Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням. Ишемическая болезнь сердца

* Глава из книги "Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням". Библиотека врача-специалиста / Под ред. Ф.И. Белялова. 2020. Москва : ГЭОТАР-Медиа. 384 с.

Диагностика:

· электрокардиограмма (ЭКГ);

· липидограмма;

· стресс-тест;

· коронарный кальций;

· компьтерная томография (КТ)-ангиография;

· холтеровское мониторирование ЭКГ [вазоспастическая стенокардия (СК), аритмии];

· коронарная ангиография (для реваскуляризации);

· шкалы CADC2, SMART, SYNTAX, SYNTAX II, NCDR CathPCI Risk.

Лечение:

· дезагреганты [ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел], ривароксабан;

· антиангинальные препараты (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин);

· статины;

· реваскуляризация [чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование (КШ)].

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2018 г. умерли 6735 человека, из них от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - 3001 (45%) человек, в том числе от ИБС 1601 (53%) человек.

В последние годы смертность от всех форм ИБС в крупном сибирском городе демонстрирует слабую положительную динамику (рис. 1).

Рис. 1. Динамика смертности от ишемической болезни сердца в Иркутске в 1995-2018 гг.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

Ведущие экспертные группы профессиональных кардиологических обществ выделяют следующие формы ИБС.

· Стенокардия:

- стабильная СК напряжения [I-IV функциональный класс (ФК)];

- нестабильная СК;

- особые формы: вазоспастическая, микрососудистая.

· Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.

· Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

· Ишемическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

· Нарушения сердечного ритма и проводимости.

· Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильную или нестабильную СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК - самая распространенная форма, 70-80% всех случаев хронической ИБС. Стабильную СК напряжения в зависимости от тяжести делят на 4 функциональных класса (табл. 1).

Таблица 1. Канадская классификация стабильной стенокардии

Примечание. Здесь и в : расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (Braunwald E., 1989, 2015):

· впервые возникшая тяжелая (III-IV ФК) СК;

· внезапное учащение или интенсификация существующей СК;

· длительные (>20 мин) боли в покое с наличием или без недавнего ИМ.

Нестабильная СК характеризуется повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ) и смерти в ближайшие недели и месяцы. Тактика лечения нестабильной СК аналогична лечению пациентов с острым коронарным синдром (ОКС) в соответствии с оценкой риска.

Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая СК характеризуется следующими признаками (COVADIS).

1. Реагирует на нитраты и проявляется хотя бы одним признаком: а) возникает в покое, особенно ночью и рано утром; б) выраженная суточная вариативность переносимости нагрузок, со снижением по утрам; в) провокация при гипервентиляции; г) хороший профилактический эффект антагонистов кальция (но не β-блокаторов).

2. Преходящие ишемические изменения ЭКГ в ≥2 отведениях во время спонтанного эпизоды: подъем ST ≥1 мм, депрессия ST ≥1 мм, новая отрицательная волна U.

3. Спазм коронарной артерии, определяемый как преходящая тотальная или субтотальная окклюзия (>90%) артерии с СК и ишемическими изменениями на ЭКГ спонтанно или в ответ на провокационные стимулы [ацетилхолин, эргоновин при коронарная ангиография (КАГ), гипервентиляция].

При вазоспастической СК хороший эффект выявлен у антагонистов кальция, а β-блокаторы, АСК и короткодействующий изосорбид мононитрат могут ухудшить состояние (Kim C. et al., 2018).

Микрососудистая СК (коронарная микроваскулярная болезнь). В случае клинических проявлений типичной СК, объективных признаков ишемии миокарда при стресс-тесте, отсутствия значимой обструкции эпикардиальных коронарных артерий при ангиографии предполагают микрососудистую СК. В основе заболевания дисфункция (повышенная вазоконстрикция, нарушенная вазодилатация) малых коронарных сосудов. Кроме того, при ишемии миокарда с нормальными коронарными артериями возможны атеросклероз малых артерий, миокардиальные мостики (сдавление миокардом коронарной артерии извне). Дискомфорт в груди может сохраняться несколько минут после прекращения нагрузки, а нитроглицерин - не оказывать быстрого или полного эффекта (Lanza G. et al., 2010).

Международной группой COVADIS предложены следующие критерии микрососудистой СК.

1. Симптомы ишемии миокарда: СК напряжения и/или покоя, эквиваленты СК (например, одышка).

2. Отсутствие обструктивной коронарной болезни (диаметр <50% или резерв кровотока >0,8) при компьютерной томографии или инвазивной КАГ.

3. Объективные признаки ишемии миокарда: ишемические изменения на ЭКГ во время эпизода боли в груди, стресс-индуцированные боли в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ при наличии или отсутствии преходящих нарушений перфузии или дискинезии миокарда.

4. Доказательства микрососудистой дисфункции: нарушение резерва кровотока (граница ≤2,0-2,5), микрососудистый спазм (воспроизведение симптомов, ишемических изменений на ЭКГ без эпикардиального спазма во время теста с ацетилхолином), аномальный индекс коронарной микроваскулярной резистентности (>25), феномен медленного коронарного кровотока.

Микрососудистую СК рекомендуют считать определенной при наличии всех 4 критериев, а возможной - если наряду с первыми двумя критериями имеется третий либо четвертый.

Обструктивная и микрососудистая формы ИБС могут сочетаться у одного пациента. Прогноз микрососудистого заболевания благоприятнее, чем при обструктивной форме болезни. Для контроля симптомов и улучшения качества жизни, наряду с β-блокаторами и антагонистами кальция, могут быть полезны ранолазин, никорандил и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (Turgeon R. et al., 2018).

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного ИМ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Ишемическая кардиомиопатия. Нередко ишемия миокарда приводит к снижению сократимости и расширению левого желудочка, а впоследствии и других камер сердца. Предложены следующие критерии дилатационной кардиомиопатии ишемической природы (Felker G. et al., 2002):

· 75% стеноз ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела левой нисходящей коронарной артерии;

· 75% стеноз ≥2 эпикардиальных коронарных артерий;

· анамнез ИМ или реваскуляризации (КШ, ЧКВ).

Кодировка хронических форм ИБС по Международной классификации болезней (МКБ) и примеры оформления диагноза у пациентов со СК представлены в табл. 2 и 3.

Важное значение для ранней профилактической терапии представляют пациенты с бессимптомным коронарным атеросклерозом (без ИБС), который можно выявить при оценке коронарного кальция.

Таблица 2. Классификация хронических форм ишемической болезни сердца по МКБ-10

Таблица 3. Примеры оформления диагноза

Примечание. 0; ПНКА - передняя нисходящая коронарная артерия.

3. ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина. СК - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC). Боль за грудиной обычно непродолжительная - от 1 до 10 мин. Наряду с типичной СК встречаются и атипичные проявления СК (табл. 4).

Таблица 4. Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA)

Для выявления СК важен квалифицированный опрос пациента. Исследования выявили существенную недооценку врачами имеющейся у пациента стенокардии (Kemp I. et al., 2019; Shafiq A. et al., 2016).

Вероятность ИБС существенно зависит как от клинической картины болей, так и от других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования, включая стресс-тест (рис. 2, табл. 5). Для расчета претестовой вероятности широко используют модели Diamond-Forrester (обновленная), Duke, CAD consortium, включенные в программу "КардиоЭксперт".

Рис. 2. Выбор диагностического метода в зависимости от претестовой вероятности обструктивной ишемической болезни сердца

Если вероятность низкая (<15%), тестирование неоправданно, поскольку высока частота ложноположительного результата (ESC). При высокой вероятности значимого стеноза коронарной артерии (>85%) можно рассмотреть целесообразность инвазивной КАГ и последующей реваскуляризации. В случае промежуточной вероятности стеноза коронарных артерий показано дальнейшее неинвазивное обследование, включающее функциональный стресс-тест (ЭКГ, эхокардиография, сцинтиграфия) или анатомическую оценку при помощи компьютерной томографической (КТ) ангиографии. При КТ-ангиографии, по сравнению со стресс-тестами, чаще выявляют коронарную болезнь и назначают медикаментозное или инвазивное лечение, что приводит к снижению частоты ИМ, но общая смертность существенно не различается (метаанализ: Foy A. et al., 2017).

По данным метаанализа проспективных исследований пациентов с подозрением на ИБС, диагноз обструктивного коронарного заболевания с помощью КТ-ангиографии более точен в случае претестовой вероятности 7-67% (COME-CCT).

Таблица 5. Вероятность ишемической болезни сердца у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола (обновленная модель Diamond-Forrester)

Лабораторные тесты

· Липидограмма [общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды] (табл. 6).

· Гликемия (при необходимости - пероральный тест толерантности к глюкозе, HbA1c).

· Гемоглобин.

· Креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI [при наличии факторов риска хроническая болезнь почек (ХБП)].

Таблица 6. Нормальные и целевые показатели липидограммы (НОА, ESC/EAS)

Примечание. Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л - 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л - 0,0113, обратно - 88,5.

Уровень ХС ЛНП обычно рассчитывается по формуле Friedewald, которая менее точна при уровне триглицеридов >2,3 ммоль/л и может дать большую ошибку при уровне триглицеридов >4,5 ммоль/л, а также занижает величину ХС ЛНП при невысоких значениях последнего. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительнее оценивать уровень холестерина не-ЛВП или отношение общего холестерина к ХС ЛВП.

Американскими специалистами предложено пациентам с атеросклеротическими ССЗ проводить терапию максимальными дозами статинов, добиваясь снижения уровня ХС ЛНП ≥50% (ACC/ AHA).

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов советуют повторить липидограмму через неделю. Хотя рекомендуют сдавать анализ не позднее 8-12 ч после последнего приема пищи; в исследовании NHANES-III прогностическое значение ХС ЛНП в анализе крови, взятом раньше 8 ч, не уменьшилось.

Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяют стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценку ишемии миокарда проводят по ЭКГ (↓ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (99Tc) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клинической картины, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI).

Рекомендации по стресс-тесту (АСС/АНА).

- Показания:

- дифференциальная диагностика ИБС;

- определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС;

- оценка эффективности лечебных мероприятий, в том числе хирургических и реабилитационных;

- экспертиза трудоспособности;

- оценка прогноза;

- оценка эффективности антиангинальных препаратов.

- Противопоказания абсолютные:

- острый ИМ первые 2 сут;

- продолжающаяся ишемия миокарда;

- неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики;

- активный эндокардит;

- симптомный тяжелый аортальный стеноз;

- декомпенсация СН;

- острая легочная эмболия (ЛЭ), инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен;

- острый миокардит или перикардит;

- острое расслоение аорты;

- физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.

- Противопоказания относительные:

- стеноз ствола левой коронарной артерии;

- умеренный тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами;

- тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков;

- приобретенная выраженная или полная блокада сердца;

- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое;

- недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака;

- психические расстройства с ограниченной способностью к сотрудничеству;

- гипертензия покоя с систолическим артериальным давлением (АДс) или АД >200/110 мм рт.ст.;

- неконтролируемые медицинские состояния, например выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

- Критерии остановки теста абсолютные:

- подъем ST (>1,0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествующего ИМ (не aVR, aVL, V1);

- снижение АДс >10 мм рт.ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда;

- умеренная или тяжелая СК;

- симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе);

- симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность);

- устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) или другая аритмия, включая АВ-блокаду II-III степени, влияющая на поддержание сердечного выброса при нагрузке;

- технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс;

- требование пациента остановить тест.

- Критерии остановки теста относительные:

- выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60-80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию);

- снижение АДс >10 мм рт.ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки, при отсутствии других признаков ишемии;

- нарастающая боль в груди;

- усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающаяся хромота;

- аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджелудочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики;

- усиленный гипертензивный ответ [АДс >250 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (АДд) >115 мм рт.ст.];

- появление блокады ножек пучка Гиса, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм (АСС/АНА; ICSI). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессия сегмента ST, особенно медленно восходящая (<10 мм или ≥1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повышенном риске ИБС (Rijneke R. et al., 1980; Stuart R., Ellestad M., 1976). При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58%), но снижается специфичность (88 против 92%) для случаев с коронарным стенозом >70% (Rijneke R. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины "нормальный" и "аномальный" (а не "положительный" и "отрицательный") с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т.д. (AHA).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-72 ч до теста.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ (табл. 7):

- синдром WPW;

- блокада ножки пучка Гиса;

- ↓ST в покое ≥1 мм;

- предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

- желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

- неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

Таблица 7. Информативность анатомических и функциональных тестов для диагностики ишемической болезни сердца (метаанализ: Knuuti J. et al., 2018)

Примечание. Приведена медиана и 95% доверительные интервалы. Чувствительность - частота положительного теста при ИБС, специфичность - частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела <95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15% пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс-эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Вместе с тем следует учитывать возможность диффузного снижения коронарного кровотока, что не позволяет визуализировать локальную ишемию миокарда.

Холтеровское мониторирование. Выявление преходящей депрессии ST при суточном мониторировании ЭКГ не позволяет диагностировать ИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц и не помогает предсказывать коронарные события у пациентов с низким риском (Quyyumi A. et al., 1993).

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК. Кроме того, длительная регистрация ЭКГ позволяет точнее оценить контроль ЧСС, эффективность антиангинального лечения.

Коронарная ангиография (КАГ) проводится для уточнения диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для КАГ при подозрении на стабильную ИБС(ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS):

- пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию;

- определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС (если клиническая картина и результаты неинвазивных тестов, исключая стресс-тест, указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС), которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию;

- пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест либо имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные КАГ могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64-640) компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая КТ позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без выраженной почечной дисфункции. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и ССЗ (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симптомами (ESC). КГ-ангиография может переоценивать степень стеноза, особенно в областях с выраженным кальцинозом, поэтому может потребоваться дополнительный стресс-тест для оценки показаний для инвазивной КАГ.

Для диагностики коронарного вазоспазма, при редких эпизодах, которые не удается зарегистрировать при мониторировании ЭКГ, рекомендуют провокационные тесты с внутрикоронарным введением эргоновина или ацетилхолина. Тесты достаточно безопасные для широкого использования с невысокой частотой больших (0,8%) и малых (4,7%) осложнений, более частых при использовании ацетилхолина (Ciliberti G. et al., 2017).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильной ИБС с целью оптимизации выбора тактики лечения (табл. 8).

Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специальных шкал, например SMART.

Таблица 8. Оценка риска смерти у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ESC)

Примечание. * - индекс Дьюка = время нагрузки в минутах - (5 к отклонение ST в миллиметрах) - [4 × индекс СК (0 - нет, 1 - есть, 2 - остановка теста)]. КА - коронарная артерия.

4. ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

Лечение пациентов со стабильной ИБС наряду с медикаментозными препаратами и инвазивными вмешательствами включает мероприятия по контролю факторов риска. Обычно лечение проводится амбулаторно, но в ряде ситуаций может быть показана госпитализация:

- неясность диагноза (например, когда имеются неишемические торакалгии);

- трудности в подборе эффективной медикаментозной терапии (например, при сочетанных заболеваниях или частых обострениях ИБС).

Цель лечения заключается в уменьшении симптомов, контроле нагрузок на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, а также в увеличении продолжительности жизни. Рекомендуемые препараты и дозовый режим представлены в табл. 9 и 10.

Таблица 9. Препараты, применяемые для лечения стабильной ишемической болезни сердца

Таблица 10. Дозы препаратов для лечения ишемической болезни сердца

АСК в дозе 75-100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза АСК позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение препаратов АСК с оксидом магния ввиду непредсказуемого всасывания препарата. При непереносимости АСК используют клопидогрел 75 мг/сут.

Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сочетании с аспирином 100 мг/сут может снизить частоту ССЗ у пациентов со стабильной ИБС по сравнению с монотерапией аспирином (COMPASS). Эффект был достигнут преимущественно за счет снижения риска ишемического инсульта, но не ИМ, при этом возрастает риск больших кровотечений.

β-Блокаторы являются препаратами выбора при стабильной СК, поскольку могут повысить выживаемость у пациентов после ИМ, при СН или дисфункции левого желудочка со сниженной ФВЛЖ и снизить риск внезапной смерти. β-Блокаторы титруют до достижения ЧСС 55-60 в минуту. В случае СН или дисфункции левого желудочка предпочтительнее метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол (ACCF/AHA).

В случае неэффективности монотерапии β-блокатором или при наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют (рис. 3). Нецелесообразна комбинация трех групп препаратов: β-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P. et al., 1999).

Рис. 3. Тактика лечения (ESC; ICSI; ACP/ACCF/AHA, с изменениями)

При существенной роли вазоспазма предпочтительнее использовать антагонисты кальция, а β-блокаторы могут повысить тонус коронарных артерий. У пациентов с систолической обструкцией коронарных артерий, вызванной мышечными мостиками, предпочтительнее β-блокаторы и антагонисты кальция типа верапамила, которые оказывают эффект за счет удлинения диастолического коронарного кровотока (Corban M. et al., 2014). Вазодилатирующие препараты в этих случаях малоэффективны.

Ранолазин, селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, обладает антиишемическим эффектом, может улучшить контроль гликемии и аритмии сердца (MERLIN-TIMI 36). Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в минуту, но не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и ИМ, а у пациентов со СК II-IV ФК стенокардии риск даже увеличился на 18% (SIGNIFY). По этой причине препарат можно рассмотреть для применения лишь у пациентов с дисфункцией левого желудочка с ФВЛЖ ≤35% и ЧСС ≥70 в минуту, несмотря на максимальную дозу β-блокатора (FDA). Одновременное применение ивабрадина с верапамилом или дилтиаземом противопоказано.

Эффективность иАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET; PEACE; CAMELOT; PARIS; REACH) и метаанализе S. Bangalore (2017) не была подтверждена.

иАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ <40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии.

Во многих исследованиях показано, что снижение сердечно-сосудистых событий пропорционально понижению уровня ХС ЛНП в крови у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (метаанализ: Koskinas K. et al., 2018).

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек (снижение воспаления, укрепление капсулы) и снижение риска разрывов. Последний кокрейновский метаанализ не выявил существенного влияния на уровень ХС ЛНП и риск побочных эффектов вечернего приема по сравнению с утренним. Рекомендуется интенсивная терапия максимальными дозами статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг), добиваясь снижения содержание ХС ЛНП в плазме крови до уровня <1,8 ммоль/л или ≥50% исходного (ESC; ACC/AHA). Использование целевого уровня может привести к недостаточному лечению пациентов с исходно низким уровнем ХС ЛНП. Чем выше доза статинов, тем ниже смертность у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями (Rodriguez F. et al., 2017). Статины эффективно уменьшают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65-80 лет (HPS; PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже (таблетки статинов можно делить). Снижение ХС ЛПН <0,4 ммоль/л не увеличивает частоту побочных эффектов и нейрокогнитивных нарушений (Robinson J. et al., 2017). Понижение уровня триглицеридов или повышение уровня ХС ЛВП у пациентов с ИБС не уменьшает риски.

Эзетимиб можно использовать вместе со статинами при невозможности достичь поставленных целей с помощью монотерапии, особенно у пациентов высокого риска (IMPROVE-IT).

При недостаточном эффекте максимальных доз статинов по снижению ХС ЛНП можно использовать моноклональные антитела к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), которые, однако, весьма дороги (рис. 4).

Рис. 4. Лечение атеросклероза и дислипидемии

5. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Инвазивное восстановление кровоснабжения миокарда включает КШ и значительно чаще применяемое ЧКВ. Такие вмешательства временно улучшают кровоснабжение миокарда в областях с ишемией, но не снижают темпов прогрессирования коронарного атеросклероза (Yoon S. et al., 2016).

Как и при других операциях, наблюдается закономерность - чем больше объем оперативных вмешательств в госпитале и у оператора, тем ниже риск осложнений и смертность. Например, госпитальная смертность в США у операторов, выполняющих <50, 50-100 и >100 коронарных вмешательств при хронической и острой ИБС, составила 1,8, 1,7 и 1,5% соответственно (Fanaroff A. et al., 2017).

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации, особенно при сложности в оценке ишемии миокарда у пациентов с промежуточным стенозом, можно с помощью фракционного резерва кровотока (FFR) во время ангиографии. Специальный коронарный проводник регистрирует внутриартериальное давление, и рассчитывается отношение давления до и после стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин (норма 1-0,8)]. Методика позволяет улучшить исходы в течение 2 лет, уменьшить число имплантируемых стентов, но возрастает стоимость обследования (DEFER; FLAME; FLAME 2; RIPCORD).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS).

- Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.

- Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.

- Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (ФВЛЖ ≤35%).

- Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка), или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.

- Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.

-Гемодинамически значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0,80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей СК или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений. Предпочтения для выбора КШ или ЧКВ представлены в табл. 11. Возможно острое повреждение почек при введении контраста во время КАГ. Для оценки риска контраст-индуцированной нефропатии можно использовать шкалу Mehran.

Таблица 11. Приоритеты выбора инвазивного лечения

Для снижения риска контраст-индуцированного повреждения почек у пациентов высокого риска рекомендуют уменьшить количество контраста, использовать изо- и низкоосмолярные контрасты, провести гидратацию изотоническим раствором натрия хлорида, ограничить прием потенциально нефротоксических препаратов.

Чрескожное коронарное вмешательство проводят в виде баллонной ангиопластики, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза. Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D. et al., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментозной терапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной ИБС, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту СК и госпитализаций (COURAGE; BARI 2D; метаанализы: Trikalinos T. et al., 2009; Bangalore S. et al., 2013; Stergiopoulos K. et al., 2014).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием с использованием двойной КАГ, детального и структурированного анализа ангиограмм, микрокатетеров позволяет уменьшить симтомы ишемии миокарда (EUROCTO, IMPACTOR-CTO, Brilakis E. et al., 2019).

Стенты, покрытые антипролиферативными агентами, снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций (1 случай из 30) по сравнению с голометаллическими. Выгода от более дешевых голометаллических стентов и меньшей длительности двойной дезагрегантной терапии нивелируется затратами на повторные реваскуляризации.

Кроме того, современные устройства, выделяющие лекарства, не повышают или даже могут снизить риск внутристентового тромбоза, ИМ по сравнению с устройствами без лекарственного покрытия (метаанализ: Piccolo R. et al., 2019; SCAAR; DART; NORSTENT).

Среди стентов с лекарственным покрытием заслуживают внимания стенты последних поколений с эверолимусом (линейка стентов Xience), снижающие риск тромбоза стента и длительность двойной дезагрегантной терапии, по сравнению со стентами с сиролимусом (Toyota T. et al., 2015; SORT OUT IV).

Растворимые (биодеградируемые) стенты показали сопоставимый эффект, но чаще вызывали тромбозы стента по сравнению с металлическими стентами, выделяющими эверолимус (метаанализы: Zhang X. et al., 2016; Ali Z. et al., 2017; Collet C. et al., 2017).

Наряду с зарубежными устройствами используются и отечественные стальные, кобальт-хромовые (Синус) и покрытые лекарствами (Калипсо, сиролимус на биодеградируемом полимере) стенты.

Стенты с лекарственным покрытием предпочитают при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когда есть сомнения или противопоказания к применению длительной терапии двумя дезагрегантами:

- невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния;

- предполагаемое несоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в том числе у пациентов с несколькими заболеваниями, вынужденных принимать много препаратов);

- предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время;

- повышенный риск кровотечения;

- наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции;

- доказанная аллергия на АСК или клопидогрел (тикагрелор).

Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день, по-видимому, не более опасна, чем выписка через сутки после ЧКВ (метаанализ Abdelaal E., et al., 2013).

Пациент принимает 300-325 мг АСК и 600 мг клопидогрела не позднее чем за 2 ч перед процедурой. Отказ от АСК ассоциируется с повышением госпитальной смертности (Kenaan M. et al., 2013).

Назначение высоких доз статинов может снизить риск периоперационного ИМ и других сердечно-сосудистых событий (метаанализы: Wang L. et al., 2014; Pan Y. et al., 2015). Схема включает прием 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина за 12-24 ч до процедуры.

После имплантации стента с целью профилактики внутристентового тромбоза на период эндотелизации комбинированную терапию АСК 75 мг/сут и клопидогрелом 75 мг/сут продолжают по крайней мере до одного месяца в случае голометаллического стента, до 3-6 мес в случае современного стента, выделяющего лекарства, и до 12 мес в случае стента, выделяющего лекарства, первых поколений (AHA/ACC; ESC). Если риск тромбоза стента высок (множественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, выделяющие лекарства, I поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкая ФВЛЖ), терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года. Для оценки риска тромбоза стента можно также использовать шкалу DAPT.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно (SPICE, FDA).

Консорциум ARC-HBR предложил критерии высокого риска кровотечений после ЧКВ:

Большие

- Длительный прием оральных антикоагулянтов.

- Выраженная ХБП (рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2).

- Гемоглобин <110 г/л.

- Спонтанные кровотечения, требующие госпитализации/трансфузии в последние 6 мес или повторные в любое время.

- Тромбоцитопения <100×109/л.

- Хронические геморрагические диатезы.

- Цирроз печени с портальной гипертензией.

- Активный рак (исключая немеланомный рак кожи) в последние 12 мес.

- Спонтанное внутримозговое кровоизлияние в любое время.

- Травматическое внутримозговое кровоизлияние в последние 12 мес.

- Артериовенозная мальформация мозга.

- Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.

- Неотложная хирургия на двойной антиагрегантной терапии.

- Большая хирургия или травма в последние 30 сут до ЧКВ.

Малые

- Возраст ≥75 лет.

- Умереннная ХБП (рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2).

- Гемоглобин 110-129 г/л у мужчин, 110-119 г/л у женщин.

- Спонтанные кровотечения, требующие госпитализации/трансфузии в последние 12 мес, не соответствующие большим критериям.

- Длительный прием НПВП или кортикостероидов.

- Ишемический инсульт в любое время, не соответствующий большим критериям.

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразной установка современных стентов, выделяющих лекарства, или голометаллических стентов, которые позволяют сократить период комбинированного лечения дезагрегантами.

В рандомизированных исследованиях STOPDAPT-2 и SMART-CHOICE лечение двумя дезагрегантами в течение 1-3 мес после имплантации стентов с лекарственным покрытием показало снижение риска кровотечений при сопоставимой частоте сердечно-сосудистых событий по сравнению с традиционным годовым приемом.

Важно оценивать осложнения реваскуляризации с определением в динамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D. et al., 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качестве шунта артерии (лучевой, внутренней грудной, правой желудочно-сальниковой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название - "маммарокоронарное шунтирование". Исходы КШ, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце, существенно не различаются (CORONARY; GOPCABE; метаанализы: Moller C. et al., 2012; Dieberg G. et al., 2016).

Состояния, когда КШ предпочтительнее ЧКВ (ESC/EACTS; ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS):

- стеноз ствола левой коронарной артерии (≥50%);

- сложное поражение (≥70%) 3 основных артерий (индекс SYNTAX >22);

- проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии;

- многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий (www.syntaxscore.com; www.moik.ru/files/syntax/index.html).

Внедрение современных стентов, выделяющих лекарства, позволяет получить сопоставимые результаты реваскуляризации незащищенного шунтом ствола левой коронарной артерии, при этом снижается частота инсультов, но повышен риск повторных реваскуляризаций (метаанализы: Khan M. et al., 2017; Putzu A. et al., 2017; Shah R. et al., 2017).

Применение АСК перед КШ может улучшить проходимость шунтов, снизить смертность и частоту поздних ИМ. Лишь в случаях высокого риска кровотечений и отказа пациента от трансфузий крови следует рассмотреть отмену АСК за 3-5 сут до операции. Частота краткосрочных осложнений после КШ представлена в табл. 12 (Head S. et al., 2017).

Таблица 12. Осложнения коронарного шунтирования

После КШ пациентам рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75-100 мг/сут и статины в высокой дозе (ESC). Добавление к АСК клопидогрела в течение года возможно после венозного шунтирования без искусственного кровообращения при низком риске кровотечений (AHA/ACC). В то же время в исследовании FREEDOM у пациентов с диабетом и многососудистым поражением двойная антиагрегантная терапия не принесла пользы, независимо от использования искусственного кровообращения и венозного шунтирования.

Применение тикагрелора после КШ не улучшило исходы в течение года по сравнению с аспирином (TiCAB).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нежелателен (Kohli P. et al., 2014). При длительном приеме последних используют ингибиторы протонной помпы, которые, однако, могут увеличить риск кишечных инфекций (Moayyedi P. et al., 2019).

6. КОМОРБИДНОСТЬ

Особенности лечения стабильной ИБС при частых сопутствующих заболеваниях и состояниях представлены в табл. 13 (Белялов Ф.И., 2019).

Таблица 13. Выбор препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности

Примечание. * - пациентов после ИМ с высоким риском β-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий.

Вопреки распространенным опасениям, в исследованиях показано положительное влияние статинов на частоту декомпенсаций, смертность, эффект противовирусной терапии у пациентов с хроническими заболеваниями печени, включая циррозы (Wong J. et al., 2017; Kamal S. et al., 2017; Kim R. et al., 2017; Foster T. et al., 2011; Pandya P. et al., 2015).

7. ПРОФИЛАКТИКА

Контроль факторов риска существенно влияет на прогноз заболевания. Например, в Японии 56% снижения смертности от ИБС было обусловлено медикаментозным и хирургическим лечением, а 35% - контролем факторов риска (Ogata S. et al., 2019).

В борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (AHA/ACC; ESC):

- Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства, варениклин.

- Снижение АД до уровня 130-139/70-79 мм рт.ст. у пожилых 65 лет и старше, 120-129 мм рт.ст. в более молодом возрасте.

- Коррекция дислипидемии - ХС ЛНП <1,8 ммоль/л:

- интенсивная терапия статинами: розувастатин 20-40 мг, аторвастатин 80 мг.

- Диета:

- свежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба (≥2 раз в неделю), оливковое масло, цельнозерновые продукты;

- вино ≤2 доз/сут для мужчин, ≤1 дозы/сут для женщин;

- ограничение натрия <1,5-2 г/сут, <4-5 г соли;

- вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные;

- минимизировать прием трансжиров (маргарины для выпечки, кулинарный жир, кондитерские изделия, чипсы). Не выявлено тесной связи содержания холестерина в диете и уровня ХС ЛПН в крови;

- ограничение потребления обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.

- Физические умеренные нагрузки по 150 мин/нед или интенсивные 75 мин/нед.

- Лечение сахарного диабета (СД) 2-го типа:

- НbА 6,5-7,0%, не допуская гипогликемических состояний;

- предпочтительнее начать метформин 500-1000 мг 2 раза в день;

- избегать лекарств с гипогликемическим действием [препараты сульфонилмочевины (ПСМ), глиниды], предпочтительнее метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГТ-2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1).

- Для контроля мышечно-скелетных болей предпочтительнее парацетамол, трамадол, напроксен (AHA/ACC). НПВП могут повысить риск тромбозов.

Физические нагрузки уменьшают смертность у пациентов со стабильной ИБС, особенно ведущих сидячий образ жизни и с высоким риском (STABILITY).

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно-сосудистая смертность не повышается и ниже, чем у пациентов с нормальной и особенно сниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует никотиновые α-4-β-2-рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В рандомизированном исследовании EAGLES прием варениклина в течение 52 нед не увеличил риск CCЗ, наблюдаемый ранее в ряде исследований, что позволяет чаще использовать препарат для борьбы с курением.

Электронные сигареты (JUUL; Envii FITT; MYLE) являются ингаляторами личного пользования с аэрозольными генераторами малой мощности и могут вызывать меньше негативных последствий, чем сжигаемый табак. Большинство e-жидкостей содержит 24, 18, 12 или 6 мг/мл никотина и классифицируются производителями как крепкие, умеренные или легкие. Доза получаемого никотина зависит не только от концентрации, но и от мощности испарителя. Как и для традиционных сигарет, возможно развитие зависимости. Электронные сигареты могут помочь в лечении зависимости от табака (Cochrane Reviews).

Отказ от курения нередко сопровождается увеличением массы тела, в среднем на 5-7 кг при длительном наблюдении, которое хотя и повышает кратковременно риск диабета 2-го типа, существенно не влияет на снижение риска ССЗ, общей и сердечно-сосудистой смертности (Clair C. et al., 2013; Hu Y. et al., 2018).

Средиземноморская диета считается наиболее эффективной для профилактики ИБС, включая население северных стран (Veglia F. et al., 2019). Важно исключить из рациона продукты с ненасыщенными трансжирами, которые образуются при гидрогенизации растительного жира с получением дешевого твердого, тугоплавкого жира (саломаса) с длительными сроками хранения. Последний широко используется в маргарине, кондитерском, кулинарном, хлебопекарном жирах, заменителе какао-масла. Ненасыщенные трансжиры, в отличие от животных жиров и ненасыщенных цисжиров, повышают общую смертность и смертность от ИБС (de Souza R.J. et al., 2015).

При выборе антигипергликемических препаратов следует учитывать данные недавних исследований, показавших возможность снижения риска ССЗ и общей смертности у пациентов с ИБС при лечении диабета с помощью эмпаглифлозина (EMPA-REG OUTCOME), лираглутида (LEADER), семаглутида (SUSTAIN-6) и пиоглитазона (PROactive). Следует ограничить использование ПСМ в связи с возможным повышением риска сердечно-сосудистых событий и смертности по данным ряда исследований (Schramm T. et al., 2011; Roumie C. et al., 2012; Eurich D. et al., 2013). Неблагоприятные эффекты ПСМ связывают с повышенной относительно большинства других антидиабетических лекарств (например, в 4 раза чаще, чем метформин) частотой гипогликемии, которая нежелательна у пациентов с ИБС.

По данным рандомизированных исследований, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом (OMEGA; Alpha Omega; SU.fOl.OM3; Kwak S. et al., 2012).

Следует отметить парадокс ожирения, характеризующийся снижением общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с избыточной массой тела и некритичным ожирением в сочетании с хронической или острой ИБС, СН, ишемическим инсультом, фибрилляция предсердий (ФП) (SCAAR; NTHS; NCDR; Gulf-CARE; Sharma A. et al., 2015; Agarwal M. et al., 2019).

Первичная профилактика. Пациентам без ССЗ показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше. Вместе с тем показано, что сердечно-сосудистые события развиваются в большинстве случаев у пациентов с низким риском, согласно оценке традиционных факторов (парадокс профилактики Роуза).

Длительная первичная профилактика статинами показана при высоком риске сосудистых катастроф (≥5% по шкале HeartScore или ≥20% по шкале Pooled Cohort Equations) и может быть целесообразна при невысоком риске и уровне ХС ЛПНП ≥2,5-4,9 ммоль/л (Ray K. et al., 2010; EMA; ESC). В то же время следует учитывать, что эффективность статинов снижается после 75 лет, а риски неблагоприятных реакций возрастают. Кроме того, для индивидуальной оценки риска рекомендуют учитывать усиливающие факторы, не включенные в шкалы (AHA/ACC):

- семейный анамнез преждевременных атеросклеротических ССЗ (возраст <55 лет у мужчин и <65 лет у женщин);

- первичная гиперхолестеринемия (ХС ЛНП 4,1-4,8 ммоль/л, холестерин не-ЛВП 4,9-5,6 ммоль/л);

- метаболический синдром (увеличенная окружность талии, гипертриглицеридемия >2 ммоль/л, гипертензия, гипергликемия, ХС ЛВП <1 ммоль/л);

- ХБП (рСКС 15-59 мл/мин/1,73 м2 независимо от наличия альбуминурии и без заместительной терапии);

- хронические воспалительные болезни (псориаз, ревматоидный артрит, ВИЧ/СПИД);

- преждевременная менопауза (до 40 лет), преэклампсия;

- стойкая гипертриглицеридемия (≥2,0 ммоль/л);

- коронарный кальциноз (Mitchell J. et al., 2019);

- С-реактивный белок ≥2,0 мг/л;

- лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Вопреки распространенному приему АСК у пациентов без ССЗ, независимо от наличия диабета, профилактическая эффективность препарата в настоящее время не доказана (ESC). Имеются рекомендации по приему низких доз АСК для профилактики ССЗ и колоректального рака у взрослых в возрасте 50-59 лет с ≥10% риском сердечно-сосудистых событий без повышенного риска кровотечений, ожидаемой продолжительностью жизни ≥10 лет и согласных принимать АСК ежедневно в течение ≥10 лет (USPSTF).

Организация профилактических мероприятий. Высокая смертность населения во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

Значительное снижение смертности от ССЗ в большинстве стран мира (Ford E. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 5).

Рис. 5. Причины снижения смертности от ишемической болезни сердца (серые столбики - коррекция факторов риска; белые столбики - лечение ишемической болезни сердца; черные столбики - другие факторы)

Врачи амбулаторных учреждений (участковые, общей практики, специалисты) должны активно выявлять и контролировать факторы риска ССЗ. В поликлиниках важно организовать доступную экспресс-диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина и глюкозы плазмы крови.

Необходимо скоординировать работу центров здоровья и кабинетов профилактики инсульта, сосредоточить усилия на первичной профилактике у трудоспособного населения.

ЛИТЕРАТУРА

· Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Российские рекомендации. Москва, 2013. 69 с.

· Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 28 (3). С. 5-22.

· Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. № 6. С. 7-122.

· 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. Р. 2949-3003.

· 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease // Circulation. 2014. Vol. 130. P. 1749-1767.

· 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease // Circulation. 2016. Vol. 134. P. e196-e197.

· 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias // Eur. Heart. J. 2016. Vol. 37. P. 2999-3058.

· 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. Р. 1131-1143.

· 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. 2019. Vol. 2. P. 87-165.

· 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA.

· NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73 (24). P. 3168-3209.

· 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2019.

· ACCF/AHA 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63. P. 380-406.

· ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 157. P. 729-734.

· ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Management of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 157. P. 735-743.

· AHA. Secondary Prevention after Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. 2015. Vol. 131. P. 927-964.

· Brilakis E., Mashayekhi K., Tsuchikane E. et al. Guiding Principles for Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. A Global Expert Consensus Document // Circulation. 2019. Vol. 5. P. 420-433.

· AHA. Recommendations for Clinical Exercise Laboratories. A Scientific Statement from the American Heart Association // Circulation. 2009. Vol. 119. Р. 3144-3161.

· ESC. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 1510-1514.

· Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement from the AHA // Circulation. 2013. Vol. 128. P. 873-934.

· NICE. Management of Stable Angina. 2011. 34 p.

· Screening for Coronary Heart Disease with Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 157. Р. 512-518.

· Urban P., Mehran R., Colleran R. et al. Defi ning high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk // Eur. Heart J. 2019. Vоl. 31. P. 2632-2653.