Региональные особенности реперфузионной стратегии оказания помощи пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Резюме

Цель исследования - анализ особенностей реперфузионной стратегии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Самарской области.

Материал и методы. В исследование включали пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмен­та ST (ОКСпST) (n=164), которым в период с 10.01.2014 по 24.12.2014 на догоспитальном этапе выполняли тромболитическую терапию (дТЛТ). Для дальнейшего анализа из 164 пациентов исключили данные 9 пациентов (5,5%), у которых не подтвердился диагноз "ОКСпSТ" на госпитальном этапе. 1-ю группу составили пациенты с ОКСпST, по­лучившие только дТЛТ (n=61), 2-ю (n=94) - пациенты с ОКСп5Т, которым в дальнейшем после проведенной дТЛТ было выполнено чрескожное вмешательство (ЧКВ).

Результаты. Пациенты обеих групп значимо различались только по частоте использования клопидогрела на эта­пе скорой медицинской помощи (СМП): его получили 88% пациентов в группе ЧКВ и только 65% пациентов в группе без ЧКВ. Пациенты, госпитализированные в ЧКВ-центры, почти на 30 мин раньше обращались за медицинской по­мощью (время боль-вызов СМП). У большинства пациентов - 70% в группе без ЧКВ и 75% в группе с ЧКВ - дТЛТ была проведена в течение первых 3 ч от начала ангинозного приступа. По данным ЭКГ, частота реперфузии коронарной артерии через 90 мин после дТЛТ составила 90% в группе без ЧКВ и 35,4% в группе с ЧКВ. Процедура ЧКВ была вы­полнена пациентам в среднем в течение 273 мин от момента поступления, что сопровождалось практически 2-крат­ным снижением частоты летальных исходов (5,3 против 11,5%). На риск летального исхода достоверно влияли только степень тяжести сердечной недостаточности по Killip и передняя локализация инфаркта.

Заключение. Проведенный анализ показал высокую частоту правильного принятия решения о проведении дТЛТ, в том числе фельдшерскими бригадами СМП. С целью снижения времени обращения за медицинской по­мощью необходима разработка региональной социальной рекламы. Дальнейшее снижение госпитальной леталь­ности от ОКСпST возможно в случае прямой госпитализации пациентов данной группы в ближайшие ЧКВ-центры.

Ключевые слова:инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, тромболизис, региональная система

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 91-97.
DOI: 10.24411/2309-1908-2018-00005


Последние два десятилетия в кардиологии озна­меновались радикальной сменой парадигмы ве­дения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Из основных вех этого периода следует выделить: 1) внедрение в клиническую практику термина "острый коронарный синдром" (ОКС); 2) переход на прямое инвазивное вмешательство у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST); 3) перенос тромболитической те­рапии (ТЛТ) на догоспитальный этап при невозможности прямой госпитализации в центр, выполняющий чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ-центр) [1-6]. Все это не только сопровождается значительным снижени­ем госпитальной летальности, но и имеет доказанную экономическую эффективность, в том числе и в нашей стране [5-7].

Вместе с тем оказание помощи при ОКС - это не только открытие ЧКВ-центров, а ежедневная, постоянная работа по совершенствованию региональных систем. Отсутствие четкой организации оказания медицинской помощи, плохая информированность населения, поздние сроки поступления больных, недостаточное использование со­временных технологий лечения ИМ являются основны­ми проблемными точками. Как показали последние ис­следования в Дании и США, 65-80% пациентов с ИМпST, поступающих изначально в не-ЧКВ-центры, не уклады­ваются при переводе в рекомендованный 120-минутный период времени "дверь-баллон" (D2B) [8]. Более того, в условиях реально сложившейся клинической практики у 23-33% пациентов вообще не проводится никакая реперфузионная терапия [4, 9, 10].

Цель настоящего исследования - анализ особенно­стей реперфузионной стратегии у пациентов с ИМ с подъ­емом сегмента ST в Самарской области.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Самарская область имеет площадь 53,6 тыс. км2, про­тяженность с севера на юг составляет 335 км, с запада на восток - 315 км; население: 3 213 300 человек (по данным 2013 г.). В состав области входят 10 городских округов и 27 муниципальных районов. Город Самара как областной центр практически равноудален от всех гра­ниц области (см. рисунок). В 2010 г. после проведенного анализа состояния кардиологической службы области были определены 15 ЛПУ, в которых могут оказывать по­мощь при ОКС, а также регламентированы порядок и этапность оказания медицинской помощи (по итогам 2014 г. профильность госпитализации составляет 99,1%). Из 15 ЛПУ - 4 ЧКВ-центра (3 в Самаре и 1 в Тольятти; 3 из них в настоящее время работают в режиме 24/7) и 11 ЛПУ, в которых выполняется ТЛТ, при этом сразу была преду­смотрена возможность экстренного перевода пациента в случае его нестабильного состояния в ЧКВ-центры [11]. С 2014 г. все бригады скорой медицинской помощи (СМП) области оснащены тромболитическими препаратами. Па­раллельно с этим главными специалистами по кардиоло­гии, сердечно-сосудистой хирургии и СМП были прове­дены обучающие мероприятия по единой программе во всех городах и районах области, а также подготовлены нормативные документы, включая лист принятия реше­ния о проведении дТЛТ.

В исследование включали пациентов с ОКCпSТ (n=164), которым в период с 10.01.2014 по 24.12.2014 г. на догоспитальном этапе выполняли ТЛТ (дТЛТ) - бо­люс тенектеплазы в зависимости от массы тела (30 мг, если она была <60 кг; 35 мг - при массе тела 60-69 кг; 40 мг - 70-79 кг; 45 мг - 80-89 кг и 50 мг ≥90 кг). Большинство процедур дТЛТ было проведено в горо­дах Самара, Тольятти, Сызрань, вместе с тем в сельских районах и малых городах (Похвистнево, Шигоны, Сергиевск, Красный Яр и др.) области было выполнено 30 процедур дТЛТ (18,3%). В последнем случае плечо транспортировки пациента в ближайший ЧКВ-центр со­ставляло 24-154 км.

Для дальнейшего анализа из общей группы 164 паци­ентов исключили данные 9 пациентов (5,5%), у которых не подтвердился диагноз "ОКCпSТ" на госпитальном этапе, при этом 5 пациентам был поставлен диагноз "нестабиль­ная стенокардия"; 2 пациентам - "расслоение аорты", а данные еще двух пациентов оказались недоступны для анализа. Таким образом, в окончательный анализ вошли данные 155 пациентов. 1-ю группу составили пациенты с ОКCпSТ, получившие только дТЛТ (n=61), из них 16 паци­ентов (26,2%) были госпитализированы в не-ЧКВ-центры из близлежащих районов области; 2-ю группу (n=94) со­ставили пациенты с ОКCпSТ, которым в дальнейшем после проведенной дТЛТ было выполнено ЧКВ, из них 17 паци­ентов (18,1%) были переведены из отдаленных районов области.

Эффективность проведенного дТЛТ оценивалась по данным ЭКГ (снижение сегмента ST на 50% и более че­рез 90 мин после введения препарата), а также в ЧКВ-центрах по данным КАГ (наличие кровотока ≥TIMI 2 в инфаркт-связанной ИС-артерии). При неэффектив­ности дТЛТ по данным ЭКГ на 90-й минуте от начала введения препарата пациент как можно раньше направ­лялся на спасительное ЧКВ. При успешной фармаколо­гической реперфузии (снижение сегмента ST на >50% на 90-й минуте) ЧКВ проводилось в течение 3-24 ч от начала дТЛТ.

Обработка и анализ данных проводились с помо­щью статистического пакета Statistica 6.1. Результаты представлены в виде частоты (%) для качественных переменных, а для количественных переменных в виде среднего и стандартного отклонения для нормально распределенных данных или в виде медианы и квартильного диапазона для прочих распределений - M±SD или Ме (25%; 75%) соответственно. Количественные переменные в группах сравнивались на основе кри­терия Манна-Уитни. Для сравнения средних по неза­висимым выборкам использовался t-критерий Стьюдента. Уровень значимости отличий принят менее 0,05 (р<0,05). Выявление клинических факторов, представ­ляющих наибольшее значение для прогноза госпиталь­ной летальности, выполнялось на основе дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Пациенты обеих групп не различались по полу, возрасту, передняя локализация ИМ имела место у 44 и 40% соответственно в 1-й и во 2-й группе. Медикамен­тозная терапия на догоспитальном этапе включала аспи­рин, НФГ или НМГ, β-адреноблокаторы. Значимое различие наблюдалось только по частоте использования клопидогрела на этапе СМП: его получили 88% пациентов в группе ЧКВ и только 65% пациентов в группе без ЧКВ (р=0,0007).

В табл. 2 представлены временные показатели реперфузионных мероприятий. Группы значимо отличались по времени от начала болей до вызова СМП: 104 и 75 мин в группе без ЧКВ и с ЧКВ соответственно. В группе без ЧКВ ТЛТ была проведена через 144 мин от начала ан­гинозного приступа, а в группе с ЧКВ - через 117 мин (р=0,021). Вместе с тем задержки на этапе принятия решения о проведении дТЛТ не различались: время вызов-ТЛТ составило 40 и 46 мин в группе без ЧКВ и с ЧКВ соответственно, а время от начала болей до госпитализа­ции - 194 и 190 мин. У большинства пациентов - 70% (40 пациентов) в группе без ЧКВ и 75% (71 пациент) в группе с ЧКВ дТЛТ была проведена в течение первых 3 ч от на­чала ангинозного приступа.

По данным ЭКГ частота реперфузии коронарной ар­терии через 90 мин после дТЛТ составила 90% в группе без ЧКВ и 35,4% в группе с ЧКВ (р<0,001), хотя в после­дующем, по данным коронарографии эффективность дТЛТ была подтверждена у 63,4% пациентов. У 38 пациентов (40,4%) выявлено поражение (ИС-артерия) передней межжелудочковой артерии, у 10 (10,64%) - огибающей и у 46 пациентов (48,94%) - правой коронарной артерии.

В течение 24 ч с момента развития симптоматики смерть наступила у одного пациента в группе с ЧКВ (1,06%) и у 7 пациентов в группе без ЧКВ (11,5%), р=0,0043 (табл. 3). В последней группе все умершие пациенты имели сим­птоматику кардиогенного шока, один из них в сочетании с разрывом миокарда ЛЖ. Вместе с тем общая частота раз­вития симптоматики кардиогенного шока в период от мо­мента поступления до конца первых суток в обеих группах оказалась сравнимой: 16,4 против 11,7% соответственно в 1-й и 2-й группе. За весь период госпитализации в груп­пе без ЧКВ больше летальных исходов не наблюдалось, в то время как среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, умерли еще 6 пациентов. Из них в четырех случаях наблюдалось торпидное течение кардиогенного шока, в одном случае у пациента развилось субарахноидальное кровоизлияние, и еще в одном случае причиной смерти стала полиорган­ная недостаточность, возникшая на фоне казуистического сочетания аспергиллеза и СПИД (диагностированных уже после восстановления кровотока по ИС-артерии). Таким образом, госпитальная летальность, непосредственно свя­занная с ИМ, составила 5,3% в группе ЧКВ против 11,5% в группе без ЧКВ. Важно отметить, что из пациентов, посту­пивших в стационар с кардиогенным шоком, в группе без ЧКВ умерли 7 из 10 больных, в то время как среди подвер­гнутых ЧКВ - 6 из 11 пациентов.

В заключительной части анализа данных, чтобы опре­делить наиболее значимые факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью, мы построили многомер­ную дискриминантную модель (табл. 4). Оказалось, что только степень тяжести сердечной недостаточности по Killip и передняя локализация ИМ достоверно влияли на риск летального исхода.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хорошо известно, что на выбор тактики ведения па­циента с ОКС оказывают влияние многие факторы, среди них можно выделить численность населенного пункта, тип стационара, наличие или отсутствие региональной системы оказания помощи при ОКС и ряд других причин [8-10]. Европейские рекомендации 2012 г. рассматрива­ют тромболизис у пациентов с давностью ИМпST <2 ч от начала симптомов, имеющих большую зону поражения и низкий риск кровотечения, и временем D2B >90 мин, как показания класса На [12], при этом акцентируя, что ТЛТ лучше начинать на догоспитальном этапе. Догоспиталь­ная ТЛТ так же имела класс На показаний в рекомендаци­ях ACC/AHA 2004 г., хотя уже в 2013 г. она не выделялась отдельно [13, 14]. Метаанализ 6 рандомизированных ис­следований, включивший 6434 пациента, показал сниже­ние смертности на 17% у пациентов, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе, в сравнении с теми, кому он был выполнен в госпитале [15, 16].

Недавно завершившиеся клинические исследования показали, что сочетание дТЛТ с последующим ЧКВ (фармакоинвазивный подход) приводит к результатам, схо­жим с первичным ЧКВ [17, 18]. Согласно исследованию STREAM, неблагоприятные исходы (смерть, шок, ХСН, по­вторный ИМ) встречались одинаково часто в группе ТЛТ, проведенной в первые 3 ч от начала симптомов, и у па­циентов с первичным ЧКВ, при отсутствии различий по риску внутричерепных кровотечений [19].

В нашей стране, с ее "низкой плотностью" ЧКВ-центров и значительным удалением большинства не-ЧКВ-центров от ЧКВ-центров, перевод ТЛТ с госпитального на догоспи­тальный этап способен сохранить сотни жизней. В пред­ставленном нами исследовании основной причиной не­перевода пациентов с дТЛТ в последующем в ЧКВ-центры (1-я группа) было значительное расстояние до ближай­ших ЧКВ-центров, которое составляло 110 и 154 км. Однако следует отметить и противоположную сторону до­госпитального ТЛТ - экономически нецелесообразно вы­полнять дТЛТ в крупных городах, имеющих ЧКВ-центры и возможность быстрой доставки в них пациента. К сожа­лению, даже в Самаре и Тольятти 25% пациентов с ОКСп5Г получили дТЛТ в сроки более 3 ч от начала болей.

Единственное отличие в терапии, проведенной на до­госпитальном этапе, на котором стоит остановиться, - это более низкое назначение тиенопиридинов. Так, клопидогрел или тикагрелор в нагрузочной дозе получили 96% пациентов, доставленных в ЧКВ-центры, против 67%, до­ставленных в не-ЧКВ-центры. На наш взгляд, это связано с тем, что при госпитализации в ЧКВ-центры фельдшер (врач) СМП уже сразу информирован о высокой вероят­ности выполнения пациенту ЧКВ.

Пациенты, госпитализированные в ЧКВ-центры, почти на 30 мин раньше обращались за медицинской помощью (время боль-вызов СМП). Вероятно, это связано с тем, что большинство из них проживали в крупных городах обла­сти (Самара, Тольятти). По этой же причине им достовер­но раньше начиналась процедура тромболизиса. Следует отметить хорошую работу бригад СМП, так как среднее время от момента вызова до начала проведения ТЛТ со­ставило около 40 мин, несмотря на то, что большинство бригад в Самарской области, особенно в сельских райо­нах, являются фельдшерскими. Причиной увеличения времени от проведения дТЛТ до госпитализации в группе ЧКВ служит достоверно большая длительность транспор­тировки, составившая 69 против 47 км в группе 1.

Процедура ЧКВ была выполнена пациентам в среднем в течение 273 мин от момента поступления, что сопро­вождалось практически 2-кратным снижением частоты летальных исходов (5,3 против 11,5%). Частота развития коронарного шунтирования достоверно не различалась между группами, однако летальность была несколько меньше в ЧКВ-центрах. Конечно, нельзя делать серьезных выводов в связи с малочисленностью групп, но для этой самой тяжелой группы пациентов с ОКС выполнение ЧКВ является единственным шансом. Возможно, при наличии оснащенных машин СМП и подготовленных бригад таких пациентов все же следует стараться доставлять в ЧКВ-центры, заведомо понимая весь тот риск, с которым со­пряжена такая транспортировка.

Только два параметра: степень тяжести сердечной недостаточности по Killip и передняя локализация ИМ, -ассоциировались с госпитальной летальностью, согласно дискриминантному анализу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенный анализ показал вы­сокую частоту правильного принятия решения о про­ведении дТЛТ, в том числе фельдшерскими бригадами СМП. При планировании обучающих мероприятий сле­дует обратить внимание на недостаточное использова­ние тиенопиридинов на догоспитальном этапе. С целью снижения времени обращения за медицинской помо­щью необходима разработка региональной социаль­ной рекламы. Госпитальная летальность определяется степенью тяжести сердечной недостаточности по Killip и передней локализацией ИМ. Дальнейшее снижение госпитальной летальности от ОКСпST возможно в слу­чае прямой госпитализации пациентов данной группы в ближайшие ЧКВ-центры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13-20.

2. Bassand J.P., Danchin N., Filippatos G. et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 2733-2741.

3. Danchin N., Durand E., Blanchard D. Pre-hospital thrombolysis in perspective // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2835-2842.

4. Van de Werf F., Bax J., Bertiu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients with persistent ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2909-2945.

5. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 8. P. 943-957.

6. Kristensen S.D., Laut K.G., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 29. P. 1957-1970.

7. Хохлунов С.М., Концевая А.В., Дупляков Д.В., Русов И.А. Мо­делирование экономического эффекта увеличения объемов чрескожных коронарных вмешательств при ОКС в Самарской области на основании результатов анализа экономического ущерба от ОКС в регионе // Неотложная кардиология. 2014. № 1. С. 18-25.

8. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 155, N 6. P. 389-391.

9. Eagle K.A., Nallamothu B.K., Metha R.H. et al. Trends in acute reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 609-617.

10. Huber K., Goldstein P., Danchin N. et al. Enhancing the efficacy of delivering reperfusion therapy: a European and North American experience with ST-segment elevation myocardial infarction networks // Am. Heart J. 2013. Vol. 165, N 2. P. 123-132.

11. Гридасов Г.Н., Мокшин В.Н., Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. и др. О методологических подходах к формированию клинико-статистических групп при инфаркте миокарда // Менеджер здравоохранения. 2013. № 5. С. 38-43.

12. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 20. P. 2569-2619.

13. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction - executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44, N 3. P. 671-719.

14. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2013. Vol. 127, N 4. P. e362-425.

15. Bjorklund E., Stenestrand U., Lindback J. et al. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 10. P. 1146-1152.

16. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C., Sawadsky B.V. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283, N 20. P. 2686-2692.

17. Huynh T., Birkhead J., Huber K. et al. The pre-hospital fibrinolysis experience in Europe and North America and implications for wider dissemination // JACC Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4, N 8. P. 877-883.

18. Armstrong P.W.; WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 13. P. 1530-1538.

19. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Van de Werf F.; STREAM Study Group. Fibrinolysis or primary PCI in myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 3. P. 280-281.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»