Применение искусственного кровообращения позволило остановить сердечную деятельность, получить доступ ко всем структурам сердца и выполнять вмешательство на "сухом" сердце. В то же время комплекс физиологических нарушений, ассоциированных с искусственным кровообращением, может приводить к дисфункции внутренних органов [1, 2].
Острое повреждение почек (ОПП) - частое и весьма серьезное осложнение в педиатрической кардиохирургии. По данным литературы, после кардиохирургических операций у детей частота ОПП достигает 42%, с потребностью в диализе у 1-17% пациентов и летальностью от 20 до 100% [3]. При этом дети, особенно новорожденные, в большей степени предрасположены к развитию ОПП за счет незрелости нефронов, трудностей кардиохирургической коррекции и зачастую длительного искусственного кровообращения. Раннее начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) наиболее предпочтительно для данной категории больных [4].
В структуре летальности пациентов с развившимся ОПП после кардиохирургических вмешательств существенную роль играет формирование полиорганной недостаточности. Раннее начало ЗПТ помогает удалить избыток осмотически свободной жидкости и медиаторы воспалительных реакций [5].
Наличие жидкостной перегрузки может ухудшать органную дисфункцию. Гипергидратация является важной причиной формирования интерстициального отека и компрессии почечных канальцев, а также нарастания сердечной недостаточности, что формирует порочный круг продолжающегося повреждения почки [6-8].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ребенок А. (мальчик) от 3-й беременности, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3280 г, рост 53 см. Врожденный порок сердца (ВПС) диагностирован пренатально. Сразу после рождения ребенок поступил в отделение детской реанимации, где ему был выставлен диагноз "ВПС. Аномалия Эбштейна, крайняя форма. Функциональная атрезия легочной артерии. Дуктус-зависимая легочная циркуляция". После предоперационного обследования определены показания к этапной одножелудочковой паллиативной хирургической коррекции ВПС. В периоде новорожденности пациенту выполнена операция Starnes (закрытие трикуспидального клапана заплатой из аутоперикарда, атриосептэктомия, наложение аортолегочного шунта GoreTex № 3,5). В возрасте 6 мес выполнен 2-й этап гемодинамической коррекции ВПС - наложение верхнего двунаправленного кавопульмонального анастомоза.
В возрасте 3 лет пациент вновь поступил в отделение для выполнения завершающего этапа гемодинамической коррекции ВПС - операции Фонтена.
На момент поступления состояние удовлетворительное. Масса тела - 18,5 кг, рост - 112 см. Сатурация в покое 79%. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 111 в минуту, АД на верхних конечностях - 90 и 60 мм рт.ст. Печень не увеличена.
После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция нефенестрированного Фонтена с использованием экстракардиального кондуита (легочный модифицированный клапансодержащий гомографт № 18). В послеоперационном периоде отмечалась выраженная дисфункция анастомоза Фонтена, в экстренном порядке выполнено зондирование сердца, кавография выявила резкое снижение скорости кровотока по кондуиту, окклюзию правой верхнедолевой ветви легочной артерии (ЛА) и стеноз 90% в проксимальном отделе правой нижнедолевой ЛА, легочный рисунок обеднен. В экстренном порядке выполнена повторная операция - реимплантация фенестрированного Фонтена с использованием экстракардиального кондуита GoreTex № 18.
В послеоперационном периоде общее состояние крайне тяжелое за счет нестабильности гемодинамики, потребности в высоких дозах кардиотонических препаратов, проявлений синдрома полиорганной недостаточности. Тяжелая дыхательная недостаточность требовала проведения искусственной вентиляции легких с жесткими параметрами с FiO2 100%, ингаляции оксида азота. Отмечались анурия, выраженная гипергидратация, коэффициент жидкостной перегрузки 27,7%. Темп диуреза по мочевому катетеру - 0,25 мл/кг в час, диагностировано ОПП III стадии по критериям KDIGO. Ребенок получал комплексное лечение без существенной положительной динамики. Было принято решение о проведении ЗПТ.
На 3-и послеоперационные сутки начата процедура продленной ЗПТ в виде продленной вено-венозной гемофильтрации на аппарате multiFiltrate (Fresenius, Германия) через двухпросветный бедренный катетер 9 Fr. Метод замещения - предилюция, гемофильтр AV400S. Общий объем замещения составил 15,26 л (скорость субституата - 650 мл/ч). Скорость кровотока -70 мл/мин. Антикоагуляция - постоянная инфузия нефракционированного гепарина. Общий объем гепаринизации составил 9300 ЕД (скорость гепаринизации в среднем - 30 ЕД/кг в час). Общий объем ультрафильтрации - 2,81 л. Параллельно процедуре выполнена трансфузия совместимой свежезамороженной плазмы в объеме 600 мл, а также 10% раствора альбумина в объеме 100 мл. На момент начала процедуры отмечалась нестабильность гемодинамики в виде колебаний уровня инвазивного артериального давления с последующей стабилизацией состояния пациента.
Изменения в биохимическом анализе крови представлены повышением в послеоперационном периоде уровня трансаминаз, креатинина, мочевины и миоглобина. Расчет скорости клубочковой фильтрации производился по модифицированной формуле Шварца, наиболее удобной для применения в педиатрической практике. На момент начала процедуры скорость клубочковой фильтрации составляла 18,7 мл/мин/1,73м2. В дальнейшем отмечается положительная динамика всех показателей с нормализацией в течение 5 сут (см. таблицу).
&hide_Cookie=yes)
В ответ на заполнение экстракорпорального контура отмечалась тахикардия с последующей стабилизацией частоты сердечных сокращений на всем протяжении процедуры. Уровень инвазивного АД также характеризовался умеренной гипотензией в начале процедуры, с последующей нормализацией до момента отключения без значительных колебаний (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
Процедура продолжалась в течение 24 ч, после завершения отмечена положительная динамика: снизилась потребность в кардиотонической поддержке, прекращена ингаляция оксида азота, уменьшились признаки жидкостной перегрузки, улучшился неврологический статус - появились реакция зрачков на свет и произвольная двигательная активность. В динамике восстановилось отделение мочи с темпом диуреза 1,9 мл/кг в час. Пациент экстубирован на 6-е послеоперационные сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 41 сут. Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение детского кардиолога и нефролога.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным литературы, после кардиохирургических операций у детей частота ОПП достигает 42%, с потребностью в диализе у 1-17% пациентов и летальностью от 20 до 100% [3]. Даже начальные стадии ОПП ассоциированы с неблагоприятными клиническими исходами, включая увеличение длительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении реанимации и увеличении летальности. В настоящее время существующая терапевтическая тактика сфокусирована на управлении перегрузкой жидкости, связанной с ОПП, путем проведения ЗПТ, которая осуществляется одним из следующих методов: интермиттирующая ЗПТ, продленная ЗПТ или перитонеальный диализ. В настоящее время не существует полного согласия в выборе метода у нестабильных пациентов, а также при таких состояниях, как гипергликемия, электролитный дисбаланс и синдром капиллярной утечки. Однако перитонеальный диализ имеет существенное ограничение клиренса и постепенное становление ультрафильтрации.
По данным исследования PICARD [9], у пациентов, которым проводилась интермиттирующая ЗПТ, наблюдалось избыточное накопление жидкости между сеансами диализа, в то время как при применении продленной ЗПТ удавалось лучше контролировать жидкостный баланс. К тому же пациенты, находящиеся в критическом состоянии, более стабильны при проведении продленной ЗПТ. В недавно опубликованном метаанализе продемонстрировано, что применение интермиттирующей ЗПТ в качестве начальной терапии было связано с большей частотой перехода ОПП в хроническую болезнь почек [10, 11].
Внедрение в клиническую практику продленной ЗПТ стало возможным благодаря появлению мобильных аппаратов, не требующих системы водоочистки. За последнее десятилетие аппаратура для продленной ЗПТ значительно прогрессировала в плане обеспечения безопасности пациента, переносимости процедуры для системной гемодинамики. Продленные методы ЗПТ, являясь по сути низкопоточным гемодиализом/гемофильтрацией, помогают гораздо быстрее справиться с жидкостной перегрузкой и удалением сольвентов. В свою очередь применение продленных методов ЗПТ сопряжено с потребностью в надежном сосудистом доступе (не менее 6-7 Fr), что бывает весьма затруднительно обеспечить у новорожденных и детей раннего возраста [12]. При проведении ЗПТ у данной категории пациентов существуют проблемы с кровоточивостью, поддержанием температурного баланса, потерей объема циркулирующей крови при заполнении контура аппарата [13].
В нашей работе мы продемонстрировали случай успешного применения продленной ЗПТ у пациента, у которого ОПП развилось после кардиохирургической операции по поводу ВПС. Применение продленной ЗПТ позволило своевременно устранить жидкостную перегрузку и поддержать гомеостаз до восстановления выделительной функции почек. В представленном клиническом случае отмечались удовлетворительная переносимость процедуры, несмотря на крайнюю тяжесть состояния пациента, быстрая нормализация биохимических констант и восстановление диуреза. Неблагоприятных эффектов, связанных непосредственно с процедурой, нами не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Shiao C.C., Huang Y.T., Lai T.S., Huang T.M., et al. Perioperative body weight change is associated with in-hospital mortality in cardiac surgical patients with postoperative acute kidney injury. PLoS One. 2017; 12: 1-18.
2. Gist K.M., Kwiatkowski D.M., Cooper D.S. Acute kidney injury in congenital heart disease. Curr Opin Cardiol. 2018; 33: 101-7.
3. Selby N.M., Lennon R. Be on alert for pediatric AKI. Kidney Int. 2017; 92: 286-8.
4. Park S.K., Hur M., Kim E., Kim W.H., et al. Risk factors for acute kidney injury after congenital cardiac surgery in infants and children: a retrospective observational study. PLoS One. 2016; 11: 1-16.
5. Basu R.K., Kaddourah A., Terrell T., Mottes T., et al.; Prospective Pediatric AKI Research Group (ppAKI). Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina and Epidemiology in critically ill children (AWARE): study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015; 16: 24.
6. Mah K.E., Hao S., Sutherland S.M., Kwiatkowski D.M., et al. Fluid overload independent of acute kidney injury predicts poor outcomes in neonates following congenital heart surgery. Pediatr Nephrol. 2018; 33: 511-20.
7. Hirano D., Ito A., Yamada A., Kakegawa D., et al. Independent risk factors and 2-year outcomes of acute kidney injury after surgery for congenital heart disease. Am J Nephrol. 2017; 46: 204-9.
8. Wilder N.S., Yu S., Donohue J.E., Goldberg C.S., et al. Fluid overload is associated with late poor outcomes in neonates following cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 420-7.
9. Bouchard J., Soroko S.B., Chertow G.M., Himmelfarb J., et al.; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009; 76: 422-7.
10. Mohrer D., Langhan M. Acute kidney injury in pediatric patients: diagnosis and management in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2017; 14: 1-24.
11. Sutherland S.M., Byrnes J.J., Kothari M., Longhurst C.A., et al. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 554-61.
12. Slater M.B., Gruneir A., Rochon P.A., Howard A.W., et al. Risk Factors of acute kidney injury in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 391-8.
13. Kari J.A., Alhasan K.A., Shalaby M.A., Khathlan N., et al. Outcome of pediatric acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study. Pediatr Nephrol. 2018; 33: 335-40.