Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням. Артериальная гипертензия

* Глава из книги "Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням". Библиотека врача-специалиста / Под ред. Ф.И. Белялова. 2020. Москва : ГЭОТАР-Медиа. 384 с.

Диагностика:

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- глюкоза, липидограмма;

- креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ);

- анализ мочи;

- шкалы HeartScore, PCE.

Лечение:

- диета: DASH, средиземноморская;

- физические нагрузки;

- диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-блокаторы.

Хроническое повышение артериальное давление (АД) увеличивает риск инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН), инсульта, болезни периферических артерий, почечной недостаточности и внезапной сердечной смерти (ВСС).

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Виды артериальной гипертензии

- Систолическая: АД систолическое ≥140 мм рт.ст., АД диастолическое <90 мм рт.ст.

- Клиническая (офисная, белого халата): АД, измеренное врачом, ≥140/90 мм рт.ст. ≥3 раз, АД, измеренное дома, <135/85 мм рт.ст. или среднесуточное <130/80 мм рт.ст.

- Амбулаторная: АД, измеренное врачом, <140/90 мм рт.ст., АД, измеренное дома, ≥135/85 мм рт.ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт.ст.

- Резистентная: 3 препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижают АД до целевого уровня.

- Злокачественная: выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140 мм рт.ст.) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.

Громоздкие диагнозы (включая факторы риска и другие заболевания, которые обычно требуют отдельной записи) не влияют на выбор терапии и не используются в международной практике (табл. 1).

Следует отметить, что указание стадии и степени риска может быть важно для экспертных заключений по оценке профессиональной деятельности или степени трудоспособности.

Таблица 1. Примеры оформления диагноза

Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

2. ДИАГНОСТИКА

Учитывая различную реакцию пациентов на врача, длительное ожидание приема в поликлинике, более надежным считается домашнее измерение АД (при соблюдении рекомендаций) или результаты суточного мониторирования.

Важно измерить АД сидя, в условиях покоя, без воздействия факторов, влияющих на уровень АД, манжетку соответствующих размеров накладывать на плечо без одежды (рукав не закатывать). Целесообразно использовать аппараты автоматического измерения АД, в соответствии с критериями точности (ANSI/AAMI/ISO 81060-2:2013, ESH-IP, BHS), которые будут заменены на единый стандарт AAMI/ESH/ISO.

Различие между первоначальным измерением систолического артериального давления (АДс) врачом и после 5 мин покоя повторно (что редко достижимо на практике) может составить 10-15 мм рт.ст. Самоизмерение АДс пациентом в больнице также превышает домашнее АДс в среднем на 10 мм рт.ст.

У пациентов с гипертензией белого халата выявляют повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хотя и меньшее, чем при стойком повышении АД (Cohen J. и соавт., 2019).

Наряду с привычным критерием гипертензии ≥140/90 мм рт.ст. при измерении медицинским работником следует обратить внимание на рекомендованный авторитетными американскими профессиональными организациями критерий ≥130/80 мм рт.ст., основанный на результатах современных исследований, позволяющий предупредить больше сердечно-сосудистых событий.

Пациентам с АД 130-139/80-89 мм рт.ст. и высоким сердечно-сосудистым риском по шкале PCE ≥10% или наличием атеросклеротического заболевания рекомендуют наряду с изменением образа жизни назначать медикаменты.

Соответствие уровня АД при разных методиках измерения представлено в табл. 2. Следует отметить, что обычно повышенное АД хорошо переносится пациентом в связи с эффективной работой системы регуляции мозгового кровообращения. Головные боли обычно не связаны с изменением АД и чаще обусловлены напряжением мышц скальпа или мигренью, требующими специфической терапии.

Нормы артериального давления (ESC)

- Клиническое (офисное): <140/90 мм рт.ст.

- Домашнее: <135/85 мм рт.ст.

- Суточное среднее: <130/80 мм рт.ст.

- Суточное среднее дневное: <135/85 мм рт.ст.

- Суточное среднее ночное: <120/70 мм рт.ст.

Таблица 2. Соответствие артериального давления при разных методиках измерения (ACC/AHA)

Рутинная диагностика

- Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.

- Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).

- Анализ мочи.

- Электрокардиограмма.

- Сердечно-сосудистый риск (PCE, HeartScore).

Дополнительные тесты

При необходимости уточнить повреждение органов, обусловленное хронической длительной гипертензией, если это может повлиять на выбор лечения, проводят дополнительные тесты:

- эхокардиография, масса левого желудочка;

- биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота;

- гликированный гемоглобин (HbA1c) (гипергликемия или диабет в анамнезе);

- тиреотропный гормон (ТТГ);

- количественная протеинурия;

- холтеровское мониторирование в случае аритмии;

- стресс-тест при подозрении на стенокардию (СК);

- сонография каротидных артерий;

- сонография абдоминальных/периферических артерий;

- лодыжечно-плечевой индекс;

- исследование глазного дна.

Оценка сердечно-сосудистого риска

Для оценки сердечно-сосудистого риска предпочтительнее использовать валидизированные шкалы прогноза HeartScore или PCE. Последняя рассчитана на более широкий возрастной диапазон (40-79 vs 45-64 лет) и может быть точнее по данным датского исследования CGPS. Использование шкал прогноза требует понимания вероятностного характера оценок для групп похожих пациентов и других ограничений (Белялов Ф.И., 2019). Наряду со шкалами прогноза европейскими экспертами рекомендовано использовать градацию сердечно-сосудистых рисков, представленную в табл. 3. Такая классификация настраивает врачей и пациентов индивидуализировать контроль факторов риска, включая прием статинов.

Громоздкая, неудобная и грубая система оценки риска в европейских рекомендациях по гипертензии не валидизирована и слабо связана с выбором оптимальной терапии.

Таблица 3. Классификация сердечно-сосудистого риска

Примечание. Здесь, в табл. 4. и на рисунке: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Показания для диагностики вторичной гипертензии (ACC/AHA)

- Гипертензия резистентная или индуцированная лекарствами.

- Острое начало гипертензии.

- Появление гипертензии до 30 лет.

- Обострение ранее контролируемой гипертензии.

- Несоответствие степени гипертензии и поражения органов.

- Быстропрогрессирующая/злокачественная гипертензия.

- Начало диастолической гипертензии у пациентов ≥65 лет.

- Неспровоцированная или выраженная гипокалиемия.

Диагностика вторичной гипертензии

Обструктивное апноэ сна:

- резистентная, ночная гипертензия;

- храп, прерывистый сон, остановка дыхания во сне, сонливость днем;

- ожирение;

- ночная оксиметрия, полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).

Первичный альдостеронизм:

- резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.;

- мышечная слабость, судороги, аритмии [особенно фибрилляция предсердий (ФП)];

- гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками);

- инциденталома надпочечника;

- повышение альдостерона (>550 пмоль/л стоя) + значительное снижение ренина плазмы (<10 пг/мл прямым методом, без препаратов, влияющих на уровень альдостерона и ренина);

- тест с нагрузкой натрием (альдостерон в суточной моче), инфузия солевого раствора (альдостерон плазмы на 4 ч);

- компьютерная томография (КТ) надпочечников.

Реноваскулярная гипертензия:

- резистентная гипертензия, СН;

- абдоминальный систоло-диастолический шум, шум над сонными,

бедренными артериями;

- прогрессирующее снижение функции почек (спонтанно или в ответ на иАПФ);

- разница длины почек >1,5 см;

- дуплексная допплерография почечных артерий;

- магнитно-резонансная трехмерная ангиография с гадолинием;

- КТ-ангиография.

Болезни почечной паренхимы:

- гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия);

- диабетическая нефропатия;

- злоупотребление анальгетиками;

- поликистоз по сонографии.

Феохромоцитома:

- пароксизмальная гипертензия или криз;

- сердцебиение, головная боль, потливость, бледность;

- ортостатическая гипотензия;

- семейный анамнез феохромоцитомы;

- признаки нейрофиброматоза на коже;

- инциденталома надпочечника;

- генетические аномалии (RET, VHL, SDHA, SDHB, SDHD, SDHC, SDHAF2, MAX, TMEM127, нефрофиброматоз 1-го типа);

- свободные метанефрины (неактивные продукты метилирования эпинефрина и норэпинефрина) плазмы;

- фракционированные метанефрины (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче (при нормальном уровне и высокой вероятности повторить в день приступа);

- фракционированные катехоламины (эпинефрин, норэпинефрин) менее точны, чем метанефрины, но подтверждают диагноз при выраженном (>2 раз) повышении;

- уровень катехоламинов возрастает при остром заболевании, прием лекарств [антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, блокаторы обратного захвата серотонина или норадреналина), антипсихотики, леводопа];

- КТ с контрастированием всего забрюшинного пространства, живота и таза в случае повышенного уровня метанефринов;

- изотопное сканирование с метайодобензилгуанидином.

Синдром Кушинга:

- быстрый набор веса, слабость проксимальных мышц, полиурия, полидипсия, депрессия;

- ожирение центральное, фиолетовые стрии, гирсутизм, гипергликемия, инфекции;

- экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут (лучше повторно);

- супрессивный тест с 1 мг дексаметазона;

- кортизол слюны в полночь;

- кортикотропин плазмы;

- КТ живота/грудной клетки, надпочечников, гипофиза.

3. ЛЕЧЕНИЕ

Только немедикаментозное лечение артериальной гипертензии имеет ограниченную пользу, что связано с неточностями в оценке АД, невысокой приверженностью к диете и физическим нагрузкам, а также неизбежно прогрессирующим повышением АД.

Снижение АД позволяет уменьшить отдаленные риски ССЗ. Польза снижения АД до целевых показателей <130-140 мм рт.ст. более очевидна у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (Phillips R. и соавт., 2018). При небольшом повышении АД до 160/100 мм рт.ст. у пациентов низкого риска польза фармакологического лечения убедительно не подтверждена (Sheppard J. и соавт., 2018).

Медикаментозное лечение с достижением уровня <120/80 мм рт.ст. может быть целесообразно у пациентов с гипертензией белого халата, имеющих высокий риск ССЗ.

Наряду с терапией гипертензии важно контролировать другие факторы риска. Например, частота наличия 4 модифицируемых факторов риска и более повышается от 28% у пациентов с нормальным АД до 48% при гипертензии >160/100 мм рт.ст. (NHANES).

Целевое артериальное давление (ESC/ESH)

У пациентов с АГ следует стремиться добиваться следующих уровней АД:

- <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов;

- 130-139/<80 мм рт.ст. у пациентов 65 лет и старше;

- 120-129/<80 мм рт.ст. при хорошей переносимости у пациентов до 65 лет.

Немедикаментозное лечение

- Физические нагрузки 30 мин/сут (динамические аэробные, изометрические).

- Ограничение соли до 5-6 г/сут оптимально для снижения АД (но не смертности).

- Диеты: средиземноморская, DASH.

- Снижение массы тела.

Эффективность приема аспирина для первичной профилактики

ССЗ не доказана.

Медикаментозное лечение

Начинают антигипертензивную терапию обычно с помощью диуретиков, антагонистов кальция, иАПФ, БРА (табл. 4).

Таблица 4. Дозы препаратов для лечения гипертензии (ACC/AHA)

Снижение АД является определяющим фактором, влияющим на риски сердечно-сосудистых событий и смертность. Основные классы препаратов (тиазиды, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты кальция, β-блокаторы) не отличаются по влиянию на общую смертность (Cochrane Reviews). Однако снижение рисков различных заболеваний может отличаться: например, антагонисты кальция и тиазиды могут лучше предупреждать инсульты, нежели ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы.

Ограничивают применение препаратов и нередкие побочные эффекты, например отеки ног у дигидропиридиновых антагонистов кальция или кашель у иАПФ. Последнее приводит к частому предпочтению блокаторов рецепторов ангиотензина.

Если АД выше на 20/10 мм рт.ст. от целевого, целесообразным считают назначение сразу 2 антигипертензивных препаратов (ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы + антагонист кальция или диуретик). В случаях резистентной или рефрактерной гипертензии используют комбинации различных, дополняющих по эффекту классов препаратов (см. рисунок).

Добиваться большего снижения АД у пациентов с резистентной гипертенизей помогает домашнее самоизмерение АД (TASMINH4).

Важное значение для эффективного лечения имеет индивидуальный подход, включающий титрование дозы антигипертензивных препаратов (медленное повышение дозы с интервалом 2 нед) с активным участием пациента на основе домашнего мониторирования АД (метаанализ: Mills K. et al., 2018).

Комбинированное лечение гипертензии

Причины резистентности к лечению

- Плохая приверженность лечению.

- Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.

- Лекарства: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

- Обструктивное апноэ сна.

- Вторичные причины.

- Необратимое поражение органов.

- Перегрузка объемом: соль, выраженная почечная дисфункция,

недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.

- Псевдорезистентность: синдром белого халата, малая манжетка, псевдогипертензия.

Лечение криза

Неотложная терапия

Важно отметить: вопреки распространенному мнению, острое повышение АД не приводит к ИМ или инсульту. Ишемическое повреждение мозга обычно вызывает вторичную гипертензию, снижение которой не требуется, если только АД не превышает 220/110 мм рт.ст.

При выраженном (>180/120 мм рт.ст.) повышении АД без острого повреждения органов-мишеней с клиническими проявлениями головной боли, тревоги лечение обычно проводят в кабинете неотложной помощи с амбулаторным контролем. Обычно используют прием внутрь каптоприла 25-50 мг, амлодипина 5-10 мг. Эффективность сублингвального и перорального приема каптоприла существенно не отличается, но последний удобнее (Karakilic E. и соавт., 2012; Kaya A. и соавт., 2016). В ряде случаев возможно использование фуросемида 20-40 мг, клонидина 0,075-0,15 мг, нитроглицерина.

В случаях острого повышения АД без выраженных симптомов достаточно усилить антигипертензивную терапию.

Экстренная терапия

В редких случаях выраженного повышения АД и острых повреждений органов-мишеней (отек легких, острый коронарный синдром, геморрагический инсульт, энцефалопатия, расслоение аорты, эклампсия) лечение проводят в стационаре, в палате интенсивной терапии.

Оптимальным считается инфузия нитроглицерина, которая позволяет управляемо снижать АД. Можно ввести внутривенно эналаприлат 1,25-5 мг, клонидин 0,1-0,2 мг, урапидил 25-50 мг болюсом. При отечных формах возможно введение фуросемида 40-60 мг.

4. КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ

Особенности лечения артериальной гипертензии при частых сопутствующих заболеваниях и состояниях представлены в табл. 5 (Белялов Ф.И., 2019).

Таблица 5. Выбор препаратов у пациентов с гипертензией в условиях коморбидности

ЛИТЕРАТУРА

· Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. № 16 (1). С. 6-31.

· 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults // J. Am. Coll. Card. 2017.

· 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2018. Vol. 33. P. 3021-3104.

· Kaplan’s Clinical Hypertension by Norman M. Kaplan. 11th ed. 2015. 461 p.

· NICE. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. 2016. 25 p.

· Muntner P., Shimbo D., Carey R. et al. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientifi c Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2019. Vol. 73, N 5. P. 35-66.

· Stergiou G.S., Alpert B., Mieke S. et al. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement // J. Hypertens. 2018. Vol. 36, N 3. P. 472-478.

· Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientifi c Statement From the American Heart Association // Hypertension. 2018. Vol. 72. P. e53-e90.

· U.S. Preventive Services Task Force. Screening for High Blood Pressure in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann. Intern. Med. 2015. Vol. 163. P. 778-786.