Микроваскулярная стенокардия: определение, клинические проявления, диагностика и лечение

РезюмеМикроваскулярная стенокардия у пациента связана с плохим прогнозом и с более высокими показателями неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Клинически данная патология проявляет себя как стенокардия напряжения, но при этом, как правило, при коронарографии выявляются неизмененные коронарные артерии либо определяется их гемодинамически незначимое поражение. В связи с этим постановка диагноза часто вызывает затруднение у клинициста, и такие пациенты остаются без адекватного лечения. Для улучшения прогноза у этих пациентов необходима правильная диагностика микроваскулярной стенокардии. Из-за малого диаметра сосудов коронарное микроциркуляторное русло нельзя непосредственно оцененить с помощью коронарной ангиографии, поэтому оно оценивается функционально. В настоящее время лечение микроваскулярной стенокардии включает стандартные антиишемические препараты. Учитывая достаточно широкое распространение микроваскулярной стенокардии среди пациентов с болями в грудной клетке, клиницисты должны быть хорошо осведомлены о клинических проявлениях и прогнозе при данном виде патологии. В этом обзоре рассматриваются вопросы патофизиологии, диагностики и лечения микроваскулярной стенокардии.

Ключевые слова:ишемическая болезнь сердца, микроваскулярная стенокардия, резерв коронарного кровотока, диагностика, лечение

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 2. С. 48-54.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12006

Различные исследования показали, что у большого числа пациентов (до 49%), которым по клиниче­ским показаниям выполнялась коронарная ангио­графия, не выявлено значимых стенозов эпикардиальных сосудов [1]. До 60% из этих больных могут иметь микроваскулярную стенокардию (МВС). Известно, что женщины подвержены меньшему риску поражения ко­ронарных артерий, тем не менее ишемическая болезнь сердца (ИБС) у них развивается достаточно часто, хотя это и происходит в среднем на 10 лет позже, чем у муж­чин. Неизмененные коронарные сосуды при коронар­ной ангиографии у женщин с болями в грудной клетке с подозрением на ИБС выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин. В последнее время несколько исследований подтвердили, что микрососудистая дисфункция связана с плохим прогнозом и более высокими показателями не­благоприятных сердечно-сосудистых событий как у па­циентов как с гемодинамически значимым, так и незна­чимым поражением коронарных артерий [2].

Определение микроваскулярной стенокардии. Кри­терии классической МВС: клиническая стенокардия на­пряжения; данные, указывающие на ишемию миокарда и/или на микроваскулярную дисфункцию при диагно­стических исследованиях; нормальные или незначимые поражения коронарных артерий при коронарной ангио­графии и отсутствие других специфических заболеваний сердца, таких как вариантная стенокардия, кардиомиопатия или поражение клапанов [3].

Данные исследований, указывающие на ишемию мио­карда, включают: диагностическую депрессию сегмента ST во время спонтанной или стресс-индуцированной ти­пичной боли в груди, обратимые дефекты перфузии при стресс-сцинтиграфии миокарда, стресс-индуцируемые нарушения коронарного кровотока, выявленные при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или допплерографии коронарных артерий, признаки нарушения мета­болизма вследствие преходящей ишемии миокарда (ПЭТ или МРТ, инвазивная диагностика).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ

Недавно опубликованные исследования, спонсиро­ванные Национальным институтом сердца, легких и крови США (NHLBI) и исследования оценки синдрома ишемии у женщин Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) показали, что до 50% женщин с подозрением на ИБС имеют нормальные коронарные артерии или необструктивные поражения эпикардиальных коронарных артерий при коронарной ангиографии. При этом у них выявляется большее количество симптомов, более высокий функцио­нальный класс стенокардии, тогда как частота обнаруже­ния значимого поражения коронарных артерий по срав­нению с мужчинами ниже [4].

Большое когортное исследование с определением вазореактивности показало, что 64% пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий имели МВС. При этом существенных различий в распространен­ности МВС между мужчинами и женщинами не выявлено (60 и 66% соответственно) [5]. В других исследованиях было показано: несмотря на то что женщины имеют ме­нее значимое поражение эпикардиальных коронарных артерий и относительно более сохранную функцию лево­го желудочка, у них отмечается более высокий уровень ишемии миокарда и смертности по сравнению с мужчина­ми. Тревожным также является тот факт, что, несмотря на снижение сердечно-сосудистой смертности в последние годы, за последние несколько лет фактически возросла смертность среди женщин в возрасте от 45 до 54 лет [6].

Пациенты с микроваскулярной дисфункцией имеют схожие факторы риска с больными с поражением эпикардиальных коронарных артерий. Одно из исследований показало, что курение достоверно связано с низким ко­ронарным резервом [7]. Микроваскулярная дисфункция и МВС могут развиваться у пациентов с гипертонической болезнью. У пациентов с артериальной гипертензией и низким коронарным резервом при биопсии было вы­явлено выраженное ремоделирование артериол, в том числе утолщение среднего слоя артериальной стенки и развитие периартериального фиброза [8]. Несколько исследований продемонстрировали, что у больных сахар­ным диабетом (СД) развивается микроваскулярная дис­функция, которая также может быть ранним маркером атеросклероза и поражения эпикардиальных коронарных артерий в этой популяции [9]. Воспаление, например, у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом [10] также ассоциировалось с микроваскулярной дисфункцией. Коронарная микроваскулярная дисфункция может сочетаться с вирусным поражением. Было показано, что у пациентов с синдромом Х, устойчивым к стандарт­ной терапии, высоко распространенны (до 69%) вирусные включения в интрамуральных сосудах [11].

При использовании современного алгоритма диа­гностики у большинства пациентов МВС остается нерас­познанной, и пациенты не получают адекватную терапию. Это является серьезной проблемой, т.к. прогноз у лиц с МВС не так доброкачествен, как считалось ранее.

У пациентов с МВС зафиксировано 1,5-кратное уве­личение смертности по сравнению с пациентами без до­кументированной ишемии миокарда. Кроме того, более 40% пациентов повторно поступают в стационар с болью в груди, а 30% проходят повторную коронарную ангио­графию. Исследователи отмечают, что эти пациенты име­ют худшее качество жизни [12].

Исследование WISE показало, что у половины паци­ентов с МВС наблюдаются стойкие симптомы, вызываю­щие функциональную несостоятельность, повторная ан­гиография составляет 13,2%, а повторная госпитализация происходит в 1,8 раза чаще, чем у пациентов с однососудистым поражением [13].

Данные метаанализа, проведенного в 2017 г. груп­пой датских исследователей, показали, что у пациентов с нормальными коронарными артериями или с необструктивным поражением коронарного русла микроваскулярная дисфункция является предиктором не­благоприятных исходов. Было отмечено увеличение относительного риска неблагоприятных исходов у па­циентов с эндотелий-независимой дисфункцией, оце­ниваемой с помощью резерва коронарного кровотока при эхокардиографии (ЭхоКГ), в 4,58 раз (95% довери­тельный интервал 3,58-5,87) [14].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

МВС включает группу синдромов, при которых в мио­карде поражаются мелкие артериолы (<500 мкм). Стено­кардия возникает у больных микроваскулярной дисфунк­цией из-за снижения кровотока, что может быть вызвано диффузным утолщением артериол, эндотелиальной дис­функцией или повышенным сопротивлением в микроцир­куляции. Патофизиология стенокардии у этих больных объясняется увеличением потребности миокарда в кис­лороде при структурной, функциональной или вегета­тивной несостоятельности мелких сосудов. Структурные причины включают либо ремоделирование микроваскулярного русла, либо его обструкцию вследствие микроэмболизации. К функциональным причинам относятся сниженная вазомоторная реактивность, эндотелиальная дисфункция, изменение сосудистого тонуса, аномалии свертывания крови, изменение метаболического фона. Вегетативными причинами являются усиленные адренергические влияния или нарушение парасимпатической системы, что объясняет высокий уровень встречаемости МВС у женщин [15].

На молекулярном уровне МВС возникает из-за дис­баланса вазодилататоров (например, снижение доступ­ности оксида азота, NO) и нарушения реактивности (за счет повышения маркеров воспаления, таких как эндотелин, интерлейкины-1 и -6, фактор роста эндотелиоцитов). В связи с этим была выдвинута гипотеза, что метаболиче­ские нарушения, например ожирение без диабета, или их сочетание, могут вызвать оксидативный стресс, приводя­щий к высвобождению циркулирующих свободных жир­ных кислот, и создать провоспалительную среду, которая способствует развитию резистентности к инсулину и эндотелиальной дисфункции, приводящей в свою очередь к микроваскулярной дисфункции (табл.) [16].

Сосудистое сопротивление и, следовательно, кровоток определяются в основном тонусом небольших артериол. Регуляция сосудистого тонуса может быть местной, свя­занной с процессами в окружающих тканях, или внешней при участии гормонов и вегетативной нервной системы. Локальная регуляция тонуса гладкомышечных клеток определяется сложной функцией эндотелия, тогда как в целом оптимальный кровоток в микроциркуляторном русле обеспечивается через аутокринный, паракринный, эндокринный и нейрогуморальный пути.

Эндотелий играет решающую роль в сосудистом гомеостазе, выделяя вещества, которые не только мгновен­но регулируют тонус сосудов, активность тромбоцитов и коагуляционные факторы, но и влияют на воспаление сосудов, миграцию клеток и пролиферацию в долгосроч­ной перспективе. Эндотелиальная дисфункция характе­ризуется нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие снижения выработки N0. И это наиболее часто предлагаемый патофизиологический механизм для проявления МВС [17].

МВС может возникать как во время нагрузки, так и в состоянии покоя. При нагрузке выделяются мощные сосудорасширяющие метаболиты, такие как аденозин, аденозиндифосфат, аденозинмонофосфат, N0 и т.д., вы­зывающие значительное расширение сосудов за счет рас­слабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Однако сниженная реакция на метаболические стимулы может привести к неадекватно низкому приросту крово­тока и к ишемии, которая ответственна за индуцирован­ную нагрузкой МВС [1].

У пациентов с МВС обычно усилено восприятие боли. Причины этого - высвобождение калия и аденозина, а также аномалии центральной модуляции болевого вос­приятия. Дисбаланс вегетативной нервной системы с по­вышенной адренергической активностью и нарушением парасимпатического тонуса может объяснить как повы­шенную чувствительность к боли, так и эндотелиальную дисфункцию [18].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

МВС должна быть заподозрена у пациентов с типич­ной болью в грудной клетке, у которых при коронарографии не выявлено значимое поражение эпикардиальных коронарных сосудов, особенно в тех случаях, когда есть положительный стресс-тест на ишемию миокарда. Одна­ко у женщин, особенно моложе 55 лет, микроваскулярная дисфункция может проявляться атипичными болями в грудной клетке, без четкой связи с физической нагруз­кой или вообще быть безболевой [19]. Эти пациенты так­же не всегда реагируют на нитроглицерин, который рас­ширяет крупные коронарные сосуды. Было выявлено, что пациенты с МВС зачастую имеют слабый или медленный ответ на короткодействующие нитраты [20].

Заболевания, вызывающие боль в груди без пораже­ния коронарных артерий, патофизиологически можно разделить на 3 группы: несердечные, сердечные неишемические и сердечные ишемические. Существует много причин несердечной боли в грудной клетке, в том числе поражения желудочно-кишечного тракта, легких, опорно-двигательного аппарата, а также психоневрологические заболевания. Сердечная неишемическая боль может быть обусловлена патологией перикарда и/или неадекватным восприятием боли.

Поражение сердца ишемической этиологии включает в себя также МВС, коронарный спазм и миокардиальный мостик [21].

Микроваскулярная дисфункция способна развиваться как у пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, так и без него. Сопутствующая микроваскулярная дисфункция может быть заподозрена у пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий при затяжных приступах стенокардии или при сниженной реакции на сублингвальные нитраты. Сопут­ствующую МВС также можно подозревать у пациентов со стенокардией, которая имеет более тяжелые проявления, чем ожидалось по степени стеноза крупных коронарных артерий [22].

Тем не менее выявление неизмененных или незначи­мых изменений в коронарных артериях при коронарографии часто приводит к снятию диагноза стенокардии, особенно у женщин. Таким образом, многих пациентов с болью в груди, без значимых поражений при коронар­ной ангиографии, часто пропускают и оставляют без ле­чения [23]. Учитывая неблагоприятный прогноз у этой группы пациентов, необходимо минимизировать риск ложноотрицательных результатов. В тех случаях когда, по данным коронарной ангиографии, исключено значимое поражение крупных коронарных артерий, но пациент продолжает испытывать боль в груди, клиницисту следует рассмотреть альтернативные формы стенокардии, осо­бенно если речь идет о женщинах.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то что коронарная ангиография является "золотым стандартом" выявления поражений крупных эпикардиальных коронарных артерий, она не позволяет адекватно визуализировать микрососудистое русло [25]. Диаметр коронарных артерий колеблется от 1 до 5 мм, тогда как малые резистивные сосуды имеют диаметр от 0,1 до 0,3 мм. Учитывая, что пространственное разре­шение инвазивной коронарной ангиографии составляет всего 0,5 мм, необходимо использовать другие методы ис­следования для оценки микрососудистого русла.

Микрососуды могут исследоваться с помощью эндомиокардиальной биопсии [26]. Однако этот метод инвазивный и, что немаловажно, он не позволяет оценить функ­циональное состояние микроциркуляции.

В последние годы все шире используются неинвазивные методы визуализации, такие как МРТ сердца и ПЭТ [25]. ПЭТ-перфузия позволяет точно количественно измерить миокардиальный кровоток за счет линейной связи между интенсивностью радиоизотопного сигнала и миокардиальным кровотоком и в настоящее время является "золотым стандартом" оценки микроваскулярной дисфункции [21]. Основными факторами низкой распространенности дан­ной методики в выявлении МВС являются ионизирующее излучение и высокая стоимость исследования.

Высокое пространственное и временное разрешение МРТ сердца, а также отсутствие ионизирующего излуче­ния определяют ее значимые преимущества по сравне­нию с другими неинвазивными методами. Исследова­ние перфузии с использованием гадолиний-усиленной стресс-МРТ с аденозином позволяет определить субэндокардиальные дефекты перфузии, индуцируемые вследствие феномена коронарного обкрадывания, в об­ластях миокарда с неадекватной микроциркуляцией. Тем не менее артефакты, возникающие при оценке субэндокардиальных слоев миокарда, иногда сложно дифферен­цировать от реальных дефектов перфузии миокарда [15].

Контрастирование миокарда при эхокардиографии служит хорошей альтернативой для исследования перфу­зии. Однако в настоящее время метод имеет достаточно высокую вариабельность измерений.

Было предложено несколько косвенных показателей, основанных на количественной оценке кровотока через крупные коронарные артерии, для оценки функции микро­сосудов. Наиболее популярен показатель резерва коро­нарного кровотока, который определяется как степень его увеличения при максимальной коронарной вазодилатации по сравнению с состоянием покоя [21]. Существуют инвазивные и неинвазивные методы для его оценки.

Трансторакальная допплерография коронарных ар­терий - неинвазивная широкодоступная методика для определения коронарного резерва. Методика основана на измерении скорости кровотока по крупной эпикардиальной коронарной артерии исходно и при введении вазодилататоров. Было показано, что метод достоверен при оценке коронарного резерва по передней нисходящей артерии у пациентов с хорошим эхокардиографическим "окном" [27]. Однако методика сильно зависит от опыта оператора. Даже опытный специалист может обнаруже­ние допплеровский сигнал в передней нисходящей арте­рии только у 90% пациентов, а ожирение вообще вызыва­ет серьезные технические сложности.

Определение коронарного резерва при компьютерной томографии является развивающейся альтернативной технологией, но в настоящее время ее применение огра­ничено высокой дозой облучения (11 мЗв), увеличением средней дозы введения контраста, артефактами и недо­статочным охватом сердца [15].

К инвазивным методам оценки коронарного резерва относятся метод термодилюции и интракоронарной допплерографии [21].

Недавно предложен диагностический алгоритм выяв­ления микрососудистой стенокардии (МСС) при коронарной ангиографии для пациентов со стенокардией напря­жения и документированной при стресс-тестировании ишемией миокарда. Диагностический алгоритм предпо­лагает использование поэтапного подхода.

Если при инвазивной коронарной ангиографии вы­явлена промежуточная степень поражения коронарных артерий (50-70% стеноз аорты), то для оценки функцио­нальной значимости следует определять фракционный функциональный резерв кровотока [28]. При незначи­мых (диаметром <50%) и промежуточных поражениях (диаметром 50-70%) с нормальными значениями фрак­ционного функционального резерва кровотока (>0,8) следующим этапом является внутрикоронарное введение ацетилхолина. Последний способен вызвать спазм как крупных эпикардиальных, так и микрососудов и таким образом диагностировать вазоспастическую и МВС. При этом спазм микрососудов опосредуется через эндотелий и позволяет выявлять эндотелий-зависимую микрососу­дистую дисфункцию. При этом внутрикоронарное вве­дение ацетилхолина считается эталонным методом для выявления эндотелий-зависимой микроваскулярной дисфункции, которую диагностируют при появлении признаков и симптомов ишемии миокарда при отсут­ствии спазма эпикардиальных коронарных сосудов [29]. Тогда как критериями вариантной вазоспастической стенокардии служит одновременное появление спазма крупных эпикардиальных коронарных сосудов и при­знаков ишемии миокарда.

При этом лучшие суррогатные маркеры ишемии при тест-провокации - появление у пациента типичных жа­лоб и ишемических изменений на электрокардиограмме (подъем или депрессия сегмента ST на 1 мм или более либо высокие зубцы Т в двух смежных отведениях). При отрицательном тесте с интракоронарным введением ацетилхолина (отсутствие вазоспазма и признаков ишемии миокарда) на следующем этапе исключают эндотелий-независимую микроваскулярную дисфункцию.

Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации должен использоваться прямой вазодилататор гладкомышечных клеток, например аденозин. Аденозин высво­бождается из клеток миокарда в ишемических условиях и непосредственно вызывает расширение гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Неадекватное увеличение коронарного кровотока при внутрикоронарном введении аденозина свидетельствует об эндотелий-независимой микроваскулярной дисфункции. Патологическая реакция резистивных сосудов на прямые вазодилататорные раз­дражители является патофизиологическим механизмом стенокардии напряжения у больных МВС.

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Цель антиангинальной терапии - улучшение коронар­ного кровотока, снижение потребности миокарда в кисло­роде либо их комбинация. Этот общий принцип является ведущим и при лечении МВС. Однако большие рандоми­зированные клинические исследования, в ходе которых бы специально исследовалось влияние классических антиангинальных препаратов на улучшение симптомов и прогноза у пациентов с МВС, еще не проводились. Тра­диционно лечение начинается с классических антиишемических препаратов, в том числе β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. Тем не менее только половина пациентов реагирует на классические антиангинальные препараты. Для пациентов, не отвечаю­щих на стандартную терапию, рассматривается возмож­ность применения альтернативных препаратов.

β-адреноблокаторы обладают отрицательным хроно-, дромо- и инотропным действием и уменьшают потребле­ние миокардом кислорода, особенно в условиях повышен­ной симпатической активности. Они также продлевают длительность диастолы и усиливают коронарной крово­ток. Из-за возможного провоцирования вазоспазма ис­пользование β-адреноблокаторов нецелесообразно у па­циентов с вариантной стенокардией или у пациентов с МСС и эндотелий-зависимой микроваскулярной дисфункцией. Тем не менее III поколение β-адреноблокаторов, таких как карведилол и небиволол, обладает дополнительным эндотелий-зависимым сосудорасширяющим свойством, так как они стимулируют выброс NO из эндотелия микро­сосудов [30].

Клиническое обследование определит, безопасно ли будет назначать будущие поколения β-адреноблокаторов пациентам с микрососудистой стенокардией.

Блокаторы кальциевых каналов также являются мощ­ными антиангинальными препаратами. Они имеют прямое сосудорасширяющее действие и вызывают релаксацию гладкомышечных клеток независимо от функции эндо­телия. Блокаторы кальциевых каналов оказывают благо­творный эффект на микроваскулярную ишемию за счет расширения дисфункциональных резистивных артерий. Также они снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая системное артериальное давление, что приво­дит к снижению напряжения стенки левого желудочка. Блокаторы кальциевых каналов являются эффективными у больных микрососудистой стенокардией [31].

Нитроглицерин преимущественно расширяет крупные коронарные артерии при минимальном воздействии на резистивные коронарные сосуды диаметром <100 мкм. Ни­траты усиливают расслабление гладких мышц и вызывают артериальную вазодилатацию. Это широко используется при стенокардии, вызванной поражением эпикардиальных коронарных артерий, но использование нитратов при лече­нии МВС не было хорошо изучено [21]. Следовательно, ни­траты не рекомендуются в качестве терапии первой линии у пациентов с микрососудистой стенокардией.

Как известно, статины обладают как противовоспали­тельным, так и антиатеросклеротическим эффектом и мо­гут оказывать благоприятное воздействие у пациентов с МВС. Небольшое пилотное исследование показало, что применение аторвастатина улучшает коронарный резерв после 6 мес применения [32].

Ранолазин - это относительно новый препарат, кото­рый оказывает антиишемическое действие через ингибирование внутреннего позднего натриевого тока в кардиомиоцитах, приводя к снижению внутриклеточного притока кальция во время ишемии. В результате улучша­ются расслабление миокарда и диастолическая функция. Кроме того, показано улучшение эндотелиальной функ­ции у больных сахарным диабетом типа 2. В ряде пилот­ных исследований, в том числе у пациентов со стабильной МВС, симптомы которых неадекватно контролировались классическими антиишемическими препаратами, ранолазин уменьшал боль в груди и улучшал коронарный крово­ток, по данным МРТ [33].

Ивабрадин подавляет f-канал в синусном узле и из­бирательно уменьшает частоту сердечных сокращений. Это приводит к снижению потребления миокардом кис­лорода, а также к увеличению коронарного кровотока за счет увеличения продолжительности диастолического периода. Villano и соавт. [34] показали, что ивабрадин значительно улучшал симптомы стенокардии у больных МВС.

Никорандил - это АТФ-зависимый активатор калие­вых каналов, который также имеет нитратоподобное действие. Он расширяет как эпикардиальные, так и резистивные сосуды и модулирует вазомоторные реакции сосудов на симпатическую стимуляцию. Никорандил уме­ренно улучшал стресс-индуцированную ишемию миокар­да у больных МВС и улучшал перфузию миокарда [35].

Триметазидин - это новый класс препаратов, кото­рый переключает клеточный метаболизм свободных жирных кислот на окисление глюкозы, что приводит к лучшей переносимости ишемии миокарда. В плацебоконтролируемых исследованиях препарат улучшал пере­носимость физических нагрузок и увеличивал время на­грузки, однако в других исследованиях не наблюдалось никаких существенных клинических эффектов [36].

Таким образом, терапевтический потенциал триметазидина в лечении пациентов с МВС в настоящее время остается спорным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с МВС характеризуются наличием стенокар­дии с доказанной ишемией миокарда при отсутствии каких-либо значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий и наличием традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Преобладающей популяцией с МВС явля­ются женщины, преимущественно в менопаузе. Причиной МВС являются структурные и функциональные изменения коронарных микрососудов диаметром <500 мкм. Пациенты со стенокардией без значимого поражения коронарных артерий составляют 10-50% всех пациентов, которым выполняется коронарография. Диагностические подходы включают неинвазивные, а также инвазивные методики (измерения коронарного резерва кровотока в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина). Как классические, так и новые антиангинальные препа­раты должны быть тщательно подобраны у пациентов с МВС. Фармакологическое лечение этих пациентов часто является сложным и должно основываться на характери­стике базовых патофизиологических механизмов. Реко­мендуются строгий контроль факторов риска и индиви­дуальное титрование дозы антиангинальных препаратов, таких как β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ранолазин, ивабрадин и т.д. Учитывая достаточно широкое распространение МВС среди пациен­тов с болями в грудной клетке, клиницисты должны быть хорошо осведомлены о клинических проявлениях и про­гнозе при данном виде патологии.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Bradley S.M., Maddox T.M., Stanislawski M.A., et al. Normal coronary rates for elective angiography in the Veterans Affairs healthcare system: Insights from the VA CART program (Veterans Affairs Clinical Assessment Reporting and Tracking). J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (5): 417-26.

2. Murthy V.L., Naya M., Foster C.R., et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation. 2011; 124 (20): 2215-24.

3. Lanza G.A. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart. 2007; 93 (2): 159-66.

4. Shaw L.J, Shaw R.E, Bairey Merz C.N., et al. Impact of ethnicity and gender differences on angiographic coronary artery disease prevalence and in-hospital mortality in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation. 2008; 117 (14): 1787-801.

5. Sara J.D., Widmer R.J., Matsuzawa Y., et al. Prevalence of coronary microvascular dysfunction among patients with chest pain and nonobstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8 (11): 1445-53.

6. National Center for Health Statistics. Health US. With Special Feature on Socioeconomic Status and Health. 2011.

7. Lee D.H., Youn H.J., Choi Y.S., et al. Coronary flow reserve is a comprehensive indicator of cardiovascular risk factors in subjects with chest pain and normal coronary angiogram. Circ J. 2010; 74 (7): 1405-14.

8. Rizzoni D., Palombo C., Porteri E., Muiesan M.L., et al. Relationships between coronary flow vasodilator capacity and small artery remodelling in hypertensive patients. J Hypertens. 2003; 21 (3): 625-31.

9. Murthy V.L., Naya M., Foster C.R., et al. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus. Circulation. 2012; 126 (15): 1858-68.

10. Recio-Mayoral A., Mason J.C., Kaski J.C., et al. Chronic inflammation and coronary microvascular dysfunction in patients without risk factors for coronary artery disease. Eur Heart J. 2009; 30 (15): 1837-43.

11. Chimenti C., Sale P., Verardo R., Cicalini S., et al. High prevalence of intramural coronary infection in patients with drug-resistant cardiac syndrome X: comparison with chronic stable angina and normal controls. Heart. 2010; 96 (23): 1926-31.

12. Van de Hoef T.P., Bax M., Damman P., et al. Impaired coronary autoregulation is associated with long-term fatal events in patients with stable coronary artery disease. Circ Cardiovasc Interv. 2013; 6 (4): 329-35.

13. Bairey Merz C.N., Shaw L.J., Reis S.E., et al. Insights from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (3): S21-9.

14. Brainin P., Frestad D., Prescott E. The prognostic value of coronary endothelial and microvascular dysfunction in subjects with normal or non-obstructive coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018; 254: 1-9.

15. CamiciP.G., d'AmatiG., RimoldiO. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Nat Rev Cardiol. 2015; 12 (1): 48-62.

16. Perticone F., Ceravolo R., Candigliota M., et al. Obesity and body fat distribution induce endothelial dysfunction by oxidative stress: protective effect of vitamin C. Diabetes. 2001; 50 (1): 159-65.

17. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010; 121 (21): 2317-25.

18. Rosen S.D., Paulesu E., Wise R.J., et al. Central neural contribution to the perception of chest pain in cardiac syndrome X. Heart. 2002; 87 (6): 513-9.

19. Pelletier R., Khan N.A., Cox J., et al. Sex versus gender-related characteristics: which predicts outcome after acute coronary syndrome in the young? J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (2): 127-35.

20. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: Clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010; 121 (21): 2317-25.

21. Marinescu M.A., Loffler A.I., Ouellette M., Smith L., et al. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8 (2): 210-20.

22. Crea F., Lanza G.A., Camici P.G. CMD in obstructive CAD. In: Coronary Microvascular Dysfunction. Milan: Springer, 2014: 152-54.

23. Radico F., Cicchitti V., Zimarino M., et al. Angina pectoris and myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease: practical considerations for diagnostic tests. JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (5): 453-63.

24. Crea F., Camici P.G., Bairey Merz C.N. Coronary microvascular dysfunction: an update. European Heart Journal. 2014; 35 (17): 1101-11.

25. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. 2007; 356 (8): 830-40.

26. Richardson P.J., Livesley B., Oram S., Olsen E.G.J., et al. Angina pectoris with normal coronary arteries. Transvenous myocardial biopsy in diagnosis. Lancet. 1974; 2 (7882): 677-80.

27. Meimoun P., Tribouilloy C. Non-invasive assessment of coronary flow and coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic tool for the real world. Eur J Echocardiogr. 2008; 9 (4): 449-57.

28. De Bruyne B., Fearon W.F., Pijls N.H, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014; 371 (13): 1208-17.

29. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G., Mahrholdt H., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries: the ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (7): 655-62.

30. Kalinowski L., Dobrucki L.W., Szczepanska-Konkel M., et al. Third-generation beta-blockers stimulate nitric oxide release from endothelial cells through ATP efflux: a novel mechanism for antihypertensive action. Circulation. 2003; 107 (21): 2747-52.

31. Li L., Gu Y., Liu T., et al. A randomized, single-center double-blinded trial on the effects of diltiazem sustained-release capsules in patients with coronary slow flow phenomenon at 6-month follow-up. PLoS One. 2012; 7 (6).

32. Eshtehardi P., McDaniel M.C., Dhawan S.S., et al. Effect of intensive atorvastatin therapy on coronary atherosclerosis progression, composition, arterial remodeling, and microvascular function. J Invasive Cardiol. 2012; 24 (10): 522-9.

33. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E., et al. Ranolazine improves angina in women with evidence of myocardial ischemia but no obstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4 (5): 514-22.

34. Villano A., Di Franco A., Nerla R., et al. Effects of ivabradine and ranolazine in patients with microvascular angina pectoris. Am J Cardiol. 2013; 112 (1): 8-13.

35. Kaski J.C., Valenzuela Garcia L.F. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J. 2001; 22 (4): 283-93.

36. Leonardo F., Fragasso G., Rossetti E., et al. Comparison of trimetazidine with atenolol in patients with syndrome X: effects on diastolic function and exercise tolerance. Cardiologia. 1999; 44 (12): 1065-9.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»