Национальное руководство. Заболевания легочной артерии

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Определение

Легочная гипертензия (ЛГ) - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, при котором среднее давление в легочной артерии (ЛА) в покое ≥25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых отделов сердца.

Эпидемиология

Точных данных по заболеваемости ЛГ нет в связи с разнородностью причин, приводящих к высокому давлению в ЛА.

Классификация легочной гипертензии

Выделяют 5 групп ЛГ:

- группа 1 - идиопатическая легочная АГ (ИЛАГ) - ранее называлась первичная ЛГ;

- группа 2 - ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца;

- группа 3 - ЛГ, связанная с патологией легких и/или гипоксемией;

- группа 4 - хроническая тромбоэмболическая ЛГ;

- группа 5 - ЛГ неизвестного или смешанного генеза. Группы 2-4 ранее назывались вторичными ЛГ. С практической точки зрения вполне оправданно использование прежней терминологии - первичная ЛГ и вторичные ЛГ.

В данной главе рассматриваются вопросы только ИЛАГ.

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия

ИЛАГ - клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая тромбоэмболическая ЛГ или другие редкие болезни.

Этиология ИЛАГ неизвестная, в связи с чем она и называется идиопатической. Тем не менее выделяют агенты, которые могут индуцировать ИЛАГ (табл. 1).

Таблица 1. Лекарственные средства и токсины, индуцирующие легочную артериальную гипертензию (European Society of Cardiology, 2015)

Примечание.* лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.

Эпидемиология идиопатической легочной артериальной гипертензии

Точных данных по распространенности ИЛАГ нет. Показатели заболеваемости ИЛАГ колеблются в пределах от 2,4 до 5,9 случаев на 1 млн взрослого населения в год.

Имеется выраженное гендерное различие в заболеваемости ИЛАГ - соотношение женщин и мужчин составляет 1,7:1.

Патологическая анатомия, патогенез идиопатической легочной артериальной гипертензии

Основным характерным проявлением ЛГ считается облитерирующее ремоделирование артериол и артерий легких, в котором участвуют все клеточные элементы сосудистой стенки - клетки эндотелия, гладкомышечные клетки, фибробласты, а также тромбоциты и циркулирующие воспалительные клетки. Ремоделирование стимулирует отложение компонентов матрикса соединительной ткани, таких как коллаген, эластин, фибронектин.

Упрощенно основные механизмы при ЛГ можно представить в виде активации 3 крупных патологических процессов:

- вазоконстрикция, в которой принимают участие эндотелин-1, простациклин, оксид азота, натрийуретический пептид, вазоактивный кишечный пептид, адреномедуллин;

- ремоделирование сосудов, в котором участвуют воспалительные клетки, белки костного морфогенеза, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста тромбоцитов, Rho-киназа, остеопротегерин и ряд других;

- тромбоз, в котором участвуют эндотелин-1, простациклин, тромбоксан.

Постепенная облитерация сосудистого артериального русла приводит к:

- ухудшению газообмена в легких (клинические проявления - одышка, цианоз);

- увеличению нагрузки на правый желудочек (ПЖ), вызывая его гипертрофию, ишемию и в последующем декомпенсацию деятельности.

Клиническая картина и диагностика идиопатической легочной артериальной гипертензии

В большинстве случаев диагноз ИЛАГ устанавливается поздно. Это связано с рядом объективных и субъективных факторов:

1) неспецифичность проявлений: одышка, слабость, головокружение, боли в груди;

2) часто при дифференциальной диагностике необходимо исключать другие заболевания, например ХОБЛ, анемию, сердечную недостаточность (СН), бронхиальную астму;

3) отсутствие у врачей достаточных знаний об ИЛАГ.

Диагностика ЛГ состоит из следующих компонентов.

1. Клиническое обследование (анамнез, аускультация).

2. Измерение ЛГ методом допплерэхокардиографии.

3. Исключение наиболее частых причин ИЛАГ.

4. Количественное определение ЛГ методом катетеризации правых отделов.

5. Оценка ФК (табл. 2) и степени риска фатального исхода в течение 1 года по данным лабораторного и инструментального обследований (табл. 3).

Аускультативные признаки ИЛАГ являются поздними и могут включать акцент II тона над ЛА, систолический шум над трехстворчатым клапаном из-за трикуспидальной регургитации (ТР), диастолический шум в результате недостаточности клапана ЛА, правожелудочковый III тон.

При возникновении СН имеются признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) - расширение югулярных вен, увеличение печени, периферические отеки, асцит.

Таблица 2. Функциональная классификация легочной гипертензии по Всемирной организации здравоохранения (1998)

Примечание. ЛГ - легочная гипертензия.

Изменения на ЭКГ возникают при значительной перегрузке ПЖ и предсердия. Отмечается отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо, перегрузка правого предсердия (ПП), признаки гипертрофии правого желудочка. Могут регистрироваться нарушения ритма сердца - наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.

При рентгенографии органов грудной клетки изменения выявляются только в продвинутой стадии болезни. Они могут выражаться в расширении крупных артерий с уменьшением сосудистого рисунка на периферии, выбухании ствола ЛА.

ЭхоКГ после исключения структурных поражений сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, аневризма ЛЖ) позволяет предположить наличие ИЛАГ. При скорости ТР >2,9 м/с по данным допплерэхокардиографии вероятность ИЛАГ высокая.

Верификация диагноза ИЛАГ проводится в условиях стационара методом исключения всех возможных причин высокого давления в ЛА. Для этой цели используются, кроме ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, МРТ легких и катетеризация правых отделов сердца как "золотой стандарт" диагностики.

Таблица 3. Оценка риска больных идиопатической легочной артериальной гипертензией (European Society of Cardiology, 2015)

Примечание. Здесь и в табл. 4-10: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Лечение идиопатической легочной артериальной гипертензии

Лечение ИЛАГ состоит из 3 взаимно дополняющих воздействий:

1) применение общих мероприятий;

2) поддерживающее медикаментозное лечение;

3) патогенетическое медикаментозное лечение.

Общие мероприятия

Состоят из образовательных действий, включающих советы по ограничению физических нагрузок, путешествий воздушным транспортом, по эффективной контрацепции женщин (летальность при наступлении беременности составляет 50%, эстрогены имеют протромбогенный эффект, в связи с чем лучше использовать барьерную контрацепцию), по вакцинации от гриппа и пневмонии (причины летального исхода).

Поддерживающее медикаментозное лечение

Включает применение антикоагулянтов, диуретиков, АК, препаратов железа, кислорода.

Антикоагулянты (как правило, варфарин) используются для предупреждения тромбозов артериального русла, хотя доказательной базы нет (рекомендация на уровне мнения экспертов).

Диуретики применяются при признаках задержки жидкости (декомпенсации ПЖ).

АК могут эффективно снижать давление в ЛА, но это наблюдается только у пациентов с положительным вазореактивным ответом при проведении катетеризации правых отделов сердца. Следует начинать лечение АК с последующей титрацией доз до максимальных (нифедипин до 240 мг/сут или дилтиазем до 900 мг/сут). При отсутствии эффекта через 1 мес или не достижении I или II ФК через 3 мес АК следует отменить.

Препараты железа. У больных ИЛАГ возникает вторичный эритроцитоз в ответ на гипоксию, что приводит к повышенной утилизации железа из его хранилищ. У таких пациентов следует рассмотреть применение препаратов железа внутрь.

Для урежения ритма сердца можно использовать дигоксин (доказательной базы нет, рекомендация на уровне мнения экспертов).

Противопоказанные лекарственные средства для лечения ИЛАГ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны, β-блокатор (ББ), ивабрадин.

Патогенетическое медикаментозное лечение идиопатической легочной артериальной гипертензии

Состоит в назначении ингибиторов фосфодиэстеразы-5, антагонистов эндотелина и простаноидов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил). Механизм действия ингибиторов фосфоди-эстеразы-5 заключается в блокировании распада вторичного мессенджера оксида азота, циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к повышению уровня оксида азота и последующей вазодилатации в легких. Силденафил назначается внутрь в дозе 20 мг 3 раза в сутки (до 80 мг 3 раза в сутки).

ПЭ: постуральная гипотензия, желудочно-кишечные нарушения.

Антагонисты эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан).

Механизм действия бозентана заключается в неспецифическом ингибировании рецепторов типов А и В к эндотелину гладкомышечных клеток, что приводит к снижению уровня эндотелина и уменьшению вазоконстрикции.

Бозентан назначается 62,5 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 125 мг 2 раза в сутки под тщательным ежемесячным контролем ферментов печени. Бозентан может вызывать развитие анемии, что требует контроля уровней гемоглобина и гематокрита крови. Другим ПЭ бозентана является задержка жидкости с появлением периферических отеков.

Амбризентан в отличие от бозентана является специфическим ингибитором рецепторов типа А эндотелина. Амбризентан назначается по 5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением до 10 мг. При лечении амбризентаном по сравнению с бозентаном чаще возникают периферические отеки. Нарушение функций печени при лечении амбризентаном составляет 0,8-3%.

Мацитентан - антагонист рецепторов эндотелина типа А и Б, обладающий более лучшей переносимостью за счет его тканевой специфичности. Назначается по 10 мг 1 раз в сутки.

Простаноиды (илопрост, трепростенил, эпопростенол*) являются аналогами простациклина (продукт каскада арахидоновой кислоты), способствующими вазодилатации и ингибированию пролиферации сосудов и агрегации тромбоцитов. Трепростенил вводится подкожно, эпопростенол* - в вену, илопрост - в виде ингаляций через небулайзер.

ПЭ простаноидов - головные боли, боли в животе, тошнота, рвота, покраснение лица, боли в конечностях.

*Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

Риоцигуат - представитель класса стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. Риоцигуат имеет двойной механизм действия - он является стимулятором растворимой гаунилатциклазы и увеличивает чувствительность растворимой гуанилатциклазы к оксиду азота. При этом увеличивается уровень циклического гаунозинмонофосфата, что приводит к вазорелаксации, антипролиферативному и антифибротическому эффектам.

В настоящее время для лечения ИЛАГ рекомендуется использовать комбинированную терапию патогенетическими лекарственными средствами двух разных классов - например, силденафил + бозентан или силденафил + амбризентан.

Следует помнить о том, что комбинированное лечение бозентаном и силденафилом приводит к увеличению концентрации первого на 50% и снижению концентрации второго лекарства на 50%.

Недопустима комбинация силденафила и риоцигуата в связи с их конкурентным взаимодействием на рецепторы.

При неэффективности двойной терапии возможна комбинация трех препаратов разных классов (ингибитор фосфодиэстеразы + антагонист эндотелина + простаноид).

Хирургическое лечение идиопатической легочной артериальной гипертензии

Может заключаться в проведении предсердной септостомии, пересадки легких, пересадки комплекса "сердце-легкие".

Предсердная септостомия - создание сброса крови из ПП в левое, что приводит к снижению давления в правых отделах сердца, увеличению преднагрузки на ЛЖ, увеличению СВ. Это улучшает обеспечение организма кислородом. Проводится пациентам с IV ФК и рефрактерностью к медикаментозному лечению или с выраженными синкопальными явлениями.

Прогноз

При поздно выявленной ИЛАГ в далеко зашедшей стадии вероятность быстрого наступления летального исхода очень высока.

Неблагоприятный прогноз у больных ИЛАГ ассоциируется со следующими характеристиками:

- низкая толерантность к физическим нагрузкам (ходьба за 6 мин <380 м);

- сохранение III-IV ФК;

- повышенное давление в ПП;

- низкий сердечный индекс;

- низкая венозная сатурация кислорода;

- повышенный уровень N-терминального про-МНУП;

- наличие гидроперикарда.

Для адекватного контроля состояния больных ИЛАГ рекомендуется регулярное динамическое наблюдение (табл. 4).

Таблица 4. Динамическое наблюдение за больными идиопатической легочной артериальной гипертензией (European Society)

Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Лебедев И.С.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, у нас в стране легочную тромбоэмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 тыс. человек. Причиной этого является тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. Непосредственная угроза жизни этих больных связана с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) от легочной эмболии умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. В отдаленном периоде после ТЭЛА одним из возможных осложнений служит хроническая постэмболическая ЛГ, развивающаяся при распространенной обструкции легочного артериального русла и сохраняющейся ЛГ. Она в течение 5 лет приводит к смерти 10-15% больных, перенесших ТЭЛА.

Профилактика

Первичная профилактика.

- Максимально ранняя активизация больных и сокращение длительности постельного режима.

- Эластическая компрессия нижних конечностей.

- Проведение прерывистой пневматической компрессии ног.

- Назначение антикоагулянтов в профилактических дозах (табл. 5) пациентам группы риска развития венозного тромбоза (возраст старше 40 лет, наличие злокачественных новообразований, СН, паралича, перенесенные ранее венозный тромбоз и ТЭЛА и др.).

Все перечисленные мероприятия должны проводиться в полном объеме до полной активизации больного.

Вторичная профилактика.

- При обнаружении флотирующих тромбов в ряде случаев показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возможной миграции тромба: прямые методы (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба) или эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстрактора или имплантация различных фильтров). Если необходима тромболитическая терапия, хирургическую профилактику рецидива ТЭЛА целесообразно выполнять после тромболизиса.

- Всем больным, перенесшим ТЭЛА, назначают антагонисты витамина K под контролем международного нормализованного отношения (МНО) (2,0-3,0) или новые оральные антикоагулянты на срок не менее 3 мес.

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антикоагулянтов

Классификация

В зависимости от объема поражения легочного артериального русла и тяжести клинических проявлений подразделяют 3 группы: массивную ТЭЛА, под которой обычно понимают эмболическое поражение легочного ствола и/или главных ЛА (окклюзия более половины сосудистого русла легких) с выраженной ЛГ (систолическое давление в правых отделах сердца ≥50 мм рт.ст.) и/или системной гипотензией; субмассивную при локализации тромбоэмболов в крупных или нескольких долевых ЛА (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких) без значимого гемодинамического ответа; тромбоэмболию мелких ветвей ЛА с суммарным поражением <30%. Альтернативной является оценка риска смерти в ближайшие 30 сут по шкале PESI (см. ниже).

К осложнениям относят:

- инфаркт легкого или инфарктная пневмония;

- парадоксальная эмболия большого круга кровообращения;

- хроническая ЛГ.

Патогенез

Источник эмболии ЛА в 90% случаев - тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных венах и в НПВ. Тромботические поражения правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболия легочного артериального русла возникает при наличии флотирующей верхушки тромба, свободно расположенной в просвете вены и прикрепленной лишь основанием. Ускорение венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления) способствует миграции тромба в ЛА. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра - от сегментарных до легочного ствола.

Внезапно возникшая постнагрузка на правые отделы сердца и нарушение газообмена - основные причины запуска патогенетических реакций. Массивное тромбоэмболическое поражение малого круга кровообращения приводит к снижению сердечного и ударного индекса, подъему конечного диастолического (>12 мм рт.ст.) и систолического (до 60 мм рт.ст.) давления в ПЖ. При критическом эмболическом поражении ЛА (главные ЛА) возросшее общее периферическое сосудистое сопротивление поддерживает системное АД. Одновременно падает напряжение кислорода в артериальном русле вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока. Снижается насыщение кислородом венозной крови из-за повышенного его потребления тканями. Гипертензия в правых и гипотензия в левых отделах сердца снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородное голодание миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Тромбоэмболия периферических ветвей ЛА обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию.

Диагностика

Классический синдром массивной эмболии (коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание шейных вен) встречается не более чем у 15-17% больных. Чаще выявляют один или два характерных признака. Почти у половины больных заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, боли за грудиной или в области сердца, удушья. Бледность с цианотичным оттенком кожных покровов при осмотре бывает почти у 60% больных. Одни из наиболее часто встречающихся симптомов - тахикардия и одышка.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells (табл. 6 и 7).

По клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни отвергнуть наличие ТЭЛА. Однако такая предварительная оценка необходима, чтобы надлежащим образом интерпретировать результаты инструментальной и лабораторной диагностики.

Инфаркт легкого, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот и типичные треугольные тени на рентгенограмме, развивается нечасто. Он относится к поздним проявлениям эмболии ЛА и ее ветвей в связи с тем, что для формирования инфаркта необходимо время, исчисляемое нередко днями.

Аускультация сердца и легких может выявить усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и ЛА, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа - плохие прогностические признаки. Над зоной эмболии возможны ослабление дыхания, при инфарктной пневмонии - влажные хрипы и шум трения плевры. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены; возможно увеличение печени.

Таблица 6. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: модифицированный индекс Geneva

Таблица 7. Оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: индекс Wells

В половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. эмболия ЛА часто служит первым проявлением ТГВ нижних конечностей или таза.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на ТЭЛА проводят исключение других заболеваний, протекающих подобно: бактериальной пневмонии, пневмоторакса, перикардита, кардиомиопатии и ИМ. Для этой цели необходимо выполнить ряд исследований (общеклиническое исследование крови и газового состава артериальной крови, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ и др.).

Инструментальная диагностика

- На ЭКГ у 9-30% больных отклонений от нормы не отмечается:

· признаки острой перегрузки ПЖ: отрицательные S в I, Q в III, T в III отведении, смещение переходной зоны (глубокий S в отведениях V₅-V₆) в сочетании с отрицательными Т в отведениях V₁-V₄, нарушение проводимости по правой или левой передней ветви пучка Гиса;

· у ряда больных депрессия или подъем сегмента S-Т в левых отведениях, иногда с инверсией зубца Т (обычно это трактуется как ишемия миокарда ЛЖ).

- ЛГ тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки может проявляться высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, расширением правых отделов сердца и корней легкого, обеднением сосудистого рисунка, наличием дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии видны треугольные тени, жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны для исключения патологии легких и средостения, а также и правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии легких. Однако специфичность ретгенографии легких в диагностике ТЭЛА низкая.

- Биохимические маркеры. Скрининговый тест для исключения ТЭЛА - определение концентрации D-димера. Специфичность метода - 45%. Он неинформативен в послеоперационном, послеродовом периоде, у травматологических больных, при наличии острых воспалительных заболеваний. У только что госпитализированных больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования примерно в 30% случаев. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц до 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л.

Высокий уровень МНУП или N-концевого фрагмента его предшественника в крови свидетельствует о повышенной нагрузке на ПЖ, увеличение сердечного тропонина (Т или I) - о повреждении миокарда. Оба признака косвенно свидетельствуют о высоком давлении в ЛА. Эти биохимические маркеры не используются для диагностики ТЭЛА, но играют важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода. Повышенный уровень сердечного тропонина характеризует тяжесть ТЭЛА и не может быть критерием для дифференциальной диагностики с ИМ; отрицательный результат тропонинового теста полностью исключает ИМ, но не ТЭЛА.

- ЭхоКГ используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и его клапанного аппарата.

При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции ПЖ позволяет практически исключить ТЭЛА, а выявление указанных изменений является основанием для тромболитической терапии или эмболэктомии.

В редких случаях при ЭхоКГ выявляются подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции ПЖ, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, наличие тромбов в правых отделах сердца.

- Перфузионное сканирование легких - безопасный и высокоинформативный метод диагностики ТЭЛА. Единственное противопоказание - беременность. Метод основан на визуализации распределения радиофармпрепарата по периферическому сосудистому руслу легких. Уменьшенное накопление препарата или полное его отсутствие в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Характерными признаками считают наличие дефектов треугольной формы в двух и более сегментах. Отсутствие нарушений перфузии легочной ткани исключает наличие эмболии.

- Спиральная КТ с контрастированием ЛА является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета ЛА, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких - проведение дифференциального диагноза.

Объем эмболического поражения можно оценить в баллах. Сегментарную ветвь, расположенную дистальнее эмбола, независимо от степени окклюзии сосуда, принимают за 1 балл (табл. 8). Далее суммируют количество баллов. Каждой сумме соответствует определенный объем ТЭЛА: от 1 до 6 - тромбоэмболия мелких ветвей ЛА, от 7 до 10 баллов - субмассивная, от 11 до 17 - массивная ТЭЛА.

Таблица 8. Определение баллов при оценке результатов компьютерной томографии с контрастированием легочных артерий при тромбоэмболии легочной артерии

Отрицательный результат КТ с контрастированием ЛА позволяет с достаточной надежностью исключить ТЭЛА, только когда ее вероятность по клиническим данным низкая или средняя (или по данным упрощенных версий диагностических шкал ТЭЛА маловероятна).Оценка соотношения размеров ПЖ и ЛЖ сердца позволяет оценить наличие гипертензии в малом круге кровообращения. Увеличение соотношения >1 свидетельствует о наличии ЛГ и дисфункции ПЖ. Этот метод диагностики, в отличие от ангиопульмонографии, предпочтителен у беременных с подозрением на ТЭЛА.

- Ангиопульмонография позволяет определить характер и объем эмболического поражения, который оценивают в баллах по Miller. При эмболизации мелких ветвей ЛА, не вызывающей гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения, индекс не превышает 16 баллов, при эмболии крупных артерий он составляет ≥17 баллов. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА.

МРТ для диагностики ТЭЛА использовать не следует.

- Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем больным, чтобы выявить источник эмболии и определить его характер. При отсутствии тромботических масс в магистральных венах нижних конечностей и брюшной полости необходимо исследовать гонадные, внутренние подвздошные, почечные и печеночные вены.

Лечение

Основная задача терапии больных ТЭЛА - восстановить проходимость ЛА, что приведет к нормализации гемодинамики и газообмена, предотвратить рецидив эмболии и развитие хронической постэмболической ЛГ. На сегодняшний день основной метод лечения - консервативный. Эмболэктомия показана в крайне тяжелых случаях (массивное поражение ЛА при наличии шока или стойкой, клинически значимой, гипотензии и дыхательной недостаточности, а также неэффективности тромболитической терапии).

Таблица 9. Вероятность смерти при тромбоэмболии легочной артерии в ближайшие 30 сут: индекс PESI

Для выбора необходимого метода лечения следует оценить риск смерти больного в ближайшее после эмболизации время. Для этого целесообразно использовать индекс PESI (табл. 9). О чрезвычайно высоком риске смерти свидетельствует крайне тяжелое состояние больного.

Вероятность смерти выше при наличии ряда сопутствующих заболеваний (хронических сердечной и/или дыхательной недостаточности, признаков дисфункции или перегрузки ПЖ, выявленных при ЭхоКГ или КТ, а также повышенном уровне маркеров повреждения миокарда) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка риска смерти в период госпитализации или в ближайшие 30 сут у больных с тромбоэмболией легочной артерии

Наличие указанных изменений необходимо рассматривать как показания к тромболитической терапии или эмболэктомии из легочных артерий. ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; МНУП - мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP - N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида. * Могут иметь значение и другие признаки, в частности уменьшение систолического смещения плоскости кольца трикуспидального клапана

Современные диагностические и лечебные алгоритмы представлены на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком

КТ - компьютерная томография; ПЖ - правый желудочек; ЧПЭХО - чреспищеводная эхокардиография

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока

При нежелательности лучевой нагрузки до проведения компьютерной томографии может быть выполнена компрессионная ультрасонография нижних конечностей, позволяющая у ряда больных избежать компьютерной томографии.

Консервативное лечение

В большинстве случаев при немассивной легочной тромбоэмболии используют гепарины различной молекулярной массы или новые оральные антикоагулянты (см. табл. 5).

Тромболитическая терапия

Чем раньше от момента эмболизации начата тромболитическая терапия, тем она эффективней. Рассчитывать на положительный результат можно при длительности заболевания до 14 сут. Противопоказания показаны в табл. 10.

Таблица 10. Противопоказания к тромболитической терапии

Примечание. * У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные.

- Стрептокиназа. Вводят 250 000-500 000 МЕ в течение 10-15 мин для нейтрализации естественных ингибиторов фибринолиза и антител к стрептококку, затем в дозе 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч. Возможна инфузия 1 500 000 МЕ в течение 2 ч при крайне тяжелом состоянии больного или на фоне реанимационных мероприятий.

В последующем продолжают внутривенное введение в стандартной дозе. Одновременно вводить гепарины не рекомендуется.

- Алтеплаза. Вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 2-5 мин, затем продолжают постоянную инфузию в дозе 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение гепаринов не обязательно. Тканевые активаторы плазминогена при массивной ТЭЛА и длительности заболевания более 5 сут малоэффективны.

- Урокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан "ускоренный" режим введения препарата (внутривенная инфузия 3 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно проведение инфузии 4400 МЕ/кг за 15-20 мин с переходом на введение 4400 МЕ/кг в час в течение 12-24 ч.

В отличие от стрептокиназы алтеплаза и урокиназа не иммуногенны и могут использоваться повторно.

Лабораторный контроль. В процессе лечения тромболитиками необходимо как минимум дважды в сутки определять уровень фибриногена (снижение <1 г/л требует переливания СЗП), АЧТВ (стойкое удлинение времени >100 с также требует переливания СЗП), что позволит уменьшить число геморрагических осложнений.

Последствия перенесенной тромбоэмболии легочных артерий и ее ветвей

Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная), которая становится причиной развития хронической постэмболической ЛГ. Она возникает у 10% лиц, перенесших эмболию крупных ЛА. В случае поражения легочного ствола и его главных ветвей 4-летняя выживаемость составляет всего 20%.

Для клинической картины характерно появление прогрессирующей одышки и признаков правожелудочковой недостаточности. Отсутствие признаков перенесенной ранее ТЭЛА и клинической картины посттромботической болезни нижних конечностей не исключает хронической постэмболической ЛГ. Окончательная верификация диагноза возможна только с помощью ангиопульмонографии, контрастной КТ.

Добиться снижения уровня ЛГ можно медикаментозно либо путем хирургического вмешательства - тромбинтимэктомии. Она технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных ЛА, существующей не более 3 лет, с уровнем легочно-артериального давления в пределах 51-100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)