Эмболические осложнения часто развиваются внезапно, усугубляя состояние пациента и негативно влияя на прогноз. В реальной клинической практике тромбоэмболические события возникают остро, но в подавляющем большинстве случаев не обладают настолько специфическими признаками, чтобы распознать их в ближайшие минуты и часы. В настоящее время ввиду трудностей прижизненной диагностики оценить распространенность эмболических осложнений большого круга кровообращения не представляется возможным. В связи с этим публикуемые литературные данные базируются на обобщенных материалах аутопсии. Известно, что эмболические поражения могут быть единичными или множественными, а эмболы иметь различную структуру. Выделяют тромботические, жировые, воздушные, газовые, тканевые (клеточные), микробные эмболии и эмболии инородными телами. Однако наиболее частым видом эмболии считают тромбоэмболию [1, 2]. Основными источниками тромбоэмболии являются сердце (кардиогенная эмболия) и атеросклеротические бляшки V-IV типа, располагающиеся в стенке аорты или других крупных артерий (артерио-артериальная эмболия) [3]. При этом известно, что около 20% всех ишемических эмболических инсультов обусловлены атеросклеротическим поражением магистральных экстракраниальных и краниальных артерий [1, 4]. Процесс тромбообразования в полостях и на клапанах сердца связывают с запуском преимущественно контактного механизма активации коагуляционного и агрегационного потенциала крови на поверхности скомпрометированного эндотелия [5]. По данным ряда авторов, к факторам, способствующим развитию кардиогенной эмболии большого круга кровообращения, можно отнести фибрилляцию предсердий (ФП), инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз, сопровождающийся выраженным нарушением сократительной функции (как локальной, так и глобальной), постинфарктную аневризму, пороки аортального и митрального клапанов и дилатационную кардиомиопатию [1, 6]. Наиболее изученным среди них является ФП, которая в последние годы позиционируется как одна из наиболее частых причин кардиоэмболического инсульта [7, 8]. Движение эмбола в артериальной системе весьма разнообразно и часто трудно предсказуемо. По данным различных исследований, в клинической практике превалирует церебральная эмболия, которой принадлежит около 40% общего числа эмболических осложнений [5]. Среди других мишеней эмболической окклюзии артериального русла выделяют поражения бифуркации аорты и подвздошных артерий, составляющие около 10%, эмболии мезентериальных артерий (около 2%), почечных артерий (около 1,4%) и селезеночной артерии (<1% общего числа эмболий) [9-11]. В настоящее время условия развития артериальных эмболий большого круга кровообращения четко не сформулированы, международные и российские рекомендации в этом направлении пока отсутствуют.
Цель исследования - провести сравнительный анализ известных и потенциальных факторов риска артериальных эмболий большого круга кровообращения различных локализаций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное когортное исследование факторов риска развития эмболического инсульта путем сплошной выборки по материалам историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 10 254 умерших в стационарах г. Томска с 01.01.2008 по 31.12.2016. В процессе проведения системного патологоанатомического исследования использовался метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). Поиск тромбов в системе артерий большого круга кровообращения проводили последовательно, учитывая частоту причин тромбообразования. При патологоанатомическом исследовании применяли технику вскрытия сердца "по току крови" [12].
Выявлено 335 (3,3%) случаев тромбоэмболии большого круга кровообращения, которые были разделены согласно локализации эмболической окклюзии на 2 группы. 1-ю группу составили 228 (68%) умерших с эмболией сосудов головного мозга. Во 2-ю группу были включены 107 (32%) умерших с эмболией сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех случаях эмболического поражения церебральных сосудов верифицирован ишемический инфаркт мозга. Случаев геморрагического инфаркта эмболического генеза не зарегистрировано. Диагностику тромбоэмболического поражения артерии проводили на основании общепринятых патологоанатомических критериев [12].
Статистическую обработку фактического материала выполняли с помощью пакетов программ SAS 9 и SPSS 21. Для оценки соответствия характера распределения количественных признаков нормальному закону распределения использовали критерии Шапиро-Вилка и Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Однородность генеральных дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Анализ качественных признаков проводили посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ2 Пирсона. Если имелись ячейки с ожидаемой частотой меньше 5, для 4-польных таблиц применяли двусторонний точный критерий Фишера или поправку Йетса. Оценку статистической значимости различий между долями проводили с использованием z-критерия. Для количественного описания тесноты связи между признаками рассчитывали отношение шансов (OR, Odds Ratio). Количественные данные представляли в виде M±SD. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проанализированы материалы историй болезни (клинические, анамнестические, инструментальные и лабораторные данные), протоколов и заключений патологоанатомических исследований 10 254 умерших в стационарах г. Томска с 01.01.2008 по 31.12.2016. На основании полученных данных в исследование включены 335 (3,3%) случаев тромбоэмболии большого круга кровообращения, средний возраст пациентов составил 68,2±13,8 года (от 20 до 93 лет), 51% - женщины.
С целью выявления факторов, способствующих развитию церебральной эмболии, нами был проанализирован ряд параметров, в том числе факт наличия ишемической болезни сердца (ИБС), функциональный класс стенокардии напряжения, факт наличия артериальной гипертензии (АГ) и ее степень, наличие острого инфаркта миокарда, постинфарктных рубцовых изменений миокарда и постинфарктной аневризмы различных локализаций, хронической сердечной недостаточности и ее стадии, наличия бактериального эндокардита, клапанных пороков сердца различной этиологии, нарушений ритма сердца, злокачественных новообразований, объемных оперативных вмешательств, анемии, метаболических нарушений (ожирения, сахарного диабета типа 2), хронической болезни почек различной степени тяжести и ряд других (всего 170 позиций). Эмболический характер поражения сосудистого русла во всех случаях был установлен при аутопсии. В качестве источников эмболии большого круга кровообращения в 42% случаев были крупные артерии и в 58% - сердце. Наиболее частой причиной смерти у лиц с эмболией артерий большого круга кровообращения был отек головного мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие (48%). Среди других причин смерти выделены острая сердечно-легочная недостаточность (22% случаев), инфекционно-токсический шок (16%), тромбоэмболия легочной артерии (5%), острый инфаркт миокарда (5%) и др. (4%). В зависимости от пострадавшего сосудистого бассейна пациенты были разделены на 2 группы: 228 (68%) пациентов составили группу с эмболией сосудов головного мозга (1-я группа) и 107 (32%) -группу с эмболией сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства (2-я группа).
В группе с эмболией сосудов головного мозга (n=228, 53% женщин) средний возраст составил 68,8±13,5 года (от 20 до 93 лет). Индекс массы тела (ИМТ) выше нормальных значений обнаружен у 41% (94 человека), в том числе у 19% пациентов выявлена избыточная масса тела и у 22% - ожирение, причем I степень имели 62%, II степень - 22%, III степень - 16% пациентов. Во 2-ю группу были включены лица с эмболией органов брюшной полости и забрюшинного пространства (n=107). Средний возраст в исследуемой группе составил 66,9±14,7 (от 30 до 90) года, среди них 48 (45%) женщин. ИМТ превышал нормальные значения у 60,7% (65 человек), включая избыточную массу тела у 27% пациентов и ожирение у 34% пациентов, причем I степень имели 56%, II степень - 25%, III степень - 19% пациентов. Основные нозологические формы у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Большинство пациентов обеих групп страдали АГ (96 и 94% соответственно) и ИБС (89 и 90%) в разных клинических вариантах. При этом оказалось, что инфаркт миокарда различной локализации и объема в группе с эмболией органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречался в 2 раза чаще. Постинфарктные рубцовые изменения и постинфарктная аневризма различной локализации и объема также значительно чаще встречались во 2-й группе (57 против 41%; р=0,007; 33 против 13%; р<0,001 соответственно).
Хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдали 78,5% исследуемых пациентов, причем у 94% из них зарегистрирована стадия декомпенсации, проявляющаяся наличием влажных хрипов при аускультации легких. При этом ХСН 2А стадии значимо чаще диагностировалась у лиц с церебральной эмболией (59 против 33%; р<0,001), а ХСН 2Б и 3-й стадии чаще выявлялась во 2-й группе (30 против 10%; р<0,001 и 15 против 4%; р=0,001 соответственно). ФП в целом, независимо от формы, диагностирована у 53% всех исследуемых пациентов. Однако существенно чаще она регистрировалась в 1-й группе (59 против 41%; р=0,002). При этом большая часть лиц как 1-й, так и 2-й группы имели хроническую форму ФП (91 и 89% соответственно). Инфекционный эндокардит обнаружен у 14,6% (n=49), а ревматическая болезнь сердца у 2% умерших с эмболиями артерий большого круга кровообращения различной локализации. У этих пациентов выявлены клапанные пороки сердца - недостаточность аортального, митрального и трикуспидального клапанов, составившие соответственно 16, 6 и 8% случаев исследуемой группы. Дилатационная кардиомиопатия в обеих группах встречалась наиболее редко (0,8% случаев). Объемные оперативные вмешательства в период госпитализации проводились у 21% пациентов с эмболическими осложнениями различных локализаций, однако существенно чаще оперативному лечению подвергались лица 2-й группы (32 против 17%; р=0,003). Анемия в целом зафиксирована у 20% пациентов (n=67), причем у 52% она развилась в результате кровопотери из различных отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острых эрозий и язв желудка и существенно чаще присутствовала у пациентов с церебральной эмболией по сравнению с пациентами 2-й группы (23 против 13%; р=0,04).
С учетом крайней важности для изучаемых процессов было проведено тщательное изучение атеросклеротического поражения аорты и магистральных артерий, в том числе внутренних сонных, интракраниальных, коронарных и подвздошных артерий и др. Детальному анализу были подвергнуты сосудистые бассейны, послужившие источником эмболии. В целом в данных сосудистых бассейнах наблюдались множественные атеросклеротические бляшки на разных этапах развития. Атеросклеротическое поражение аорты у лиц с тромбоэмболиями различных локализаций составило 97% случаев. Согласно результатам анализа морфологии атеросклеротических бляшек аорты, I-III типы зарегистрированы в 15,1%, IV тип - 48,2%, V тип -29,9%, VI - 6,8%. Атеросклеротическое поражение сонных и интракраниальных артерий выявлено в 89,3% случаев. Атеросклеротические бляшки I-III типов составили 8,1%, IV тип - 53,2%, V тип - 30,6%, VI тип - 8,1%. Статистически значимых различий в отношении случаев атеросклеротического поражения аорты, внутренних сонных и интракраниальных артерий между группами с церебральной эмболией и эмболией артерий органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
В отношении ожирения, которое было выявлено в целом у 26% лиц с эмболиями различных локализаций, статистически значимых различий между лицами 1-й и 2-й группы не отмечено. Однако оказалось, что в 1-й группе пациенты с нормальной массой тела были существенно старше пациентов с ожирением (соответственно 69,8±13,37 и 65,4±13,28 года; р=0,04). В целом возраст пациентов с ожирением I степени составил 67,3±15,56, с ожирением 2-й степени - 62,7±13,47 и с ожирением 3-й степени - 60,7±9,82 года. Нарушения углеводного обмена имели 36,7% всех обследованных лиц (n=123). Нарушение толерантности к углеводам наблюдалось у 7,8% пациентов (n=26). СД типа 2 диагностирован у 29% умерших, причем заболеванием в равной степени страдали пациенты обеих групп и 30% из них имели потребность в инсулинотерапии. У подавляющего большинства лиц с диабетом (90%) не были достигнуты целевые значения гликемии.
Источники эмболии во всех случаях были установлены при аутопсии. В группе с церебральной эмболией в 56% случаев источником были крупные артерии (артерио-артериальные эмболии) и в 44% - сердце (кардиогенные эмболии). Среди лиц с артерио-артериальной церебральной эмболией в 52% источником стали средние мозговые артерии, в 29% - базилярный бассейн, в 11% -внутренние сонные артерии, в 5% - аорта и в 3% - задние мозговые артерии. При анализе структуры атеросклеротических бляшек в сосудах, послуживших источником эмболии, оказалось, что типы бляшек в них встречались в 5% случаев, IV тип - в 50%, V тип - в 34% и VI тип- в 11% случаев. У лиц с кардиогенной эмболией наиболее часто тромбы располагались в полости левого желудочка (38% случаев) и в ушке левого предсердия (24% случаев). В полости левого предсердия тромбы были выявлены только у 1 (0,4%) пациента. На створках митрального и аортального клапанов тромботические массы обнаружены в 22 и 15% случаев соответственно. Они были связаны с инфекционным эндокардитом и ревматической болезнью сердца. Для 2-й группы источниками эмболических осложнений были сердце (90% случаев) и крупные артерии (10% случаев). При этом в артериях, послуживших источником тромбоэмболии, преобладали атеросклеротические бляшки IV (43%) и V (30%) типов. У лиц с артерио-артериальными эмболиями 2-й группы в качестве источника тромбоэмболии существенно чаще регистрировалась аорта (8,4 против 3,1%; р=0,03). В 1-й группе пациентов вследствие тромбоэмболического поражения соответствующих сосудистых регионов обнаружены инфаркты лобной (11%), теменной (37,9%), височной (25,8%), затылочной долей головного мозга (14,5%) и ствола мозга (10,8% случаев). Основными клиническими проявлениями тромбоэмболии в этой группе были гемипарез (29%), гемиплегия (16%), дизартрия (21%), оглушение (17%), сопор (11%), кома (6%).
У лиц с эмболией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным аутопсии, преобладали эмболические поражения артерий селезенки с развитием инфаркта селезенки у 41% умерших. Инфаркт тонкой кишки с развитием гангрены выявлен у 37% пациентов. В целом эмболия артерий почек наблюдалась у 48,6% лиц в данной группе (n=52). Двусторонний эмболический инфаркт почек был выявлен у 21% (n=22) умерших, правостороннее поражение - у 39% (n=42), левостороннее - у 28% (n=30). Интересно отметить, что преобладали случаи инфаркта правой почки. Вероятно, это обусловлено тем, что правая почечная артерия шире левой и отходит от аорты выше, чем левая [13, 14].
Согласно патологоанатомическим документам, ведущей причиной летального исхода в 1-й группе был отек головного мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие (71%). Другими наиболее часто встречаемыми причинами были острая сердечно-легочная недостаточность (12%) и инфекционно-токсический шок (8%). Ведущей причиной смерти во 2-й группе была острая сердечно-легочная недостаточность (41%). Среди других наиболее часто встречаемых причин смерти были инфекционно-токсический шок (33%), острый инфаркт миокарда (12%), тромбоэмболия легочной артерии (5%).
Согласно полученным данным, существенное влияние на риск развития эмболического ишемического инсульта оказали ряд факторов. Так, наличие постоянной формы ФП повышало вероятность развития эмболического инсульта в 2 раза (ОШ 2,00; 95% ДИ 1,25-3,21). При этом нам не удалось выявить статистически значимого влияния пароксизмальной формы ФП, возможно, ввиду небольшого количества лиц с данной патологией в исследовании (10%). Кроме того, обнаружено, что наличие у пациента ХСН 2А стадии почти в 3 раза повышало риск развития церебральных тромбоэмболических осложнений (ОШ 2,93; 95% ДИ 1,81-4,75). Интересно отметить, что анемия также оказалась статистически значимым фактором в развитии церебральной эмболии (ОШ 2,01; 95% ДИ 1,06-3,81). Однако не удалось выявить существенного влияния на развитие церебральной тромбоэмболии наличия ИБС в целом и инфаркта миокарда различной степени давности и локализации, постинфарктной аневризмы, инфекционного эндокардита, ожирения, СД типа 2, ХБП, злокачественных опухолей, объемных оперативных вмешательств, дилатации камер сердца (независимо от вызвавших ее причин).
ОБСУЖДЕНИЕ
Ишемический инфаркт мозга, по различным данным, составляет 75-80% общего числа инсультов, по данным многочисленных исследований, эмболический кардиоцеребральный инфаркт составляет 30-40% всех случаев ишемического инсульта [4, 5]. В проведенном исследовании при изучении источников церебральной эмболии, как и ожидалось, среди них были выявлены как крупные артерии, так и сердце. Однако интересно подчеркнуть, что артерио-артериальные эмболии как источник тромботических масс превалировали над кардиальными. По данным различных исследований, артерио-артериальная эмболия обусловлена образующимися на поверхности эрозированных атеросклеротических бляшек интра- и экстракраниальных артерий тромботическими массами, чаще IV-VI типа, что было подтверждено в проведенном исследовании [15]. Эмболии из интракраниальных артерий являются одним из наиболее сложных вопросов в диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний. Величина и расположение эмбола определяют размеры, локализацию и характер вызываемого им поражения. Важно отметить, что эмболия может рецидивировать, а сам эмбол способен мигрировать и подвергаться лизису, формируя изменчивый характер симптоматики, что усугубляет трудности клинической диагностики [5, 6]. При анализе случаев кардиогенной эмболии оказалось, что наиболее часто тромбы располагались в полости левого желудочка (38%), в ушке левого предсердия (24%) и на поверхности митрального (22%) клапана, что согласуется с результатами других исследований [7, 12]. Принято считать, что кардиоцеребральная эмболия тесно связана с ФП, значительно увеличивающей риск кардиоэмболических осложнений [5]. В проведенном исследовании закономерно было выявлено повышение риска церебральной эмболии у лиц, страдающих постоянной формой ФП, - в 2 раза. ХСН занимает важное место в ряду предполагаемых причин кардиоцеребральной эмболии [16]. По данным нескольких популяционных исследований, риск ишемического инсульта у пациентов с ХСН в 2 раза выше в сравнении с общей популяцией [5, 16]. В нашем исследовании значимость вклада ХСН в развитие эмболического инсульта зависела от ее стадии. Максимальные значения нами были получены для ХСН 2А стадии, которая увеличивала риск церебральной эмболии в 2,9 раза. Вероятно, существует несколько патофизиологических механизмов связи ХСН и ишемического инсульта. Во-первых, АГ и ФП способны составлять основу причинно-следственной связи ХСН и эмболического ишемического инсульта. Во-вторых, эта связь может осуществляться через снижение фракции выброса левого желудочка, которое приводит к увеличению вязкости крови, усугублению эндотелиальной дисфункции, гипоксии, активации симпатической нервной системы и застою крови в малом круге кровообращения. В то же время, обезвоживание, связанное с диуретической терапией, может способствовать гемоконцентрации и гиперкоагуляции [17]. В настоящее время гипертоническая болезнь считается одним из ведущих факторов риска цереброваскулярных заболеваний. По различным данным, АГ увеличивает риск ишемического инсульта в 4 раза [18]. В представленном исследовании АГ выявлена у 96% пациентов с церебральной эмболией. Основу сложной и многообразной патофизиологической связи ишемического инсульта и АГ составляют различные факторы, и среди них нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса, изменения морфологии сосудов, которые провоцируют нарушения формы и конфигурации сосудов, изменения гемореологических показателей крови с увеличением ее вязкости и снижением скорости кровотока [19]. Вероятно, взаимосвязь кардиоцеребральной эмболии и АГ основана на ФП и ИБС, которые, как известно, нередко развиваются на фоне АГ [20]. Важно подчеркнуть значение анемии как фактора риска церебральной эмболии. Анемия приводит к развитию гемического типа гипоксии. В ответ на гипоксию активируется компенсаторный механизм, связанный с увеличением скорости продукции эритроцитов и ростом объема кровотока. Именно этот механизм мобилизуется при постгеморрагической анемии и в большинстве случаев компенсирует потерю циркулирующих эритроцитов. Однако при постгеморрагической анемии недостаток железа ограничивает количественную выработку эритроцитов и приводит к анизоцитозу, который провоцирует уменьшение способности эритроцитов к обратимой деформации. Кроме того, дефицит железа приводит к тромбоцитозу. Тромбоцитоз и анизоцитоз способны спровоцировать формирование тромба, особенно при сопутствующем атеросклеротическом поражении [21, 22]. Анемия также может усугубить гипоксию мозга в участках сниженной перфузии, при церебральной эмболии, увеличивая зону повреждения мозговой ткани и усугубляя состояние пациента [3]. Согласно полученным данным, анемия связана с 2-кратным увеличением риска церебральной эмболии. При этом нельзя исключить, что факторы риска развития ишемического инсульта тромбоэмболического и неэмболического генеза [5, 6] не идентичны, так же как и факторы риска развития церебральной эмболии и эмболического поражения других сосудистых регионов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В группе лиц с церебральной эмболией более часто регистрировались артерио-артериальные эмболии, в то время как в группе пациентов с эмболией органов брюшной полости и забрюшинного пространства ведущим источником эмболии были камеры сердца. Выявлено серьезное влияние на риск развития артериальной эмболии большого круга кровообращения постоянной формы ФП, ХСН II стадии и анемии. Ожирение выявлено у 26% лиц с эмболиями различных локализаций. В группе с церебральной эмболией пациенты с нормальной массой тела были существенно старше пациентов с ожирением, что, вероятно, служит косвенным доказательством негативного влияния ожирения на прогноз у этой группы. Нарушения углеводного обмена имели 36,7% всех обследованных лиц. Нарушение толерантности к углеводам наблюдалось у 7,8% пациентов. СД типа 2 диагностирован у 29% умерших, причем заболеванием в равной степени страдали пациенты обеих групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Badimon L., Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque rupture // J. Intern. Med. 2014. Vol. 276, N 6. P. 618-632. doi: 10.1111/joim.12296.
2. Boeckh-Behrens T., Kleine J.F., Zimmer C., Neff F. et al. Thrombus histology suggests cardioembolic cause in cryptogenic stroke //Stroke. 2016. Vol. 47, N 7. P. 1864-1871. doi: 10.1161/ STROKEAHA.116.013105.
3. Barlas R.S., Honney K., Loke Y.K., McCall S.J. Impact of hemoglobin levels and anemia on mortality in acute stroke: analysis of UK regional registry data, systematic review, and meta analysis // J. Am. Heart Assoc. 2016. Vol. 5, N 8. Article ID e003019. doi: 10.1161/JAHA.115.003019.
4. Стаховская Л.В., Клочихина О.А. Характеристика основных типов инсульта в России (по данным территориально-популяционного регистра 2009-2013 гг.) // Consilium Medicum. 2015. № 17 (9). С. 8-11.
5. James F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L. et al.; American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the primary prevention of stroke // Stroke. 2014. Vol. 45, N 12. P. 3754-3832. doi: 10.1161/STR.0000000000000046.
6. Camm A.J. et al.; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery; Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 19. P. 2369-2429.
7. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л. Концепция мультипликативного эффекта риска развития повторных тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий // Сибир. мед. журн. (Иркутск). 2016. № 141 (2). С. 28-32.
8. Скороходов А.П., Хаханова О.Н., Куташов В.А. Факторы риска, влияющие на исход кардиоэмболического инсульта // Прикладные информ. аспекты медицины. 2016. № 19 (1). С. 113-118.
9. Kansal S., Feldman M., Cooksey S., Patel S. Renal artery embolism // J. Gen. Intern. Med. 2008. Vol. 23, N 5. P. 644-647. doi: 10.1007/s1160600704895.
10. Sise M.J. Mesenteric ischemia: the whole spectrum // Scand. J. Surg. 2010. Vol. 99, N 2. P. 106-110. doi: 10.1177/145749691009900212.
11. Lyaker M.R., Tulman D.B., Dimitrova G.T., Pin R.H. et al. Arterial embolism // Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2013. Vol. 3, N 1. P. 7787. doi: 10.4103/22295151.109429.
12. Патологическая анатомия : национальное руководство / гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1264 с.
13. Парфенович М.Б. Морфологические ведомости. Вариантная анатомия почечных артерий // Пробл. здоровья и экологии. 2012. № 4 (34). С. 23-27.
14. Колсанов А.В. и др. Вариантная трехмерная анатомия почечных артерий: клиническое применение // Морфологические ведомости. 2016. № 24 (4). С. 46-52.
15. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E., Fuster V. et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association // Circulation. 1995. Vol. 92, N 5. P. 1355-1374.
16. Abdul-Rahim A.H., Perez A.C., Maclsaac R.L., Jhund P.S. et al. Risk of stroke in chronic heart failure patients with preserved ejection fraction, but without atrial fibrillation: analysis of the CHARM-Preserved and I-Preserve trials // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, N 10. P. 742-750. doi: 10.1093/eurheartj/ehw509.
17. Floras J.S., Ponikowski P. The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection fraction // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36, N 30. P. 1974b-1982b. doi: 10.1093/eurheartj/ehv087.
18. Pires P.W., Dams-Ramos C.M., Matin N., Dorrance A.M. The effects of hypertension on the cerebral circulation // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2013. Vol. 304, N 12. P. H1598-H1614. doi: 10.1152/ajpheart.00490.2012.
19. Шаманаев А.Ю., Алиев О.И., Анищенко А.М., Сидехменова А.В. и др. Синдром повышенной вязкости крови у больных артериальной гипертензией и гемореологические эффекты антигипертензивных средств // Рос. кардиол. журн. 2016. № 4. С. 97-102. doi: 10.15829/1560-4071-2016-4-97-102.
20. Lawler P.R., Hiremath P., Cheng S. Cardiac target organ damage in hypertension: insights from epidemiology // Curr. Hypertens. Rep. 2014. Vol. 16, N 7. P. 446. doi: 10.1007/ s11906-014-0446-8.
21. Rader D.J. Human genetics of atherothrombotic disease and its risk factors // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2015. Vol. 35, N 4. P. 741-747. doi: 10.1161/ATVBAHA.115.305492.
22. Kuhn V., Diederich L., Keller S., Kramer Christian M. et al. Red blood cell function and dysfunction: redox regulation, nitric oxide metabolism, anemia // Antioxid. Redox Signal. 2017. Vol. 26, N 13. P. 718-742. doi: 10.1089/ars.2016.6954.