Сравнение аортокоронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства при острой сердечной недостаточности

Резюме

Ишемия миокарда является ведущей причиной острой сердечной недостаточности (ОСН). Однако оптимальная тактика реваскуляризации при ОСН неясна. Мы ставили целью сравнить 2 тактики реваскуляризации: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) у пациентов с ОСН.

Методы. Из 5625 последовательно набранных пациентов, проспективно включенных в Корейский регистр острой сердечной недостаточности с марта 2011 г. по февраль 2014 г., 717 пациентов, которым в ходе исследуемой госпитализации по поводу ОСН проводили АКШ или ЧКВ, были включены в данный анализ. Мы сравнивали неблагоприятные исходы (смерть, повторная госпитализация в связи с ухудшением СН или по сердечно-сосудистым причинам, ишемический инсульт и составной исход - смерть и повторная госпитализация в связи с ухудшением СН или по сердечно-сосудистым причинам), используя метод подбора подобного по вероятности.

Результаты. Для подобранной по показателю предрасположенности когорты из 190 пациентов в случае АКШ риск смерти по любой причине был ниже, чем в случае ЧКВ [83 и 147 смертей на 1000 пациентов-лет соответственно; относительный риск (ОР) 0,57; 95% доверительный (ДИ) 0,34-0,96; p=0,033] в ходе последующего наблюдения с медианой 4 года. Была отмечена также тенденция к снижению частоты повторной госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями или ухудшением СН. Анализ в подгруппах показал, что частота неблагоприятных исходов в группе АКШ была статистически значимо ниже, чем в группе ЧКВ, особенно у пожилых пациентов, пациентов с трехсосудистым поражением, значимым поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии, и у пациентов без поражения главного ствола левой коронарной артерии или хронической полной окклюзии.

Заключение. По сравнению с ЧКВ АКШ связано со статистически значимо более низкой смертностью по любой причине у пациентов с ОСН. В дальнейших исследованиях будет проводиться оценка наилучшей тактики реваскуляризации при ОСН.

Регистрационный номер клинического исследования. NCT01389843

* © Автор (-ы) (или их работодатель (-и)) 2020. Повторное использование разрешено согласно условиям CC BY-NC. Повторное использование в коммерческих целях не разрешается. См. права и разрешения. Опубликовано BMJ. Дополнительный материал опубликован только онлайн. Для просмотра посетите онлайн-версию журнала (http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313242). Указанные цифрами сведения о принадлежности авторов см. в конце статьи.

** Это статья открытого доступа, которая распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons "с указанием авторства" (CC BY-NC 4.0), позволяющая третьим лицам распространять, воспроизводить, адаптировать данную работу и опираться на нее на некоммерческой основе, лицензировать производные работы на разных условиях, при условии надлежащего цитирования оригинальной работы, признания заслуг авторов, указания любых изменений и использования ее в некоммерческих целях. См.: http://creativecommons.org/licenses/bync/4.0/.licenses/by-nc/4.0/.

Lee S. E., Lee H.-Y., Cho H.-J., et al. Coronary artery bypass graft versus percutaneous coronary intervention in acute heart failure. Heart. 2020; 106: 50-7. DOI: https://www.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313242

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой общемировую проблему, которая затрагивает около 26 млн людей в мире [1]. Хотя этиология СН отличается как внутри одного региона мира, так и между регионами, ишемическая болезнь сердца (ИБС) практически везде является ведущей причиной СН, на нее приходится до 50% случаев СН [2-4]. У этих пациентов реваскуляризация, как считается, улучшает клинические исходы [5-8], однако идут споры о времени и методе реваскуляризации [9]. Вопрос еще более сложен в случае острой сердечной недостаточности, являющейся жизнеугрожающим состоянием и характеризующейся быстрым развитием клинической картины, требующей срочной диагностики и лечения [10].

У большинства пациентов с СН в ходе заболевания случаются эпизоды ОСН, и основным провоцирующим фактором является ИБС [2-11], особенно если данная патология является причиной СН [3]. Ранняя реваскуляризация, по-видимому, улучшает клинические исходы у этих пациентов [8, 12, 13], и современные руководства рекомендуют немедленное инвазивное вмешательство с целью реваскуляризации у пациента с наличием ОСН и острого коронарного синдрома (ОКС) [14, 15]. Однако предпочтительная тактика реваскуляризации остается неясной.

Методы реваскуляризации при многососудистом поражении коронарных артерий включают чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). О том, какой метод лучше, идут давние споры. Во многих исследованиях, где сравнивают эти 2 метода, было показано, что частота наиболее неблагоприятных клинических исходов после АКШ ниже, чем после ЧКВ [16-21], поэтому современные руководства рекомендуют в качестве предпочтительной тактики реваскуляризации пациентам с многососудистым поражением АКШ [22, 23]. Однако в эти исследования включали очень мало пациентов с хронической СН на амбулаторном лечении и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Пациентов с тяжелой застойной СН из исследований исключали. У пациентов с ОСН, особенно спровоцированной ОКС, хирургический риск может быть выше обычного, и хирургическое вмешательство может отодвинуть реваскуляризацию. В то же время ЧКВ бывает связано с дополнительным риском нефропатии, обусловленной введением рентгеноконтрастного вещества, и перегрузки объемом, что может осложнять принятие решения врачом. В данной статье, чтобы изучить, какая тактика реваскуляризации лучше подходит пациентам с ОСН, мы сравнивали отдаленные клинические исходы у пациентов, которым в ходе госпитализации по поводу ОСН выполняли АКШ или ЧКВ, используя метод подбора подобного по вероятности.

МЕТОДЫ

Пациенты, сбор данных и исходы

Корейский регистр острой сердечной недостаточности - проспективное многоцентровое когортное исследование, цель которого - составить демографические и клинические профили, описать текущие подходы к диагностике и лечению, а также краткосрочные и отдаленные исходы у пациентов с ОСН в Корее. Подробная информация о дизайне и основных результатах исследования была опубликована ранее [2, 3].

Освещаемая нами работа включает 5625 пациентов, госпитализированных в 10 специализированных университетских клиник по всей стране с марта 2011 г. по февраль 2014 г., с диагнозом ОСН. Среди них 717 пациентов, которым проводили реваскуляризацию одним из двух методов (590 пациентам ЧКВ и 127 пациентам - АКШ) в ходе исследуемой госпитализации, были включены в данный анализ. 4 пациента, которым делали срочную АКШ сразу же после ЧКВ из-за осложнений ЧКВ, были исключены. В анализ включалась информация по демографическим характеристикам пациентов, анамнезу, симптомам, результатам лабораторных исследований, результатам электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, коронарной ангиографии, назначенной лекарственной терапии, процедурам и исходам при поступлении и выписке.

Первичной конечной точкой была смерть по любой причине после процедуры или после выписки. Вторичными конечными точками были повторная госпитализация в связи с ухудшением СН, повторная госпитализация по сердечно-сосудистым причинам, составной исход смерти по любой причине и повторной госпитализации по сердечно-сосудистым причинам или в связи с обострением СН, длительность госпитализации, смерть в больнице по любой причине, сердечно-сосудистая смерть в больнице и инсульт.

У каждого пациента на ранней стадии исследования брали информированное согласие; однако экспертные советы во всех клиниках сочли необязательным наличие информированного согласия, поскольку данное исследование было начато и спонсировалось Корейским министерством здравоохранения и социального обеспечения с целью улучшения государственного здравоохранения и было связано с минимальным риском для пациентов.

Статистические анализы

Для клинических и лабораторных характеристик использовалась описательная статистика. Данные представлены как количество и процент для дискретных переменных и как среднее ±SD для непрерывных переменных. Исходные характеристики двух групп вмешательства сравнивали посредством независимого t-критерия или посредством критерия суммы рангов Вилкоксона для непрерывных переменных в зависимости от условий и посредством критерия χ2 для дискретных переменных. Чтобы снизить влияние систематической ошибки, связанной с выбором терапии, которая в этом обсервационном исследовании являлась потенциальным вмешивающимся фактором, мы провели активную коррекцию для выявления статистически значимых различий в исходных характеристиках пациентов с использованием метода подбора подобного по вероятности [24, 25]. Рассчитывали показатель предрасположенности для АКШ по сравнению с ЧКВ. Показатели предрасположенности оценивали без учета показателей исхода, используя модель логистической регрессии. Все заранее выбранные ковариаты (табл. 1) были включены в окончательные модели сравнения АКШ и ЧКВ. После этого для каждого пациента на основе уравнения логистической регрессии рассчитывали показатель предрасположенности, характеризовавший прогностическую вероятность получения определенного лечения при условии наблюдаемых ковариат. Предсказательную способность модели показателя предрасположенности оценивали с использованием статистического критерия соответствия (0,883). Величина p для критерия согласия Хосмера и Лемешова составляла 0,9784.

Таблица 1. Исходные клинические характеристики и данные коронарной ангиографии

Примечание. В скобкахуказаны проценты. * - значение р по независимому t-критерию; † - значение р по критерию суммы рангов Вилкоксона; ‡ - значение р по парному t-критерию; § - значение р по критерию ранговых знаков Вилкоксона. иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина; ВИР - мозговые натрийуретические пептиды; АКШ - аортокоронарное шунтирование; СИ - сердечная недостаточность; ЛИНА - левая передняя нисходящая артерия; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; NT-proBNP - N-терминальная часть предшественника мозгового натрийуретического пептида; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Мы подобрали по показателю предрасположенности пары без замены (подбор 1:1); были подобраны 95 пациентов с ЧКВ и 95 пациентов с АКШ. После того как был проведен подбор всех пар по показателю предрасположенности, мы оценили сбалансированность исходных ковариат между двумя группами вмешательства с помощью парного t-критерия или критерия ранговых знаков Вилкоксона для непрерывных переменных и с помощью критерия МакНемара или критерия Баукера для дискретных переменных, а также со стандартизованными различиями. Риски смерти в больнице по любой причине, сердечно-сосудистой смерти, инсульта и длительности госпитализации сравнивали посредством обобщенных оценочных уравнений (ООУ), в которых каждая пара рассматривалась как кластер.

Смерть по любой причине после процедуры или риск каждого исхода после выписки сравнивали посредством моделей регрессии по Коксу, учитывая кластерный эффект на основании робастной оценки посредством послойных ковариационных матриц, учитывавшей группировку подобранных пар в кластеры. По методу Каплана-Майера были построены кривые выживаемости. Все приводимые значения величины p являются двусторонними, и величина p<0,05 указывает на статистическую значимость. Для статистических анализов использовали программное обеспечение SAS, V.9.1, и язык программирования R. Статистические анализы проводили профессиональные статистики из Партнерского центра медицинских исследований при факультете медицины Национального университета Сеула и клиники Национального университета Сеула.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты и их исходные характеристики

С марта 2011 г. по февраль 2014 г. 5625 пациентов с ОСН были госпитализированы в 10 специализированных университетских клиник Кореи. Из них 590 пациентам выполняли ЧКВ и 127 пациентам - АКШ в ходе этой госпитализации. При ЧКВ в большинстве случаев устанавливали стенты с лекарственным покрытием; 15 пациентов получили голометаллические стенты. Исходные клинические характеристики и данные коронарной ангиографии для групп ЧКВ и АКШ сравниваются в табл. 1.

Те, кому проводили АКШ, были моложе, среди них было больше мужчин, и чаще встречался сахарный диабет, но реже артериальная гипертензия и инфаркт миокарда. У них было ниже артериальное давление, ниже ФВЛЖ и выше уровень креатинина в сыворотке при поступлении. В группе АКШ чаще встречались лейкоцитоз, гипонатриемия и высокие уровни натрийуретических пептидов. Кроме того, трехсосудистое поражение, поражение главного ствола левой коронарной артерии, поражение проксимальной части левой передней нисходящей артерии и хроническая полная окклюзия чаще наблюдались у пациентов, получавших АКШ. После подбора подобного по вероятности у нас осталось 190 подобранных по парам пациентов (см. табл. 1), и распределение показателей предрасположенности было в основном идентичным (см. дополнительный рис. 1 онлайн1). Однако вследствие того что стандартизованные различия по полу, классу СН по NYHA (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), артериальной гипертензии, сахарному диабету, другим видам замедления внутрижелудочковой проводимости, гипонатриемии, использованию β-блокаторов и количеству пораженных сосудов превышали 0,1, мы провели коррекцию на эти переменные в нашей окончательной модели.

1 URL: https://heart.bmj.com/content/106/1/50#DC1

Клинические исходы

В табл. 2 представлены краткосрочные и отдаленные исходы в зависимости от тактики лечения в общей когорте и в подобранных попарно когортах. В общей когорте больничная смертность составляла 8,1% в группе ЧКВ и 7,9% в группе АКШ. Медиана длительности последующего наблюдения в отношении смерти по любой причине составляла 1368 дней для группы ЧКВ и 1462 дня для группы АКШ в общей когорте. В группе ЧКВ отмечена 131 (95% ДИ 114-149) смерть на 1000 пациенто-лет по сравнению с 81 (95% ДИ 56-113) в группе АКШ (p=0,008). Нескорректированное ОР было в пользу группы АКШ (0,62; 95% ДИ 0,44-0,90; p=0,011). Частота повторной госпитализации по сердечно-сосудистым причинам составляла 205 (95% ДИ 178-235) и 144 (95% ДИ 102-198) на 1000 пациенто-лет для групп ЧКВ и АКШ соответственно (p=0,048). Частота повторной госпитализации в связи с ухудшением СН составляла 117 (95% ДИ 98-139) на 1000 пациенто-лет для группы ЧКВ и 91 (95% ДИ 59-133) для группы АКШ (p=0,278). Нескорректированные ОР для повторной госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и в связи с ухудшением СН составляли 0,76 и 0,82 соответственно, что было статистически незначимым различием. Частота повторной реваскуляризации в период последующего наблюдения в группе АКШ была статистически значимо ниже, чем в группе ЧКВ (ОР 0,41; 95% ДИ 0,18-0,94; p=0,035).

В когорте подобранных попарно пациентов больничная смертность составляла 10,5% для группы ЧКВ и 5,3% для группы АКШ. ОР по оценке посредством ООУ составляло 0,47 (95% ДИ 0,15-1,50; p=0,203). ОР для сердечно-сосудистой смерти в больнице и инсульта составляли 0,37 (95% ДИ 0,11-1,29; p=0,118) и 0,48 (95% ДИ 0,11-2,06; p=0,325) соответственно. Средняя продолжительность госпитализации составляла 14 и 33 дня для групп ЧКВ и АКШ соответственно (p<0,001) (см. табл. 2).

Таблица 2. Клинические исходы

Примечание. * - значение p согласно точному критерию Пуассона; † - значение p согласно моделям регрессии по Коксу с учетом кластерного эффекта на основании робастной оценки посредством послойных ковариационных матриц, учитывавшей группировку подобранных пар в кластеры; ‡ - значение p согласно обобщенным оценочным уравнениям, в которых каждая пара рассматривалась как кластер.

АКШ - аортокоронарное шунтирование; СС - сердечно-сосудистый; СН - сердечная недостаточность; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Медиана длительности последующего наблюдения с момента выписки после исследуемой госпитализации составляла 1383 дня для группы ЧКВ и 1468 дней для группы АКШ в когорте попарно подобранных пациентов. За период наблюдения в группе ЧКВ отмечалось 147 (95% ДИ 105-199) смертей на 1000 пациенто-лет по сравнению с 83 (95% ДИ 55-121) в группе АКШ (p=0,028), что говорит о преимуществе АКШ (ОР 0,57, 95% ДИ 0,34-0,96, p=0,033) (рис. 1 А). Результат был таким же даже при оценке смертности на основании даты реваскуляризации, а не на основании даты выписки (ОР 0,54, 95% ДИ 0,35-0,85, p=0,008, рис. 1 Б). Частота повторной госпитализации по сердечно-сосудистым причинам составляла 261 (95% ДИ 183-359) и 151 (95% ДИ 102-216) на 1000 пациенто-лет для групп ЧКВ и АКШ соответственно (p=0,026). Частота повторной госпитализации в связи с ухудшением СН составляла 125 (95% ДИ 79-190) на 1000 пациенто-лет для группы ЧКВ и 86 (95% ДИ 52-134) для группы АКШ (p=0,271). ОР для повторной госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и в связи с ухудшением СН составляли 0,67 (95% ДИ 0,39-1,15; p=0,146) и 0,76 (95% ДИ 0,40-1,44; p=0,399) соответственно (рис. 1 В, Г). Нескорректированные ОР для составного исхода "смерть и повторная госпитализация либо по сердечно-сосудистым причинам, либо в связи с ухудшением СН" составляли 0,65 (95% ДИ 0,42-1,01; p=0,053) и 0,68 (95% ДИ 0,43-1,07; p=0,093) соответственно (рис. 1 Д, Е). Частота повторной реваскуляризации составляла 82 (95% ДИ 46-135) на 1000 пациенто-лет для группы ЧКВ и 15 (95% ДИ 4-40) на 1000 пациенто-лет для группы АКШ (p=0,002). Нескорректированное ОР для повторной реваскуляризации в когорте попарно подобранных пациентов составляло 0,19 (95% ДИ 0,06-0,60; p=0,004) (дополнительный рис. 22).

2 URL: https://heart.bmj.com/content/106/1/50#DC1

Рис. 1. Кривые Каплана-Майера в попарно подобранных и общих когортах. Отдаленные клинические исходы в общей популяции и в когорте попарно подобранных пациентов: A - смерть по любой причине после выписки; Б - смерть по любой причине после реваскуляризации; В - повторнацця госпитализация по сердечно-сосудистым причинам; Г - повторная госпитализация в связи с ухудшением сердечной недостаточности; Д - смерть по любой причине и повторная госпитализация по сердечно-сосудистым причинам; Е - смерть по любой причине и повторная госпитализация в связи с ухудшением сердечной недостаточности

Поскольку назначение ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина (иАПФ/БРА), β-блокаторов и антагонистов альдостерона между группами уравновешено не было, отмечались статистически значимые различия в их применении при выписке (табл. 3). иАПФ/БРА и β-блокаторы чаще назначали в группе ЧКВ по сравнению с группой АКШ (64,2 и 43,2%; p=0,008 для иАПФ/БРА; 63,2 и 47,4%; p=0,082 для β-блокаторов). После коррекции на эти переменные смертность по любой причине после выписки и после процедуры реваскуляризации оставалась статистически значимо ниже в группе АКШ (ОР 0,51; 95% ДИ 0,30-0,88, p=0,016 после выписки и ОР 0,57; 95% ДИ 0,36-0,91, p=0,018 после реваскуляризации). Кроме того, из-за наличия нескольких ковариат со стандартизованными различиями, превышающими 0,1 даже после подбора подобного по вероятности, помимо лекарственной терапии, мы включили эти факторы в окончательную модель пропорциональных рисков по Коксу вместе с лекарственной терапией при выписке. Этот анализ показал, что даже после коррекции АКШ все еще было статистически значимо связано со снижением смертности по любой причине после процедуры, а также после выписки по сравнению с ЧКВ (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,90; p=0,020 для смертности после выписки и ОР 0,45; 95% ДИ 0,27-0,74; p=0,002 для смертности после процедуры реваскуляризации).

Таблица 3. Лекарственная терапия при выписке

Исходы в подгруппах

Анализ в подгруппах проводили, для того чтобы оценить влияние АКШ на смертность в зависимости от характеристик пациентов и поражения коронарных артерий.

На рис. 2 и на дополнительном рис. 3 онлайн3 показаны ОР для смертности, связанной с АКШ, в клинически значимых заранее выбранных подгруппах и значения p для взаимодействия тактики реваскуляризации с ковариатами. Хотя статистически значимых взаимодействий не было, более низкий риск в случае АКШ был статистически значимым, особенно у пожилых пациентов, пациентов с трехсосудистым поражением, значимым поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и у пациентов без поражения главного ствола левой коронарной артерии или хронической полной окклюзии.

3 URL: https://heart.bmj.com/content/106/1/50#DC1

Рис. 2. Взаимодействие и ОР для смерти по любой причине после выписки в заранее выбранных подгруппах в когорте попарно подобранных участников

СД - сахарный диабет; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЛПНА - левая передняя нисходящая артерия; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном сравнении с подбором подобного по вероятности АКШ и ЧКВ у пациентов, госпитализированных с ОСН, смертность по любой причине на протяжении 4 лет у пациентов, которым проводили АКШ, была ниже на 40% по сравнению с теми, кому проводили ЧКВ. Как и предполагалось, АКШ было связано с более длительной госпитализацией. Поэтому, чтобы исключить систематическую ошибку, связанную с задержкой во времени вследствие более длительной госпитализации в группе АКШ, мы проанализировали смертность на основании даты реваскуляризации, а не даты выписки, и получили идентичные результаты. Хотя статистически значимых различий между группами по частоте госпитализации по сердечно-сосудистым причинам или в связи с ухудшением СН не было, отмечалась тенденция в пользу АКШ для всех клинически значимых исходов, которые нами оценивались. Мы полагаем, что количество случаев и контролей, а также длительность наблюдения были недостаточны, чтобы выявить статистическую значимость вторичных конечных точек. Расхождение кривых за период наблюдения поддерживает нашу гипотезу и подчеркивает долгосрочное преимущество АКШ над ЧКВ [5, 6].

В общей популяции участников АКШ была связана с более низкой ФВЛЖ и более тяжелыми поражениями коронарных артерий, как и ожидалось. Таким образом, характеристики пациентов в когорте попарно подобранных участников были сходными с группой АКШ в общей популяции, с более низкой ФВЛЖ и более тяжелыми поражениями коронарных артерий. Хотя взаимодействий между подгруппами найдено не было, польза АКШ была связана с выраженностью ИБС.

Это согласуется с предшествующими отчетами, где была показана более значительная польза АКШ у пациентов с трехсосудистой ИБС, чем у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением [16, 19, 21, 26]. Это могло быть связано с разными возможностями различных методов реваскуляризации в достижении полной реваскуляризации при обширной ИБС, поскольку ряд авторов считает, что на отдаленные исходы влияет полнота, но не метод реваскуляризации [27]. Частота полной реваскуляризации, определяемая как реваскуляризация стенозированных основных ветвей коронарных артерий [28], в нашей когорте попарно подобранных участников была статистически значимо выше в группе АКШ, чем в группе ЧКВ (72,4 по сравнению с 43,5%, р<0,001). Хотя частота неблагоприятных исходов в группе АКШ была статистически значимо ниже, чем в группе ЧКВ, особенно у пожилых пациентов, пациентов с трехсосудистым поражением, значимым поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и у пациентов без поражения главного ствола левой коронарной артерии или хронической полной окклюзии, тенденции во всех случаях были в пользу АКШ, и статистическая значимость была связана с количеством пациентов и событий.

Недавний отчет об исследовании "Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности" поддерживает решение о реваскуляризации у пациентов с ИБС, сопровождающейся дисфункцией левого желудочка. Однако прямых сравнений ЧКВ и АКШ у пациентов с дисфункцией левого желудочка было мало. В анализе когорты пациентов, которым проводилась реваскуляризация, и с наличием СН в анамнезе, у пациентов, которым проводили АКШ, выживаемость была несколько лучше, чем после проведения ЧКВ [29]. Однако в эту когорту не планировалось набирать пациентов с СН, но, скорее, пациентов, которым проводили коронарную ангиографию, и пациентов отбирали в зависимости от наличия СН в анамнезе. Поэтому СН в качестве первичного показания к катетеризации имелась только у 7,7% у тех, кому проводили реваскуляризацию.

В исследовании "Реваскуляризация при сердечной недостаточности" оценивали, улучшает ли реваскуляризация выживаемость у пациентов с СН, обусловленной ИБС [30]. В исследование включали пациентов с ФВЛЖ <35%, которым требовалась постоянная терапия диуретиками и у которых имелись признаки ишемического поражения или гибернации по крайней мере 5 сегментов миокарда. Допускался любой принятый метод реваскуляризации. Однако в исследование было набрано только 138 пациентов из планировавшихся 800 из-за проблем с набором и финансированием; исследование было досрочно прекращено. Различий в смертности по любой причине и в качестве жизни не было. Таким образом, это первый анализ, поддерживающий преимущество АКШ над ЧКВ в выживаемости пациентов, госпитализированных по поводу ОСН на фоне ИБС, особенно с многососудистым поражением.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Основное ограничение данного исследования - это обсервационное исследование. Тактика реваскуляризации не основывалась на случайном распределении и поэтому может быть подвержена потенциальной систематической ошибке, связанной с относительной тяжестью заболевания до реваскуляризации у пациентов, получавших АКШ и ЧКВ. Чтобы свести эту ошибку к минимуму, мы использовали метод подбора подобного по вероятности. Тем не менее, скрытая систематическая ошибка может сохраняться благодаря влиянию невыявленных вмешивающихся факторов. Например, можно предположить, что у тех, кому проводили ЧКВ, был ОКС, а у тех, кому проводили АКШ - хроническая ишемическая кардиомиопатия. Однако после подбора подобного по вероятности не найдено статистически значимых различий между группами в распространенности инфаркта миокарда или ОКС как этиологической причины или фактора, приведшего к ухудшению СН, соответственно (53,7 и 51,6%, p=0,974, стандартизованное различие = -0,021; 98,9 и 93,7%, p=0,123, стандартизованное различие = 0,123). Даже после подбора подобного по вероятности было несколько ковариат со стандартизованным различием, превышающим 0,1. Однако после введения поправки на эти факторы АКШ все еще было статистически значимо связано со снижением смертности по любой причине в сравнении с ЧКВ.

Другое ограничение нашего исследования - анализ не обладал достаточной мощностью для выявления статистически значимых различий во вторичных конечных точках, таких как повторная госпитализация. Наконец, характеристики когорты попарно подобранных участников были сходными с характеристиками группы АКШ в общей когорте участников исследования. В следствие этого не следует применять наши результаты ко всей популяции пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых развивается ОСН; наши результаты относятся к пациентам с тяжелым поражением коронарных артерий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В когорте подобранных попарно пациентов с ОСН и ИБС АКШ было связано с лучшими отдаленными показателями смертности по любой причине.

Ключевые положения

Что уже известно по этой теме?

► Реваскуляризация пораженных атеросклерозом коронарных артерий улучшает клинические исходы при СН, вызванной ИБС.

Что нового может добавить это исследование?

► По сравнению с ЧКВ АКШ связано со статистически значимо более низкой смертностью по любой причине

у пациентов с ОСН (83 смерти на 1000 пациенто-лет в группе АКШ по сравнению со 147 смертями на 1000 пациентов-лет в группе ЧКВ (ОР 0,57; 95% ДИ 0,34-0,96; p=0,033), особенно при многососудистом поражении коронарных артерий (ОР 0,46; 95% ДИ 0,26-0,81; p=0,008).

Как это может повлиять на клиническую практику?

► Этот результат говорит о том, что АКШ при ОСН с многососудистым поражением коронарных артерий может быть предпочтительным методом.

Вклад авторов. Концепция и дизайн - Ли С.Ы., Ли Х.-Ё., Чон Ы.-С., Бэк С.Х., Чо М.-Ч., Чой Д.Ч., Ким Д.-Ч., О Б.-Х.; получение данных - Ли С.Ы., Чо Х.-Д., Чо В.-С., Ким Х., Чой Д.О., Ким М.-С., Ю Б.С.; анализ и интерпретация данных - Ли С.Ы., Ли Х.-Ё.; статистический анализ - Ли С.Ы., Ли Х.Ё.; первая и окончательная версия статьи - Ли С.Ы., Ли Х.-Ё., О Б.-Х.; критическая переработка статьи в отношении значимой интеллектуальной информации - Чон Ы.-С., Ким К.Х., Чхэ Ш.Ч., Бэк С.-Х., Ким М.-С., Чой Д.Ч., Ю Б.С., Ким К.Х., Чо М.-Ч., Ким Д.-Ч., О Б.-Х.

Финансирование. Эта работа поддерживалась исследовательскими грантами Корейских центров по контролю и профилактики заболеваний (2010-E63003-00, 2011-E63002-00, 2012-E63005-00, 2013-E63003-00, 2013-E63003-01, 2013-E63003-02, 2016-ER6303-00 и 2016-ER6303-01).

Конфликт интересов. Не заявлен.

Согласие пациентов. Получено.

Одобрение этического комитета. Протокол исследования был утвержден этическим комитетом/экспертным советом каждой больницы.

Происхождение и рецензирование. Статья не заказывалась, прошла внешнее рецензирование.

АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Ли Хэ-Ён (Hae-Young Lee) - MD, терапевтическое отделение, Госпиталь Сеульского национального университета, Сеул, Корея

E-mail: hyLee612@snu.ac.kr

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Ambrosy A.P., Fonarow G.C., Butler J., et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (12): 1123-33.

2. Lee S.E., Cho H.J., Lee H.Y., et al. A multicentre cohort study of acute heart failure syndromes in Korea: rationale, design, and interim observations of the Korean Acute Heart Failure (KorAHF) registry. Eur J Heart Fail. 2014; 16: 700-8.

3. Lee S.E., Lee H.-Y., Cho H.-J., et al. Clinical profiles, management and outcome of acute heart failure in Korea: results from the Korean Acute Heart Failure Registry (KorAHF). Korean Circ J. 2017; 47 (3): 341-53.

4. Lam C.S., Teng T.K., Tay W.T., et al. Regional and ethnic differences among patients with heart failure in Asia: the Asian sudden cardiac death in heart failure registry. Eur Heart J. 2016; 37: 3141-53.

5. Velazquez E.J., Lee K.L., Deja M.A., et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011; 364: 1607-16.

6. Velazquez E.J., Lee K.L., Jones R.H., et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016; 374: 1511-20.

7. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1151-8.

8. Rott D., Behar S., Leor J., et al. Effect on survival of acute myocardial infarction in Killip classes ii or iii patients undergoing invasive coronary procedures. Am J Cardiol. 2001; 88: 618-23.

9. Mangiacapra F., De Bruyne B., Wijns W., et al. Optimizing revascularization strategies in coronary artery disease for optimal benefit to patients. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90: 630-3.

10. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37 (27): 2129-200.

11. Fonarow G.C., Abraham W.T., Albert N.M., et al. Factors identified as precipitating hospital admissions for heart failure and clinical outcomes: findings from OPTiMiZE-HF. Arch Intern Med. 2008; 168: 847-54.

12. Tavazzi L., Maggioni A.P., Lucci D., et al. Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy. Eur Heart J. 2006; 27: 1207-15.

13. Rossi J.S., Flaherty J.D., Fonarow G.C., et al. influence of coronary artery disease and coronary revascularization status on outcomes in patients with acute heart failure syndromes: a report from OPTiMiZE-HF (Organized Program to initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure). Eur J Heart Fail. 2008; 10: 1215-23.

14. Sliwa K., Davison B.A., Mayosi B.M., et al. Readmission and death after an acute heart failure event: predictors and outcomes in sub-Saharan Africa: results from the THESUS-HF registry. Eur Heart J. 2013; 34: 3151-9.

15. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., et al. AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130 (25): e344-426.

16. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360: 961-72.

17. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013; 381: 629-38.

18. Head S.J., Davierwala P.M., Serruys P.W., et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2014; 35: 2821-30.

19. Deb S., Wijeysundera H.C., Ko D.T., et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review. JAMA. 2013; 310: 208695.

20. Weintraub W.S., Grau-Sepulveda M.V., Weiss J.M., et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med. 2012; 366: 1467-76.

21. Park S.J., Ahn J.M., Kim Y.H., et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015; 372: 1204-12.

22. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., et al. ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association task force on practice guidelines. Circulation. 2011; 124 (23): 2610-42.

23. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular interventions (EAPCi). Eur Heart J. 2014; 35: 2541-619.

24. Austin P.C. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Stat Med. 2009; 28: 3083-107.

25. Normand S.T., Landrum M.B., Guadagnoli E., et al. Validating recommendations for coronary angiography following acute myocardial infarction in the elderly: a matched analysis using propensity scores. J Clin Epidemiol. 2001; 54: 387-98.

26. Hannan E.L., Wu C., Walford G., et al. Drug-eluting stents vs coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 2008; 358: 331-41.

27. Ahn J.M., Park D.W., Lee C.W., et al. Comparison of stenting versus bypass surgery according to the completeness of revascularization in severe coronary artery disease: patient-level pooled analysis of the SYNTAX, PRECOMBAT, and BEST Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2017; 10: 1415-24.

28. Ong A.T., Serruys P.W. Complete revascularization: coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention. Circulation. 2006; 114: 249-55.

29. Tsuyuki R.T., Shrive F.M., Galbraith P.D., et al. Revascularization in patients with heart failure. CMAJ. 2006; 175: 361-5.

30. Cleland JG, Calvert M, Freemantle N, et al. The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART). Eur J Heart Fail. 2011; 13: 227-33.