Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте

Резюме

Работа посвящена изучению предикторов неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда в возрасте до 45 лет. В последние годы наблюдается тенденция к росту распространенности ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Молодые пациенты имеют множество модифицируемых факторов риска, вследствие чего отмечается высокая частота повторных сердечно-сосудистых катастроф. Установлено, что более чем у половины больных молодого возраста отмечаются дислипидемия, курение, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия и отягощенный по раннему развитию ишемической болезни сердца семейный анамнез. Независимыми факторами риска повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов молодого возраста в течение года после инфаркта миокарда признаны курение и высокая агрегационная активность тромбоцитов с аденозиндифосфатом.

Ключевые слова:инфаркт миокарда, молодые пациенты, факторы риска, повторные неблагоприятные сердечно-сосудистые события

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Новикова И.А., Хлынова О.В., Некрутенко Л.А. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте. 2020. Т. 8, № 3-4. С. 8-13. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2020-8-3-4-8-13

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) лежит в основе большей части преждевременной смертности во всем мире [1]. Несмотря на улучшение профилактических стратегий в последние годы наблюдается тенденция к росту распространенности ИБС в молодом возрасте [2, 3]. По сравнению с пожилыми у молодых пациентов ИБС характеризуется более агрессивным течением. Такие пациенты имеют множество модифицируемых факторов риска, вследствие чего отмечается высокая частота повторных сердечно-сосудистых катастроф. 10-летняя летальность у молодых пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), достигает 21%, а повторные сердечно-сосудистые события в течение этого времени развиваются у половины больных [4]. В настоящее время исследований, посвященных изучению вклада традиционных факторов риска в развитие ИБС в молодом возрасте, а также оценке эффективности мероприятий вторичной профилактики, недостаточно.

Цель исследования - выявить факторы риска повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет.

Материал и методы

Обследованы 108 пациентов в возрасте от 21 до 45 лет с подтвержденным диагнозом ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, находившихся на лечении в региональном сосудистом центре (РСЦ) - ГБУЗ ПК "Клинический кардиологический диспансер" с 01.01.2017 по 01.01.2019.

Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет, подтвержденный диагноз ИМ, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания, сахарный диабет 1-го типа, психические заболевания.

Для оценки распространенности факторов риска использовали оригинальную анкету. Всем пациентам были выполнены общеклинический и биохимический анализы крови. Изучались актуальные показатели системы гемостаза. Инструментальные методы исследования включали эхокардиографию и коронарную ангиографию (КАГ). Гемодинамически значимым считали стенозирование коронарной артерии на 50% и более. Жизненный статус и исходы оценивали через 12 мес. Комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, и/или развитие повторного ИМ, и/или нестабильной стенокардии, и/или плановой реваскуляризации. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы IBM SPSS Statistics v.23 с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. За уровень достоверности принимали p˂0,05.

Результаты

Характеристика молодых пациентов с инфарктом миокарда представлена в табл. 1. Среди обследуемых больных преобладали лица мужского пола - 85,2%, чаще встречался ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) - 84,3%.

Таблица 1. Характеристика молодых пациентов с инфарктом миокарда

У 92,2% пациентов молодого возраста при поступлении в клинику отмечалась дислипидемия, 70,2% курили, 68,5% вели малоподвижный образ жизни, у 68,2% были избыточная масса тела и ожирение, у 58,8% - артериальная гипертензия (АГ), у 54,6% отмечалась отягощенная по раннему развитию ИБС наследственность, в 7,4% случаев встречался сахарный диабет 2-го типа.

Биохимические показатели представлены в табл. 2. Наблюдалось повышение уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности.

Таблица 2. Биохимические показатели у молодых пациентов с инфарктом миокарда

При исследовании системы гемостаза выявлено увеличение агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ). Уровень фибриногена находился в пределах нормальных значений (табл. 3).

Таблица 3. Показатели системы гемостаза у молодых пациентов с инфарктом миокарда

По данным КАГ, у 48,9% пациентов молодого возраста встречалось поражение одного коронарного сосуда, у 14,9% - двух, на долю многососудистого поражения приходилось 30,9% случаев. У 5,3% молодых пациентов имелись интактные коронарные артерии. Локализация значимых стенозов коронарных артерий представлена в табл. 4.

Таблица 4. Локализация значимых стенозов коронарных артерий у молодых пациентов с инфарктом миокарда

Наиболее часто встречалось поражение проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) - 50,6% всех случаев.

По данным эхокардиографии, у половины молодых пациентов наблюдались гипертрофия левого желудочка и систолическая дисфункция. Зоны локальной асинергии встречались практически у всех больных (табл. 5).

Таблица 5. Эхокардиографические параметры у молодых пациентов с инфарктом миокарда

На догоспитальном этапе тромболизис был выполнен у 17,2% молодых пациентов. При поступлении в РСЦ стентирование коронарных артерий проведено 71% больных. В 48% случаев были установлены стенты с лекарственным покрытием.

Через 12 мес летальность в группе молодых пациентов составила 3%, повторный ИМ развился в 4% случаев, нестабильная стенокардия - в 7%, плановое аортокоронарное шунтирование выполнено 2% больных, а плановое стентирование - 7%. Комбинированная конечная точка наступила в 24% случаев.

С помощью критерия χ2 были отобраны факторы, которые оказывали влияние на развитие комбинированной конечной точки. Такими факторами стали АГ, курение, высокая агрегационная активность тромбоцитов с АДФ и поражение проксимального сегмента правой коронарной артерии (табл. 6).

Таблица 6. Факторы, ассоциированные с развитием комбинированной конечной точки, у молодых пациентов с инфарктом миокарда

Данные факторы были проанализированы с помощью логистической регрессии, для данных них также был рассчитан относительный риск (табл. 7).

Таким образом, независимыми факторами, достоверно влияющими на частоту наступления комбинированной конечной точки у молодых пациентов, признаны курение и повышение агрегационной активности тромбоцитов с АДФ.

Таблица 7. Факторы, ассоциированные с развитием комбинированной конечной точки, у молодых пациентов после инфаркта миокарда по данным однофакторного регрессионного анализа

Примечание. ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

Обсуждение

Большую часть молодых пациентов с ИМ составили лица мужского пола - 85,2%, что подтверждается данными ряда работ отечественных и зарубежных авторов. Так, в работе С.В. Попова и соавт. мужчины с ИМ в возрасте до 45 лет среди всех пациентов составили более 90% [5]. В другом отечественном исследовании, выполненном И.В. Пономаренко и соавт., на долю лиц мужского пола приходилось 86,6% [6]. В работах зарубежных авторов, выполненных в США, Индии и Японии, данный показатель колеблется от 71,5 до 100% [7-9].

В группе пациентов молодого возраста в значительной степени преобладал ИМпST, что также согласуется с работами других авторов [6, 8].

Среди молодых пациентов, поступивших в РСЦ с диагнозом ИМ, отмечается высокая распространенность традиционных факторов риска: более чем у половины больных встречаются дислипидемия (92,2%), курение (70,2%), малоподвижный образ жизни (68,5%), избыточная масса тела и ожирение (68,2%), АГ (58,8%), а также отягощенная по раннему развитию ИБС наследственность (54,6%). В исследовании M. Zeitouni и соавт. распространенность традиционных факторов риска у пациентов молодого возраста была несколько ниже - среди всех факторов риска наиболее часто встречались курение (60,8%), АГ (52,8%) и семейный анамнез ранней ИБС (39,8%) [4]. Подобная картина наблюдалась в исследовании S. Yandrapalli и соавт., в котором наиболее распространенными факторами риска среди молодых пациентов с ИМ были курение (56,8%), дислипидемия (51,7%) и АГ (49,8%) [7].

По данным нашего исследования, нарушение систолической функции левого желудочка встречалось у половины больных молодого возраста, что больше, чем среди пациентов, включенных в регистр YOUNG-MI, где систолическая дисфункция встречалась у каждого 3-го молодого пациента [10].

По данным КАГ, у каждого 2-го пациента в возрасте до 45 лет имеется гемодинамически значимое поражение более чем одного коронарного сосуда, что представляет выраженные атеросклеротические изменения в данной когорте. Наиболее часто выявляется стеноз проксимального сегмента ПМЖА. Наши данные согласуются с данными, полученными в работах И.В. Пономаренко и соавт., M. Anjum и соавт. [6, 11]. Стентирование коронарных артерий было выполнено у 71% молодых больных, что несколько реже, чем отмечено в исследованиях J. Shiraishi и соавт. и J.P. Collet и соавт.: в них реваскуляризация была проведена в 79,2 и 91,2% случаев соответственно [9, 12].

После развития ИМ пациенты молодого возраста имеют неблагоприятный прогноз: у четверти в течение года состоялись повторные сердечно-сосудистые события. Летальность составила 3%, что выше, чем в работе H. Waziri, где годичная летальность среди пациентов в возрасте до 45 лет составила 0,8% [13].

По результатам нашего исследования, независимыми предикторами неблагоприятного прогноза у молодых пациентов признаны курение и высокая агрегационная активность тромбоцитов с АДФ. Наличие данных факторов при поступлении в клинику повышало риск наступления повторных сердечно-сосудистых событий в течение года после ИМ в 4 раза.

В исследовании А.А. Гарганеевой и соавт. курение в 2 раза увеличивало риск наступления неблагоприятного исхода у молодых пациентов, перенесших ИМ [14]. В работе J.P. Collet и соавт. из всех факторов риска курение продемонстрировало наиболее значимое влияние на развитие повторных сердечно-сосудистых событий в молодом возрасте [12]. По данным D.W. Biery и соавт., отказ от курения молодыми пациентами в течение года после ИМ был связан с более чем 50% снижением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [15].

Наличие высокой агрегационной активности тромбоцитов с АДФ у молодых пациентов с ИМ представляет тромбофилическое состояние в тромбоцитарном звене гемостаза. В ряде работ продемонстрирована взаимосвязь увеличения агрегационной активности тромбоцитов с АДФ и развитием тромботических событий, а также с сердечно-сосудистой смертностью [16, 17].

Заключение

Молодые пациенты, перенесшие ИМ, имеют неблагоприятный прогноз. Независимые факторы риска повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов молодого возраста в течение года после ИМ - курение и высокая агрегационная активность тромбоцитов с АДФ.

Литература

  1. Yusuf S., Rangarajan S., Teo K. et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371. Р. 818-827.
  2. Arora S., Stouffer G.A., KucharskaNewton A. et al. Twenty year trends and sex differences in young adults hospitalized with acute myocardial infarction: the ARIC Community Surveillance Study // Circulation. 2019. Vol. 139. P. 1047-1056.
  3. Gupta A., Wang Y., Spertus J.A. et al. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010 // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64. P. 337-345.
  4. Zeitouni M., Clare R.M. Chiswell K. et al. Risk factor burden and long-term prognosis of patients with premature coronary artery disease // J. Am. Heart Assoc. Vol. 9, N 24. P: e017712. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33287625.
  5. Попов С.В., Гарганеева А.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А., Округини С.А. Инфаркт миокарда у пациентов молодого возраста: многолетний сравнительный анализ особенностей развития, клинического течения и стратегии ведения // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016. № 4. С. 66-72.
  6. Пономаренко И.В., Сукманова И.А. Клинико-гемодинамические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом молодого возраста // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018. Т. 7, № 1. С. 14-20.
  7. Yandrapalli S., Nabors C., Goyal A. et al. Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 5. С. 573-584.
  8. Deora S., Kumar T., Ramalingam R. et al. Demographic and angiographic profile in premature cases of acute coronary syndrome: analysis of 820 young patients from South India // Cardiovasc. Diagn. Ther. 2016. Vol. 6, N 3. Р. 193-198.
  9. Shiraishi J., Kohno Y., Yamaguchi S. Acute myocardial infarction in young Japanese adults: Clinical manifestations and in-hospital outcome // Circ. J. 2005. N 69. Р. 1454-1458.
  10. Wu W.Y., Biery D.W., Singh A. et al. Recovery of Left Ventricular Systolic Function and Clinical Outcomes in Young Adults With Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2020. Vol. 75, N 22. Р. 2804-2815.
  11. Anjum M., Zaman M., Ullah F. Are their young coronaries old enough? Angiographic findings in young patients with acute myocardial infarction // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2019. Vol. 31, N 2. Р. 151-155.
  12. Collet J.P., Zeitouni M., Procopi N. et al. ACTION Study Group. Long-Term Evolution of Premature Coronary Artery Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 74, N 15. P. 1868-1878.
  13. Waziri H., Jørgensen E., Kelbæk H. et al. Short and long-term survival after primary percutaneous coronary intervention in young patients with ST-elevation myocardial infarction // Int. J. Cardiol. 2016. Vol. 203. P. 697-701.
  14. Гарганеева А.А., Борель К.Н., Округин С.А., Кужелева Е.А. Предикторы летального исхода острого инфаркта миокарда у пациентов молодого возраста // Клиническая медицина. 2017. Т. 95, № 8. С. 713-718.
  15. Biery D.W., Berman A.N., Singh A. et al. Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Adults With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, № 7. P: e209649. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32639567.
  16. Bonello L., Tantry U.S., Marcucci R. Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56, N 12. Р. 919-933.
  17. Gurbel P.A., Tantry U.S. Do platelet function testing and genotyping improve outcomes in patients treated with antithrombotic agents? // Circulation. 2012. N 125. Р. 1276-1287.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»