2019).

Для расширенной терапии наряду с варфарином можно использовать дабигатран в дозе 150 мг 2 раза (RE-MEDY), апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза (AMPLIFY-EXT), ривароксабан 10-20 мг 1 раз (EINSTEIN-CHOICE). Расширенная терапия прямыми антикоагулянтами снижает общую смертность, в отличие от варфарина (метаанализ: Mai V. et al., 2019).

В случае невозможности использовать оральные антикоагулянты применяется длительное лечение НМГ (Cochrane Reviews).

Для решения вопроса о длительной антикоагуляции может помочь правило HERDOO2 у больных с первым неспровоцированным эпизодом проксимального тромбоза глубоких вен или ЛЭ для оценки вероятности рецидивов венозной тромбоэмболии и шкала VTE-BLEED для оценки риска кровотечений.

Лечение оральными антикоагулянтами при первом эпизоде спонтанной тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при жизнеугрожающей ЛЭ, высоком риске рецидивов ЛЭ [антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III, гомозиготы по фактору V Лейдена, >1 генетического дефекта (например, гетерозиготы по фактору V Лейдена + мутация протромбина G20210A), резидуальном тромбозе проксимальных вен] и низком риске кровотечений (ASH; ESC; ACCP).

У пациентов невысокого риска повторной ЛЭ после прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить ацетилсалициловую кислоту (АСК) 100 мг на 2-3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE; WARFASA; Smilowitz N.R. et al., 2014).

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0-3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (ACCP). Удобно пользоваться портативными устройствами (CoaguCheck) для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 6).

Таблица 6. Тактика ведения пациентов при неоптимальном международном нормализованном отношении (ACCP)

Примечание. * Водорастворимый витамин К3 не может быть адекватной заменой препарата витамина К1.

** Использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутримозговая геморрагия, перед неотложной операцией) (ASH).

МНО - международное нормализованное отношение.

При идиопатической ЛЭ и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование АСК, которая снизила на 45% риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.

Начало и интенсивность антикоагулянтной терапии при острых венозных тромбоэмболиях не зависят от наличия врожденной тромбофилии (BCSH; ASH).

В случае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его кофактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией, который может развиться и без дефицита протеинов C и S. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протеинов С и S.

В последующем продолжают лечение варфарином (медленно титровать дозу), вначале вместе с НМГ (до получения целевых уровней МНО или вместо варфарина при повторных некрозах), или используют прямые антикоагулянты.

Первичная профилактика. Пациенты после плановых операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день (ADVANCE-2, ADvAnCE-3), ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз независимо от приема пищи (RECORD1), дабигатран в дозе 150-220 мг 1 раз (RE-NOVATE, RE-MODEL).

После острых заболевания лечение ривароксабаном в течение 45 сут не снизило риск венозных ЛЭ (MARINER).

Возможно, АСК не уступает антикоагулянтам в эффективности и безопасности профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов с артроплатикой (метаанализ An V. et al., 2016; Cafri G. et al., 2017; Hood B. et al., 2018).

У пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводится химиотерапия, и повышенным риском венозных тромбоэмболий (шкала Khorana ≥2) апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в течение полугода снизил в 2,5 раза риск ЛЭ, однако при этом увеличился риск кровотечений (AVERT).

Литература

· Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов // Флебология. 2010. № 1. С. 2-37.

· Бокарев И.Н. и др. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии // Рос. кардиол. журн. 2011. № 4. С. 5-12.

· 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 3033-3069.

· ACCP. New Antithrombotic Drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. Suppl. Р. 120S-151S.

· ACCP. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed . American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. Suppl. Р. 195S-226S.

· ACCP. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Chest Guideline // Chest. 2016. Vol. 149, N 2. P. 315-352.

· ACP. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 155. Р. 625-632.

· ASCO. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2014 // J. Clin. Oncol. 2015. Vol. 33, N 6. P. 654.

· Handbook of Venous Thromboembolism. Edited by Jecko Thachil and Catherine Bagot. 2018. 330 p.

· ICSI. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment. 2013. 97 p.

· ICSI. Venous Thromboembolism Prophylaxis. 2012. 51 p.

· Mazzolai L., Aboyans V., Ageno W. et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function // Eur. Heart J. 2018. Vol. 47. P. 4208-4218.

· Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease // Thromb. Haemost. 2013. Vol. 110. Р. 1087-1107.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»