Прошло более 100 лет со времени опубликования Н.Н. Аничковым результатов своих опытов по созданию экспериментальной модели атеросклероза, но вопрос о его этиологии остается открытым. Сейчас медицинская наука рассматривает атеросклероз как полиэтиологическое заболевание. В литературе можно найти сведения о различных факторах, которые, по мнению авторов, способствуют развитию атеросклероза: от хронических ревматических болезней [1] до загрязнения воздуха мелкодисперсными частицами [2]. Слабым звеном таких исследований являются теоретическое обоснование и объяснение причинно-следственных связей.
Российские ученые заложили основы этиологического подхода к атеросклерозу. М.В. Ломоносов, экспериментально подтвердил закон сохранения массы: "Ничто не возникает из ничего и не исчезает бесследно". Холестерин (ХС) в атеросклеротической бляшке может быть алиментарного и эндогенного происхождения. Данных за то, что эндогенный ХС без наличия генетических дефектов путей его утилизации (наследственной гиперхолестеринемии) может приводить к атероматозу, найти не удалось. Исходя из того, что у кроликов на обычном питании ХС в крови циркулирует, но к атеросклерозу не приводит, можно предположить, что эндогенный ХС непатогенен. Накопление ХС в бляшках свидетельствует о превышении его поступления над расходом. Возможности метаболизма и выведения ХС организмом ограничены. Как жирорастворимое вещество он не экскретируется через почки, выделение с фекалиями также лимитировано. Окисление липопротеидов может быть попыткой организма утилизировать излишки ХС по дополнительному пути метаболизма.
Н.Н. Аничков и С.С. Халатов получили развитие атеросклероза у кроликов путем введения им через желудочный зонд раствора ХС в подсолнечном масле. На большом экспериментальном материале было показано, что развитие атеросклероза всегда происходит одинаково и что первичным ведущим моментом является отложение в стенках артерий липидов с большой долей ХС. Н.Н. Аничков пришел к заключению, что атеросклероз -это процесс не дегенеративно-гиперпластический, как считали до него, а инфильтративно-гиперпластический.
Опытным путем было доказано, что ни подсолнечное масло, ни другой жир сам по себе атеросклероза не вызывает, он только усиливает всасывание ХС в кишечнике и способствует гиперхолестеринемии. Насыщенные жиры в этом отношении более неблагоприятны. Сам по себе ХС в желудочно-кишечном тракте всасывается очень плохо. Таким образом, ХС и насыщенные жиры составляют "смертельный тандем" с ведущей ролью ХС. В рыбе ХС сочетается с рыбьим жиром, состоящим из ненасыщенных триглицеридов. Этим можно объяснить замедленное развитие атеросклероза у японцев, которые вплотную приблизились к физиологическому порогу продолжительности жизни. Трудно назвать пищевые продукты животного происхождения, которые содержат насыщенные жиры, но не содержат ХС. Поэтому выполнение рекомендаций по ограничению потребления насыщенных жиров автоматически снижает потребления пищевого ХС.
Откладывается именно ХС. Без него невозможно образование атеросклеротических бляшек. "Если нет ХС, то нет атеросклероза", и в этом Н.Н. Аничков был абсолютно прав, но, к сожалению, он связывал накопление ХС с первичным нарушением обменных процессов в организме, а не с превышением физиологических возможностей самого организма этот ХС метаболизировать или экскретировать. Н.Н. Аничков писал: "Я должен указать на крайнюю невероятность предположения, что одного лишь повышения количества ХС в организме и специально в крови, как это наблюдается у человека, уже достаточно, чтобы вызвать развитие атеросклероза". Этот вывод вызывает удивление, так как он не согласуется ни с дизайном, ни с результатами исследования самого Аничкова. Использовались обычные кролики, атеросклероз вызывался алиментарным ХС без каких-либо дополнительных воздействий.
Н.Н. Аничков для объяснения образования бляшек в типичных локусах (места отхождения или ветвления артерий) в качестве этиологического кофактора ввел повышенное механическое давление крови в этих местах на стенки артерий. Однако по законам гидродинамики жидкость оказывает одинаковое давление во всех направлениях, а при увеличении проходного сечения сосудистого русла, которое последовательно происходит при каждом ветвлении артерий, давление закономерно снижается. Более логично предположить, что липидные пятна изначально служат физиологическим депо ХС для образования веществ, регулирующих регионарный кровоток и метаболизм. Только чрезмерное, регулярное поступление ХС приводит к его патологическому накоплению.
Были сомнения в том, что экспериментальный атеросклероз у кроликов можно переносить на людей, так как дозы пищевого ХС и вызванная у животных гиперхолестеринемия были в разы выше, чем у пациентов с атеросклерозом. Н.Н. Аничкову и его сотрудникам удалось доказать, что низкими дозами пищевого ХС можно добиться развития очень выраженного атеросклероза и без гиперлипидемии, если увеличить время эксперимента до 2 лет. Атеросклероз у кроликов и у людей - это идентичные явления, что подтверждается следующими фактами: 1) существует полная аналогия "во всех мельчайших подробностях как макроскопической, так и микроскопической картины обоих процессов"; 2) и у кроликов, и у людей можно наблюдать стадии прогрессирования и регрессирования атеросклеротических бляшек; 3) типичная локализация бляшек у кроликов и у человека совпадает; 4) атеросклероз развивается только при поступлении пищевого ХС.
В международных и отечественных рекомендациях потребление ХС ограничивается 200 мг/сут для людей, имеющих атеросклероз. В месяц - 6 г чистого ХС. Такое количество не вмещается в медицинский шприц объемом 5 мл. Если бы весь пищевой ХС откладывался в сосудах, люди бы не доживали до зрелого возраста.
Надо отметить, что верхний уровень общего ХС в крови, принятый как нормальный, не критичечно отличается от уровня, определяемого у веганов (4,33 ммоль/л) [3]. Можно предположить, если липидограмма пациента укладывается в принятые в качестве нормы значения, это не гарантия благополучия, но наличие гиперхолестеринемии резко повышает риск отложения ХС. У кроликов при естественном питании есть свой физиологический уровень общего ХС, при котором атеросклероз никогда не развивается. Безопасный уровень ХС индивидуален для каждого. Отказ от продуктов, содержащих ХС, безопасен, в то время как их потребление несет известные риски.
По современным представлениям пищевой ХС не считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким фактором является гиперхолестеринемия, но без четкой связи с потреблением пищевого ХС. Видимо, мы продолжаем придерживаться мнения, что причина атеросклероза - метаболические нарушения в самом организме. Ни Н.Н. Аничков, ни его ученики не высказывали предположений, что атеросклероз может быть состоянием дезадаптации нормально функционирующей метаболической системы; что атеросклероз обусловлен не первичным нарушением обмена веществ, а непомерной алиментарной холестериновой нагрузкой. Не была проверена гипотеза, когда доброкачественная пища может быть патогенной. Не высказано мыслей об ограничении потребления ХС при атеросклерозе.
Идея снижения потребления пищевого ХС не является чужеродной или противоречащей традиционному русскому укладу. Если отвлечься от религиозной стороны вопроса, то православные посты - это не что иное, как система добровольного отказа от употребления пищи, содержащей ХС. Количество постных дней в году при сложении длительности многодневных постов (Великий, Петров, Успенский, Рождественский) с однодневными (среда, пятница) в среднем составляет 196.
Связь атеросклероза с пищевым ХС современной медицинской наукой изучена недостаточно. Так, S. Berger сделала обзор и метаанализ англоязычной литературы по этому вопросу [4]. На основании изученного материала были представлены следующие выводы: 1) все исследования очень разнообразны по дизайну и имеют методологические недостатки, которые не позволяют прийти к однозначным выводам о пищевом ХС как о факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний; 2) хорошо спланированные и организованные исследования могут помочь определить степень влияния пищевого ХС на сердечно-сосудистые заболевания. Нет причин подозревать американских коллег в некомпетентности или предвзятости. До настоящего времени вопрос не исследован настолько, чтобы прийти к однозначному заключению. Похожая ситуация с исследованиями по веганству: сведения скудны и отрывочны. Однако, если принять во внимание, что эпидемия атеросклероза захлестнула развитые страны и мало затронула бедные, в которых потребление пищевого ХС невысокое по естественным причинам, алиментарный фактор прослеживается отчетливо.
Факты, подтверждающие, что пищевой ХС является причиной развития атеросклероза: 1) атеросклероз -болезнь развитых стран, где доступность и потребление животных продуктов значительно выше, чем в бедных; 2) эпидемия атеросклероза совпала с изменениями структуры питания в развитых странах; 3) у веганов гиперхолестеринемия не наблюдается; 4) у мигрантов из стран с низким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний при переезде в развитые страны частота этой патологии сравнивается с таковой в местной популяции.
Исходя из сказанного предлагаются следующие выводы: 1) причиной атеросклероза у людей без явной генетической патологии служит избыток пищевого ХС. Это условие обязательное и достаточное; 2) атеросклероз является патологическим продолжением физиологического депонирования ХС в стенках артерий; 3) атеросклероз - обратимое состояние, на которое можно эффективно влиять, снижая потребление ХС с пищей; 4) жиры без пищевого ХС атеросклероз не вызывают; 5) минимизацию потребления пищи, содержащей ХС, следует считать обязательным, адекватным и безопасным методом лечения и профилактики атеросклеротической патологии. Необходимо провести клиническое исследование, подтверждающее или опровергающее гипотезу о роли пищевого ХС как этиологического фактора атеросклероза. Исследование может стать базой для создания программы реабилитации и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Такая программа будет малобюджетной, доступной и масштабируемой.
Представленные выше положения могут показаться спорными, поэтому необходима широкая дискуссия. Учитывая важность и насущность проблемы, хотелось бы пригласить к обсуждению всех заинтересованных специалистов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. TocciG., Goletti D., et al. Cardiovascular outcomes and tumour necrosis factor antagonists in chronic inflammatory rheumatic disease: a focus on rheumatoid arthritis. Expert Opin Drug Saf. 2016; 15 (sup.1): 55-61. doi: 10.1080/14740338.2016.1218469.
2. BaiY., Sun Q. Fine particulate matter air pollution and atherosclerosis: Mechanistic insights. Biochim Biophys Acta. 2016; 1860 (12): 2863-8. doi 10.1016/j.bbagen.2016.04.030.
3. Waldmann A., Koschizke J., et al. German vegan study: diet, lifestyle factors, and cardiovascular risk profile. Ann Nutr Metab 2005; 49: 366-72. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601629.
4. Berger S., Raman G., et al. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015; 102: 276-94. doi: 10.3945/ajcn.114.100305.