Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 76-86.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Перфузионная сцинтиграфия миокарда - радиоизо­топная методика оценки кровоснабжения сердечной мышцы левого желудочка (ЛЖ) с помощью кардиотропных радиофармацевтических препаратов (РФП).

Радиоизотопная оценка перфузии миокарда осущест­вляется посредством радиодиагностических приборов, предназначенных для регистрации гамма-излучения изотопов, входящих в состав РФП, - гамма-томографов или однофотонных эмиссионных компьютерных томогра­фов (ОФЭКТ).

Радиофармацевтические препараты, предназначенные для перфузионной сцинтиграфии миокарда

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда исполь­зуют 2 группы РФП, которые объединяются общим свой­ством распределяться в миокарде ЛЖ прямо пропорцио­нально миокардиальному кровотоку:

1. 201Тl.-хлорид.

2. Диагностические лекарственные комплексы, мечен­ные 99mТс: 99mТс-метилизобутилизонитрила (99mТс-МИБИ) и 99mТс-тетрофосмин.

Производство радионуклида 201Тl. осуществляется на циклотроне. Период физического полураспада 201Тl. со­ставляет 73,1 ч. Изотоп 201Тl является полиэнергетиче­ским, его энергии излучения гамма-квантов составляют 135,3 (2,65%) и 167,4 (10%) кэВ, а также рентгеновское излучение дочернего изотопа - ртути - составляет 60-80 (95%) кэв. За первое прохождение болюса по микро-циркуляторному руслу в кардиомиоциты поступает 85% от введенной активности РФП. Степень экстракции мо­жет снижаться под влиянием ацидоза, гипоксии, а также на фоне терапии β-блокаторов, сердечных гликозидов и пр. Трансмембранный перенос катиона 201Тl. из интер-стициальной ткани в кардиомиоциты осуществляется в основном (60% от введенной активности) с помощью Na+/K+ -АТФ-зависимого насоса, оставшиеся 40% 201Тl. про­никает в клетку путем пассивной диффузии по градиенту концентрации. С течением времени 201Тl-хлорид пере­распределяется в миокарде за счет быстрого вымывания РФП из нормально перфузируемой сердечной мышцы и задержки выведения РФП из зоны ишемии. Недостат­ком 201Тl-хлорида являются низкое качество сцинтигра-фического изображения вследствие введения пациентам малой активности РФП с целью снижения воздействия на организм ионизирующего излучения и высокая частота артефактов на сцинтиграммах сердца, появление кото­рых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки. Эта техническая особенность не оказывает существенного влияния на решение клинических задач, тем не менее при обследовании тучных пациентов или выполнении сцинтиграфического исследования в режиме кардиосинхронизации следует отдавать предпочтение РФП на основе меченных 99mТс соединений.

Изотоп 99mТс генераторного производства (99Мо/99mТс-генератор) имеет период физического полураспада 6 ч и является практически моноэнергетическим: его спектр гамма-излучения составляет 140 (89%) кэв. Диагностические лекарственные комплексы, меченные 99mТсl - 99mТс-МИБИ и 99mТс-тетрофосмин характеризуются высокой липофильностью, что обеспечивает их транс­мембранный транспорт путем пассивной диффузии. В кардиомиоците происходит аккумуляция РФП в мито­хондриях. Диагностические лекарственные комплексы, меченные 99тТс, не перераспределяются в сердечной мышце с течением времени, поэтому отсутствует необ­ходимость начинать сцинтиграфическое сканирование непосредственно после внутривенного введения РФП. Экстракция РФП за первое прохождение болюса по микроциркуляторному руслу в кардиомиоциты составляет 65% от введенной активности РФП. Высокая аккуму­ляция РФП в печени и по ходу тонкой и толстой кишки в некоторых случаях затрудняет визуализацию нижней стенки ЛЖ.

В клинической практике отдается предпочтение РФП, меченным 99тТс. Высокая скорость счета фотонных им­пульсов, образующихся при распаде изотопа, обеспечи­вает получение качественных томосцинтиграфических изображений.

ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ

Эффективные дозы облучения при внутривенном введении РФП для перфузионной сцинтиграфии миокар­да составляют 0,0082 мЗв/МБк для 99тТс-МИБИ в покое, 0,0073 мЗв/МБк для 99тТс-МИБИ на фоне нагрузочной пробы и 0,22 мЗв/МБк для 201Tl-хлорида. Критическими органами при использовании комплексов технеция явля­ются желчный пузырь и яичники, для 201Тl - кости, яички, яичники и почки.

Показания к выполнению перфузионной сцинтиграфии сердца

1. Диагностика ишемической болезни сердца.

У пациентов с промежуточной претестовой ве­роятностью ишемической болезни сердца (ИБС) (15-85%), в том числе при сомнительных резуль­татах нагрузочной ЭКГ-пробы и неинформативной электрокардиограмме (ЭКГ) в покое (блокада ле­вой ножки пучка Гиса, дополнительные пучки про­ведения, гипертрофия ЛЖ, влияние лекарственных препаратов).

Идентификация жизнеспособного миокарда.

2. Стратификация риска.

У пациентов с инфарктом миокарда.

У пациентов среднего и высокого риска кардиоваскулярных осложнений перед некардиохирургической операцией.

3. Оценка результатов хирургического и интервен­ционного лечения.

Оценка проходимости шунтов к коронарным арте­риям.

Определение эффективности ангиопластики.

Динамическая оценка эффективности тромболитической терапии.

4. Перфузионная ОФЭКТ при остром инфаркте мио­карда и нестабильной стенокардии (в покое).

Диагностика инфаркта миокарда при рецидиви­рующем болевом синдроме, неинформативной ЭКГ и увеличении концентрации тропонина в плазме крови.

Противопоказания к выполнению исследования

Противопоказанием к выполнению перфузионной сцинтиграфии миокарда является беременность.

Согласно рекомендации Европейской комиссии, прове­дение радионуклидного исследования с использованием комплексов 99mТс и 201Tl (активностью >80 МБк) в период лактации не является показанием к прекращению кормле­ния ребенка молоком матери. В то же время в случае при­менения комплексов 99mТс следует ограничить тесный кон­такт пациентки с детьми на период распада изотопа.

Виды нагрузочных проб

По мнению большинства специалистов в области ядерной кардиологии, перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое малоинформативна. При уменьшении просвета коронарных артерий вследствие атероскле­роза происходит компенсаторная вазодилатация пора­женных сосудов, кроме того, образуется сеть коллатерального кровообращения, благодаря чему в состоянии покоя кровоснабжение миокарда длительное время мо­жет оставаться практически нормальным, а нарушение миокардиальной перфузии можно установить в условиях функциональной нагрузки. Следует отметить, что иссле­дование в условиях нагрузочной пробы не позволяет об­наружить снижение кровотока в участках миокарда, по­лучающих питание из артерий, имеющих стенозы ≤50% от поперечного сечения сосуда.

К нагрузочным тестам относят пробу с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, фармаколо­гическую пробу с вазодилататорами (дипиридамолом, аденозином и агонистами А2-аденозиновых рецепторов) или агонистом β1-адренорецепторов (добутамином), чреспищеводную электрокардиостимуляцию. Способ чреспищеводной электрокардиостимуляции не нашел широко­го применения в практике ядерной кардиологии, так как данная процедура плохо переносится пациентами, а также требует дополнительного дорогостоящего оборудования.

Прежде чем перейти к изложению методологии на­грузочных проб в ядерной кардиологии, необходимо под­робно остановиться на противопоказаниях к выполнению нагрузочных проб, потому что именно врач-радиолог при­нимает решение о возможности выполнения радионуклидного исследования и несет ответственность за осложнения, возникшие в ходе процедуры. Абсолютными противопока­заниями к выполнению нагрузочных проб являются:

острая стадия инфаркта миокарда;

нестабильная стенокардия;

сердечная недостаточность высокого функцио­нального класса;

наличие хронической аневризмы с тромбом;

острое нарушение мозгового кровообращения;

гемодинамически значимый аортальный и субаор­тальный стеноз;

пороки сердца в стадии декомпенсации;

острый тромбофлебит;

лихорадочные состояния;

выраженная дыхательная недостаточность.

К относительным противопоказаниям относятся: вы­раженная артериальная гипертензия [артериальное дав­ление (АД) >180/100 мм рт.ст.], синусовая тахикардия [частота сердечных сокращений (ЧСС) >110 в минуту], вы­раженные нарушения ритма и проводимости, декомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз и тиреотоксикоз, психоневрологические расстройства.

Наиболее физиологичной считается проба с физиче­ской нагрузкой, в ходе которой происходит повышение потребности миокарда в кислороде (вследствие увеличе­ния силы и ЧСС), которое в норме сопровождается увели­чением миокардиального кровотока. Многие исследовате­ли отдают предпочтение тредмил-тесту как более простой и физиологичной для пациента пробе. Как правило, в ходе тредмил-теста достигается более высокая частота сердечных сокращений, чем при велоэргометрии. В ходе выполнения нагрузочного теста необходимы постоянный электрокардио­графический контроль и мониторинг артериального давле­ния в конце каждой ступени и в восстановительном периоде.

Инъекцию РФП выполняют в момент достижения кри­териев прекращения пробы с физической нагрузкой, ко­торыми являются:

приступ стенокардии или ее эквивалент (чувство удушья, атипичный болевой синдром и др.);

снижение систолического АД при максималь­ной нагрузке по сравнению с исходным уровнем на ≥10%;

опасные нарушения желудочкового ритма;

признаки острой ишемии миокарда по данным ЭКГ (горизонтальная депрессия сегмента ST ≥1 мм; косонисходящее либо косовосходящее смещение сег­мента ST, составляющее >2 мм на расстоянии 60 мс от точки j; подъем сегмента ST на ≥1 мм);

достижение субмаксимальной ЧСС в зависимости от возраста больного.

После инъекции РФП проба продолжается еще 60 с. Эмиссионное сканирование выполняется в статическом режиме и начинается через 1,5-2 мин после окончания пробы. За эмиссионным следует трансмиссионное ска­нирование. Необходимо отметить, что дополнительными противопоказаниями к выполнению пробы с физиче­ской нагрузкой являются травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата, тромбофлебит в стадии ремис­сии, атеросклероз сосудов нижних конечностей. В этих случаях отдают предпочтение фармакологическим про­бам, которые по диагностической ценности не уступают тестам с физической нагрузкой.

Фармакологические пробы с вазодилататорами (дипиридамолом, аденозином и агонистами А2-аденозиновых рецепторов) основаны на аденозиновой гипотезе регу­ляции сосудистого тонуса. Одной из наиболее распро­страненных фармакологических проб с вазодилататорами является проба с дипиридамолом (курантилом). Механизм действия дипиридамола заключается в бло­каде фермента аденозиндезаминазы, вследствие чего происходит накопление аденозина, который, взаимо­действуя с А2-аденозиновыми рецепторами клеточных мембран гладкой мускулатуры артериол, способствует повышению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата и дилатации сосудов. Ишемия в бассейнах стенозированных коронарных артерий обу­словлена феноменом межкоронарного обкрадывания. В результате перераспределения кровотока происходит снижение перфузионного давления ниже места коро­нарной обструкции, что приводит к снижению кровос­набжения миокарда, особенно в субэндокардиальных отделах, а также уменьшению кровотока по капиллярам. При выполнении пробы следует использовать инъекци­онную форму дипиридамола. Препарат вводится вну­тривенно в дозе 0,56 мг/кг в течение 4 мин. Инъекцию РФП следует выполнять на 6-й минуте от начала инфузии дипиридамола (максимальный вазодилатирующий эффект достигается именно к 6-7-й минуте от начала пробы) или в момент появления типичного ангинозного приступа, эквивалентов стенокардии, нарушений рит­ма, а также ишемических изменений на ЭКГ. Примерно у трети больных наблюдаются побочные эффекты пре­парата, обусловленные системной вазодилатацией: уча­щенное сердцебиение, покраснение лица, чувство жара и нехватки воздуха, неприятные ощущения в области живота. Внутривенная инъекция специфического анта­гониста аденозина эуфиллина полностью снимает по­бочные явления.

Основным преимуществом аденозина как фармако­логического стресс-агента является его быстрый мета­болизм в плазме крови (10 с). В процессе проведения нагрузочного теста выполняется инфузия аденозина в дозе 140 мкг/кг/мин в течение 6 мин. Побочные явле­ния при пробе с аденозином развиваются чаще, чем при пробе с дипиридамолом, однако они кратковременны и проходят самостоятельно после прекращения инфузии вещества. Специфическими противопоказаниями к про­ведению пробы с вазодилататорами являются атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром удлиненного интервала Q-T, хронические обструктивные заболевания легких, высо­кое внутричерепное давление, гиповолемия, наличие в базовой терапии у пациента курантила.

Фармакологическая проба с агонистом β1-адрено-рецепторов добутамином основана на повышении по­требности миокарда в кислороде за счет добутамин-индуцированного увеличения АД и ЧСС. В принципе, фармакологическая проба с добутамином является на­дежной альтернативой пробе с физической нагрузкой. Наряду с увеличением потребности миокарда в кислоро­де важную роль в механизме развития ишемии играют по­вышение напряжения миокарда в связи с уменьшением доли диастолы в сердечном цикле и снижение перфузионного давления дистальнее стеноза, вызванное ускоре­нием коронарного кровотока.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА

Протоколы проведения перфузионной сцинтиграфии сердца

Выбор протокола перфузионной сцинтиграфии мио­карда зависит от конкретной клинической задачи и груп­пы РФП.

201Тl-хлорид

Существуют 2 основных протокола перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Тl-хлоридом: "нагрузка-перераспределение" и "нагрузка-перераспределение-реинъекция РФП".

Сбор сцинтиграфических данных проводят непосред­ственно после пробы с нагрузкой и внутривенного введе­ния 74 МБк 201Тl-хлорида. Через 4 ч сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда повторяют для оценки перераспределения РФП в сердечной мышце ЛЖ. При не­обходимости идентификации жизнеспособного миокар­да выполняют дополнительную инъекцию (реинъекцию) 37 МБк 201Тl хлорида. Существуют 2 способа выполнения реинъекции РФП:

реинъекция РФП в покое или через 5 мин после сублингвального приема нитроглицерина (в дозе 0,05 мг и положении лежа), которое обычно выполняют через 60 мин после окончания сцинтиграфии для оценки перераспределения;

отсроченное сканирование через 24 ч, при этом следует увеличить время регистрации для коррек­ции уменьшения активности РФП, связанной с его распадом и биологическим выведением.

Комплексы технеция (99тТс-МИБИ и 99тТс-тетро-фосмин) Сцинтиграфическое исследование перфузии мио­карда с 99mТс-МИБИ (99mТс-технетрилом) или 99mТс-тетрофосмином принято выполнять по одно- или двух­дневному протоколу.

Двухдневный протокол проведения перфузионной сцинтиграфии с комплексами 99mТс считается оптималь­ным, так как позволяет получать изображения хорошего качества с минимальной лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал. При этом первым следует вы­полнять нагрузочное исследование, поскольку при обна­ружении нормальной миокардиальной перфузии сцинтиграфию в покое можно не проводить. Активность РФП, которую рекомендуют вводить для получения качествен­ного сцинтиграфического изображения сердца, составля­ет 600-900 МБк.

Однодневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда имеет следующий порядок: проба с нагрузкой -инъекция РФП (вводимая активность 400-500 МБк) -15-30-минутный перерыв - сцинтиграфический сбор данных (нагрузочная сцинтиграфия), если при нагрузоч­ной сцинтиграфии выявлен дефект перфузии миокарда, после 2-часового перерыва следует выполнить перфузионную сцинтиграфию миокарда в покое, повторив инъек­цию РФП активностью 1200-1500 МБк (в 3 раза больше, чем при нагрузочном исследовании, чтобы нивелировать эффект остаточной активности в миокарде после нагру­зочной сцинтиграфии). Сбор сцинтиграфических данных рекомендуется начинать через 50 мин после введения РФП, меченных 99mТс, с целью снижения физиологическо­го захвата РФП в паренхиме печени.

Технология сбора сцинтиграфических данных

Для регистрации перфузионной сцинтиграфии мио­карда используют традиционные томографические гамма-камеры с двумя и тремя детекторами, многодетекторные гамма-томографы нового поколения, оснащенные CZT-кристаллами и созданные непосредственно для выполне­ния сцинтиграфии сердца. Последние имеют преимуще­ства, связанные с возможностью получения качественного изображения сердца за более короткое время и, следова­тельно, снижением риска возникновения артефактов из-за движения пациентов. Кроме того, при выполнении сцинтиграфии миокарда на гамма-томографах нового поколе­ния возможно двухкратно снизить вводимую активность пациенту, что существенно уменьшает воздействие иони­зирующего излучения на организм больного. При исполь­зовании двухдетекторных систем и выполнении томогра­фии с поворотом на 180о детекторы следует располагать под углом 90о. В последние годы в клиническую практику широко внедряются совмещенные системы ОФЭКТ/компьютерной томографии (КТ). Встроенный рентгеновский компьютерный томограф позволяет выполнять коррек­цию на тканевое ослабление фотонной энергии, так на­зываемую коррекцию аттенуации. Ослабление энергии фотонов мягкими тканями грудной клетки создает карти­ну регионарной неоднородности накопления РФП в миокарде и оказывается одной из наиболее частых причин артефактов при перфузионной сцинтиграфии миокарда. В основе эффекта ослабления энергии фотонов, которые испускаются радиоактивным изотопом, лежат абсорбция фотонов мягкими тканями и комптоновское рассеивание. Физический смысл последнего заключается в том, что при пробеге фотонов через различные, в том числе биологи­ческие, объекты происходит их взаимодействие с элек­тронами атомов, образующих эти объекты. Столкновение фотонов с электронами приводит к ослаблению энергии гамма-излучения. Аттенуационный артефакт выглядит как дефект перфузии. В большинстве случаев невозмож­но однозначно указать причину появления дефекта пер­фузии - артефакт или перенесенный инфаркт миокарда. Этот факт негативно влияет на специфичность метода при диагностике ИБС. В настоящее время разработано не­сколько методов коррекции ослабления. Все они коммер­чески доступны и с переменным успехом используются в клинической практике. Методы основаны на создании карты ослабления фотонной энергии, полученной с по­мощью либо линейных радиоактивных источников, либо низкодозной КТ. По сравнению с традиционными радио­активными источниками, встроенными в гамма-камеру, трансмиссионное сканирование путем КТ выполняется за очень короткий промежуток времени, а полученное изображение имеет лучшее качество. Это обусловлено высоким пространственным разрешением КТ. Доказано, что помехи при формировании КТ - карты ослабления фо­тонной энергии - могут быть обусловлены дыхательными движениями грудной клетки. Карта ослабления фотонной энергии (карта, отражающая плотность различных органов и тканей) формируется на основании данных низкодозной КТ и представляет усредненное изображение нескольких дыхательных циклов. На современных многосрезовых компьютерных томографах сбор данных происходит в мо­мент задержки дыхания. Даже небольшое несоответствие между трансмиссионным и эмиссионным сканами может значительно повлиять на качество изображения. Поэтому строгая верификация совпадения изображений и тщатель­ная ручная коррекция любых отклонений чрезвычайно важны.

Для получения качественного изображения сердца детекторы гамма-камеры должны располагаться макси­мально близко к грудной клетке. Для этого рекомендуют применять нециркулярную орбиту вращения детектора вокруг туловища пациента, которая позволяет записы­вать каждую проекцию с минимального расстояния. При использовании трехдетекторных систем сцинтиграммы оптимального качества получаются при вращении гамма-томографа на 360о. В случае выполнения исследования на гамма-камерах, оснащенных одним или двумя детек­торами для хорошей визуализации, обычно используют оборот на 180о. Многодетекторные гамма-томографы, оснащенные CZT-кристаллами, не предполагают движе­ния детекторов.

Выбор РФП определяет параметры сцинтиграфического сбора данных. Сцинтиграфические исследования с 201Тl проводят при настройке гамма-камеры на фотопики 72 и 167 кэВ и ширине энергетических окон дифферен­циального дискриминатора 20%. При сцинтиграфии ис­пользуют параллельный коллиматор для низких энергий излучения. Обычно регистрируют изображение в 32 или 64 проекциях. Время экспозиции на одну проекцию со­ставляет 20-25 с.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99mТс-МИБИ или 99mТс-тетрафосмином выполняют при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 140 кэВ при шири­не энергетического окна дифференциального дискрими­натора 15-20% (в зависимости от энергетического раз­решения гамма-камеры). Для исследования используют коллиматор для низких энергий излучения с высоким разрешением. Изображение регистрируют в 64 или128 проекциях. Время экспозиции на одну проекцию при двухдневном протоколе составляет 25 с. Для одноднев­ного протокола 1-е исследование регистрируют в течение 25 с на позицию, 2-е - в течение 20 с.

Сбор сцинтиграфических данных осуществляется в матрицу 64x64 или 128x128.

При исследовании пациента позиционируют на то­мографическом столе гамма-камеры лежа на спине с за­кинутыми за голову обеими руками для предотвращения экранирования миокарда. Причинами артефактов, а сле­довательно, ложноположительных результатов может быть смещение больного во время сцинтиграфии, а также анатомические структуры, расположенные между миокар­дом и детектором гамма-камеры: ткань молочной железы у женщин и диафрагма у лиц гиперстенического тело­сложения. Для предотвращения экранирования сердца в таких ситуациях исследование следует проводить по­вторно в положении пациентов лежа на животе, так как за счет равномерного распределения экранирующей ткани уменьшается вероятность получения артефактов. Следу­ет помнить, что выполнение исследования в положении лежа на животе может спровоцировать появление ложно-положительных дефектов перфузии в переднеперегородочной области. Коррекция на аттенуацию позволит из­бежать появления ложноположительных результатов, она не требует выполнения сцинтиграфического исследова­ния в положении лежа на животе.

Чтобы избежать подъема диафрагмы у больного и по­явления артефактов, залогом получения качественного сцинтиграфического исследования сердца является от­мена приема пищи как минимум за 4 ч до исследования.

ЭКГ-СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА

Результатом сцинтиграфического исследования в ре­жиме синхронизации с ЭКГ является не только оценка ко­ронарной микроциркуляции, но и определение конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, фракции выброса, индексов нарушения локальной сократимости и регионарного систолического утолщения миокарда, так как пространственные и временные изменения скорости счета фотонных импульсов над миокардом в течение сер­дечного цикла позволяют судить о состоянии глобальной и региональной сократимости и систолическом утолще­нии стенок ЛЖ. Перфузионную сцинтиграфию миокарда следует выполнять с 99mТс-МИБИ или 99mТс-тетрафосмином. Недостатком 201Тl-хлорида является высокая частота ар­тефактов на сцинтиграммах сердца, появление которых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки, что су­щественно ухудшает качество сцинтиграфического изо­бражения при сканировании сердца в режиме кардио-синхронизации.

На первом этапе исследования тщательно настраивают ЭКГ, что включает выбор отведения, в котором зубец R от­ражает окончание диастолы, положительный зубец R яв­ляется основным требованием для большинства кардио-синхронизирующих устройств. Неотъемлемым условием получения качественного ЭКГ-синхронизированного изо­бражения является регулярность сердечных сокращений. Она достигается за счет использования фильтра, автома­тически исключающего из записи сцинтиграммы сердеч­ные сокращения, продолжительность которых более чем на 30-40% отличается от величины заданного интервала R-R. Гамма-излучения в процессе проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда регистрируют методом пошаговой ОФЭКТ, синхронизированной с зубцом R сер­дечного цикла. Электрический импульс, свидетельствую­щий о начале систолы желудочков (зубец R), передает­ся с ЭКГ-триггера на специализированный компьютер, в который одновременно поступают сигналы с детектора гамма-камеры.

Сердечный цикл, как правило, разделяют на 8, иногда на 16 кадров. Уменьшение количества кадров занижает величину фракции выброса примерно на 4 единицы. При­менение 16-кадрового протокола повышает точность рас­чета фракции выброса и конечного систолического объема (благодаря увеличению временного разрешения) и предо­ставляет информацию о состоянии диастолической функ­ции ЛЖ. Чаще используемый 8-кадровый протокол на­дежно оценивает региональную сократительную функцию, этому способствует высокое соотношение сигнал/шум. В процессе сбора информации для каждой проекции фор­мируется усредненный сердечный цикл за фиксированный промежуток времени или определенное количество приня­тых сердечных сокращений. С одной стороны, время реги­страции каждой проекции должно обеспечивать достаточ­ную плотность статистической информации для получения качественных изображений миокарда, с другой стороны, если продолжительность исследования превышает 30­35 мин, увеличивается вероятность появления артефактов, связанных с движением пациента.

Высококачественные стандартизированные ком­мерчески доступные программы постпроцессинговой обработки сцинтиграфических изображений позволя­ют с высокой точностью определить эндокардиальный и эпикардиальный контуры сердца. Процедура выполня­ется в автоматическом режиме и не требует вмешатель­ства оператора. Анализ сокращения стенки ЛЖ оказывает помощь при дифференциальной диагностике аттенуационного артефакта от истинного нарушения перфузии, ведь вероятность сохранения нормальной сократитель­ной функции миокарда в области перенесенного инфар­кта крайне мала. Следовательно, оценка сократительной функции ЛЖ повышает диагностическую точность перфузионной сцинтиграфии миокарда.

Неэффективная кардиосинхронизация наблюдает­ся в первую очередь при введении низкой активности РФП, так как малое количество введенного изотопа не обеспечивает необходимую скорость сцинтиляционного счета. Кроме того, нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, синусовая аритмия, частая экстрасистолия, миграция водителя ритма и т.д.) яв­ляются серьезным препятствием для формирования сцинтиграфического изображения ЛЖ в различные фазы сердечного цикла.

Следует помнить, что перфузионные томосцинтиграммы отражают состояние миокардиальной перфузии в момент внутривенного введения соединений, меченных 99mТс, поэтому сцинтиграфическая картина не меня­ется с течением времени, тогда как стрессиндуцированные нарушения локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ на ЭКГ-синхронизированных томосцинтиграммах к моменту регистрации сцинтиграфического изо­бражения, как правило, исчезают, несмотря на дефекты перфузии миокарда. Однако в ряде случаев нарушения локальной сократительной функции могут сохраняться длительное время вследствие развития постреперфузионного станнинга.

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Реконструкция полученных сцинтиграфических дан­ных является важным этапом перфузионной сцинтиграфии миокарда. В процессе реконструкции плоскостные томографические изображения преобразуются в срезы ЛЖ. Применяют линейный метод обратного проецирова­ния (FBP - filtered back projection) и методы итеративной реконструкции. Основными преимуществами метода об­ратного проецирования являются быстрота вычисления и получение изображения высокого качества. К недо­статкам относятся возникновение артефактов в областях с низким накоплением РФП, появление лучистых артефак­тов на сцинтиграфическом изображении вне области ис­следуемого органа. Как правило, указанные артефакты не препятствуют корректному анализу полученных данных, не требуется проводить дополнительную фильтрацию изображений для их удаления. Кроме того, при использо­вании метода обратного проецирования иногда наблюда­ется неоднородность сцинтиграфического изображения, для коррекции которой необходимо использование спе­циальных фильтров. Метод итеративной реконструкции требует значительного увеличения числа математических операций, поэтому его внедрение в клиническую практи­ку совпало с появлением быстродействующих компью­теров. Итеративный алгоритм реконструкции направлен на снижение уровня шума, за счет этого увеличивается интенсивность сигнала на реконструированных изобра­жениях.

Коррекция движения пациента

Все современные гамма-камеры оснащены программ­ным обеспечением для коррекции смещения сердца в процессе регистрации томограмм, основанным на под­боре соответствия реальных синограмм к идеальным. Данная методика позволяет корректировать лишь про­стые продольные смещения пациента во время исследо­вания, обусловленные дыхательными экскурсиями, тогда как поворот пациента вокруг своей оси не поддается кор­рекции с помощью этих программ.

Реориентация томограмм в соответствии с основными осями левого желудочка

Для оценки результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда используют косые томосрезы (срезы по корот­кой оси сердца, вертикальные и горизонтальные сечения по длинной оси ЛЖ). Реориентация выполняется с по­мощью стандартного программного обеспечения, в ко­тором врач-радиолог задает угол наклона косых срезов, ориентиром длинной оси служит линия, проходящая че­рез верхушку сердца и плоскость митрального клапана. Помимо серии томографических срезов ЛЖ выполняется построение линейных или круговых профилей. Наибо­лее широкое распространение получил метод полярного картирования ЛЖ, заключающийся в преобразовании серий томографических срезов в интегральное изобра­жение ЛЖ (рис. 1). Преобразование осуществляется ав­томатически пакетом программного обеспечения гамма-томографа.

В процессе реконструкции сцинтиграфических изо­бражений из-за более низкого уровня счета обычно ис­пользуется большая степень сглаживания при фильтрации, чем при обычной перфузионной ОФЭКТ, при этом в процессе оконтуривания сцинтиграмм у лиц с малыми размерами сердца внутренняя граница миокарда смеща­ется в сторону полости ЛЖ (эффект частичного объема), а расчетные конечный систолический и конечный диастолический объемы могут оказаться меньше истинных.

Контроль качества сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ заключается в оценке сле­дующих параметров:

гистограмма сердечного ритма (узкий пик);

корректность автоматического определения эпикардиального и эндокардиального контуров ЛЖ;

график динамики объема ЛЖ - не менее 2 кадров, собранных в конце систолы, должны располагаться в первой половине сердечного цикла, начало кри­вой должно находиться примерно на одном уровне с ее окончанием;

движение миокарда в режиме "кино" - необходи­мо определить расположение кадров, собранных в момент окончания диастолы, в соответствующее время сердечного цикла и количество изображе­ний с пониженным уровнем счета.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА

Описание томосцинтиграмм начинается с визуальной оценки полученных срезов, так как на них выявляются потенциальные артефакты, связанные с движением па­циента и феноменом смещения сердца. Последний вы­является на томограммах сердца у пациентов после про­бы с физической нагрузкой. Это происходит в результате постепенного уменьшения ЧСС и урежения дыхательных экскурсий грудной клетки. Диафрагма при этом поднима­ется и смещает сердце вверх, что приводит к снижению качества томосцинтиграммы из-за нечеткости контуров изображения миокарда ЛЖ, а иногда к появлению ложно-положительного снижения аккумуляции РФП. При выпол­нении фармакологических проб, за исключением пробы с добутамином, феномена смещения сердца, как прави­ло, не наблюдается. Благодаря коррекции рассеивания и поглощения излучения, которая достигается за счет трансмиссионного сканирования, артефакты, обусловленные экранированием миокарда тканью молочной же­лезы и диафрагмой, не наблюдаются. В ходе визуального анализа томосцинтиграмм оценивается равномерность аккумуляции перфузионного агента в миокарде ЛЖ, ин­тенсивность захвата РФП миокардом правого желудочка, а также аккумуляцией РФП в паренхиме легких. Томогра­фическое изображение ЛЖ характеризуется равномер­ным накоплением РФП во всех отделах, за исключением базального сегмента межжелудочковой перегородки. Причиной низкой аккумуляции перфузионных индикато­ров в базальном сегменте передней части межжелудочко­вой перегородки является преобладание в этом участке фиброзной ткани.

В норме правый желудочек визуализируется на фо­новом уровне. Однако у пациентов с высокой легочной гипертензией отмечается повышенное накопление РФП в миокарде правого желудочка даже в отсутствие его гипертрофии. Гиперфиксация 201Tl-хлорида в паренхиме легких наблюдается при застойной сердечной недоста­точности. Коэффициент дифференциального накопления, рассчитанный как отношение аккумуляции РФП в легком и в миокарде ЛЖ, не должен превышать 0,5. Увеличение этого показателя свидетельствует о развитии застойных явлений в малом круге кровообращения.

Выраженность нарушения миокардиальной перфузии определяется по площади и степени тяжести дефектов перфузии относительно условно неповрежденного мио­карда. Для решения этой задачи полученные результаты перфузионной сцинтиграфии сопоставляют с базой дан­ных нормальных значений. Как правило, современные гамма-томографы оснащены специальными программны­ми пакетами для обработки результатов перфузионных исследований, например QGS (Quantitative Gated SPECT) фирмы Cedars-Sinai Medical Center (США), 4D-MSPECT Ми­чиганского университета и Emory Cardiac Toolbox универ­ситета Эмори (США). В состав этих программных пакетов включена база данных нормальных значений. В соот­ветствии с рекомендациями Американской ассоциации ядерных кардиологов стенки ЛЖ разделяют на 17 сег­ментов, площадь каждого из них составляет ~6% от об­щей площади ЛЖ. Подробное описание схемы деления ЛЖ на сегменты представлено на рис. 2. Анализируемые сегменты кровоснабжаются определенными коронарны­ми артериями. На рис. 3 также представлено соотноше­ние между локализацией нарушения перфузии миокар­да и бассейном соответствующей коронарной артерии. В большинстве случаев при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда удается определить, какая из ко­ронарных артерий ответственна за развитие ишемии.

Степень тяжести дефектов перфузии, которую опреде­ляют сравнением результатов исследования с базой дан­ных нормальных значений, оценивается по 5-балльной шкале: 0 - норма; 1 - сомнительная гипоперфузия; 2 -умеренная гипоперфузия; 3 - выраженная гипоперфузия и 4 - аперфузия. В соответствии с этой системой оце­нивают состояние миокардиальной перфузии в каждом сегменте в покое и на фоне нагрузочной пробы. Такой подход к оценке результатов получил название полуколи­чественного анализа.

Интегральным показателем степени тяжести и распро­страненности патологии коронарного кровообращения, по данным ПЭТ, является суммарный индекс нарушения пер­фузии. Этот показатель рассчитывается как сумма баллов всех сегментов ЛЖ. Выделяют индекс нарушения перфузии в покое (Summary Rest Score - SRS), индекс нарушения пер­фузии на фоне нагрузочной пробы (Summary Stress Score -SSS) и индекс стрессиндуцированного нарушения перфу­зии (Summary Difference Score - SDS), представляющий собой разность между суммарными индексами нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы и в покое. Важное прогностическое значение имеет суммарный индекс нару­шения перфузии на фоне нагрузочной пробы - SSS. Если этот показатель <4, вероятность неблагоприятных коро­нарных событий минимальна (0,3% в год), значения индек­са 4-7 характеризуют легкое нарушение миокардиального кровотока и увеличивают вероятность неблагоприятных событий. Индекс стресс-индуцированного нарушения перфузии, равный 8-11, соответствует средней степени тяжести гипоперфузии, а индекс >12 свидетельствует о тя­желых нарушениях перфузии миокарда и высоком риске коронарных осложнений (3,7% в год).

Для выявления участков стрессиндуцированной ише­мии миокарда посегментарно сопоставляют результаты исследования в покое и на фоне нагрузочной пробы. Дефекты перфузии считаются стабильными, если при на­грузочной пробе их площадь и степень тяжести, как пока­затели суммарного индекса нарушения перфузии и обще­го перфузионного дефицита, остаются неизменными по сравнению с исходным состоянием (рис. 3).

Такой вид нарушения перфузии свидетельствует о кардиосклерозе (постинфарктного, постмиокардитического и др.). Частично обратимые дефекты характеризуются наличием гипоперфузии в покое, площадь и сте­пень тяжести которой возрастают на фоне нагрузочной пробы (рис. 4). Частично обратимые дефекты перфузии отражают остаточную ишемию миокарда в бассейне инфаркт-связанной коронарной артерии. Обратимый де­фект проявляется гипоперфузией только на фоне нагру­зочной пробы и свидетельствует о преходящей ишемии миокарда, чаще вследствие гемодинамически значимого коронарного атеросклероза (рис. 5).

Важным прогностическим показателем является общий дефицит перфузии (Total Perfusion Deficit - TPD), отражающий площадь и степень тяжести выявленного де­фекта. Общий перфузионный дефицит рассчитывают по формуле:

ОПД (TPD) = (индекс нарушения перфузии/68) х 100%.

Этот показатель имеет важное прогностическое значение, а его величина является одним из главных факторов при обосновании показаний для хирургического лечения ИБС [5]. Нормальное значение общего перфузионного дефици­та не превышает 4%. Если разность значений этого показа­теля в покое и на фоне нагрузочной пробы >10%, прогноз течения заболевания считается неблагоприятным, и паци­енту показана хирургическая реваскуляризация.

Для оценки сократительной функции ЛЖ при ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда использу­ют специализированные программы, основанные на ал­горитме, с помощью которого по уровню максимального счета на томосрезе сначала определяют расположение сердца, а затем автоматически выявляют границы мио­карда в конце систолы и диастолы. Расчет объемов ЛЖ проводят, умножая количество вокселов, находящихся в пределах его полости, на размер каждого из них. Указан­ный расчет выполняется для конечно-диастолического и конечно-систолического кадров сердечного цикла. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ вычисляют по формуле:

ФВ = (КДО-КСО)/КДО х 100%, где КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСО -конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция вы­броса ЛЖ.

При интерпретации объемов и фракции выброса ЛЖ следует помнить о том, что их расчетные величины могут зависеть от алгоритма определения границ миокарда, ко­торый используется в программном обеспечении, и разме­ров сердца. Так, для небольших ЛЖ характерны занижен­ные показатели объемов и завышенная фракция выброса. Разброс нормальных значений конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ весьма значителен, для оценки этих величин обычно используют показатели, нормализованные на площадь тела пациента. Определение границы эндокарда позволяет провести оценку движения стенки ЛЖ (Wall Motion). Этот показатель вычисляют как расстояние между границей эндокарда, определенной в конце диастолы и в конце систолы. Полуколичественно движение стенки ЛЖ оценивают по 5-балльной шкале: 0 - нормальное движение; 1 - незначительное нарушение; 2 - умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение; 4 -парадоксальное движение.

В процессе клинической интерпретации движения стенки ЛЖ следует помнить, что даже у здоровых лиц ам­плитуда движения базальных отделов сердца меньше, чем верхушки, экскурсия у перегородки меньше, чем у боко­вой стенки. Кроме того, у лиц с блокадой левой ножки пучка Гиса и установленным водителем ритма сердца мо­жет наблюдаться парадоксальное движение ЛЖ.

Другим показателем сократительной функции мио­карда является систолическое утолщение миокарда (Wall Thikening). Суть его расчета заключается в регистрации раз­ницы плотности сцинтилляционного счета в миокарде на конечно-диастолическом и конечно-систолическом кадрах. Установлено, что значение этой разницы прямо пропорцио­нально величине утолщения стенки ЛЖ во время систолы.

Для полуколичественной оценки систолического утол­щения миокарда используют 4-балльную шкалу: 0 - нор­мальное утолщение; 1 - незначительное нарушение; 2 -умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение.

Систолическое утолщение стенки ЛЖ оказалось опти­мальным параметром, который способствует повышению специфичности метода при диагностике ИБС. Основыва­ясь на показателе систолического утолщения миокарда, можно с высокой точностью определить природу ста­бильного дефекта перфузии: отличить постинфарктный рубец от артефакта, связанного с тканевым ослаблением фотонной энергии (аттенуационный артерфакт).

Для каждого из представленных выше показателей были сформированы базы данных нормальных значений, используемых для сравнения с ними параметров конкрет­ного пациента.

Как правило, нарушение движения стенки ЛЖ сопрово­ждается изменением систолического утолщения миокарда. Однако у пациентов с признаками перегрузки правого же­лудочка может отмечаться снижение движения стенки ЛЖ в области перегородки при абсолютно нормальном систо­лическом утолщении миокарда. Для определения регио­нарной сократительной функции ЛЖ следует использовать комплексный анализ обоих параметров:

нормальная сократимость определяется в тех слу­чаях, когда движение стенки ЛЖ и систолическое утолщение миокарда соответствуют норме;

гипокинез - при снижении движения стенки ЛЖ и (или)систолического утолщения миокарда;

акинез - при отсутствии движения стенки ЛЖ и (или) систолического утолщения миокарда;

дискинез - при отсутствии систолического утолщения миокарда и парадоксальном движении стенки ЛЖ.

Одновременная оценка перфузии и сократительной функции ЛЖ позволяет уменьшить число ложноположительных результатов сцинтиграфии, связанных с аттенуацией.

К дополнительным критериям риска при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда следует отнести:

гиперфиксацию с 201Тl-хлорида в паренхиме легких, что указывает на повышение давления в системе легочных капилляров;

транзиторную ишемическую дилатацию ЛЖ. Этот феномен может появляться при сцинтиграфическом исследовании сердца с 99mТс-МИБИ или 99mТс-тетрафосмином, он обусловлен распростра­ненной субэндокардиальной ишемией. Учитывая, что стрессиндуцированная дилатация полости ЛЖ является независимым предиктором острых коро­нарных событий, практически все специализиро­ванные кардиологические программы вычисляют соотношение размеров ЛЖ после нагрузочной про­бы и в покое.

У пациентов с нарушениями проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса, двухпучковой блока­ды ножек Гиса и нарушениями ритма в ходе выполнения перфузионной сцинтиграфии миокарда могут выявляться стрессиндуцированные или стабильные дефекты перфу­зии в бассейнах ангиографически неизмененных коро­нарных артерий, особенно при проведении пробы с фи­зической нагрузкой или с добутамином. Реже нарушения перфузии наблюдаются у лиц с блокадой правой ножки пучка Гиса. Ложноположительные результаты с наиболь­шей частотой регистрируются в межжелудочковой пере­городке, а в некоторых случаях распространяются и на другие отделы ЛЖ. В настоящее время фактически от­сутствует однозначное объяснение причины появления участков гипоперфузии у пациентов с нарушениями про­водимости. По-видимому, запаздывание фазы расслабле­ния и более короткий диастолический период приводят к гипоперфузии сердечной мышцы в межжелудочковой перегородке. В условиях пониженного кровотока локаль­ная гипокинезия перегородочной области способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде и выступает в качестве механизма адаптации к ишемии. Стабиль­ный дефект перфузии, как правило, обусловлен уменьше­нием систолического утолщения миокарда либо является сцинтиграфическим симптомом некоронарогенной пато­логии сердечной мышцы. В качестве нагрузочного теста у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса предпочтительнее выполнять фармакологическую пробу с дипиридамолом или аденозином, так как инфузия вазодилататоров не приводит к повышению ЧСС и не сопрово­ждается появлением ложноположительных результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда.

ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение должно содержать персональные данные пациента (фамилия, инициалы, возраст, пол, дата рождения), дату исследования, вид сцинтиграфического исследования, информацию о РФП (название, введенная активность, спо­соб введения активности), гамма-томографе и эффективной дозе облучения пациента. Раздел, посвященный характери­стике протокола сцинтиграфического исследования, вклю­чает сведения о последовательности выполнения исследова­ний (нагрузка-перераспределение, реинъекция РФП, одно-, двухдневный, нагрузка-покой, покой-нагрузка, только на­грузка, только покой и др.).

В разделе, посвященном описанию нагрузочной пробы, обозначается ее вид (физическая или фармакологическая проба). При выполнении пробы с физической нагрузкой следует указать ее продолжительность и пороговую мощ­ность ступени. Во всех случаях сообщается о клиниче­ском состоянии пациента, указываются его жалобы, вно­сится информация о параметрах гемодинамики в покое и на пике нагрузочной пробы: ЧСС, АД, изменения на ЭКГ, критерии прекращения пробы, наличие осложнений, их продолжительность, медикаменты, используемые для ку­пирования стрессиндуцированных симптомов. При выпол­нении нагрузочной фармакологической пробы, кроме вы­шеперечисленных показателей, необходимо предоставить информацию о фармакологическом препарате (его наиме­новании и дозы), а также протокол его введения.

Описательная часть результатов сцинтиграфического исследования включает информацию об изображени­ях, зарегистрированных в покое, на фоне нагрузочной пробы и в ЭКГ-синхронизированном режиме. В случае получения изображений субоптимального качества не­обходимо отметить этот факт в описании. При наличии дефектов перфузии указывают их локализацию; пло­щадь; степень тяжести, выраженную в значениях суммар­ного индекса нарушения перфузии и общего перфузионного дефицита; характер (фиксированные, обратимые, частично обратимые). При выполнении исследования в ЭКГ-синхронизированном режиме оценивают показа­тели глобальной систолической функции ЛЖ (фракцию выброса), анализируют нарушения локальной сократи­мости и указывают на наличие стрессиндуцированной дилатации полости ЛЖ по показателю "преходящая ишемическая дилатация". Нормальные значения последнего показателя не превышают значения 1,17.

Кроме того, указывают характер аккумуляции РФП в правом желудочке, экстракардиальные находки: напри­мер диффузное повышение аккумуляции РФП в паренхи­ме легких, объемные образования в легких, накапливаю­щие РФП.

В заключении констатируют наличие, локализацию, площадь и характер установленных дефектов перфузии. По возможности следует указать бассейн пораженных коронарных артерий, представить сведения о нарушении глобальной и локальной сократительной функции ЛЖ, указать экстракардиальные находки. Отмечают соответ­ствие или несоответствие сцинтиграфической картины клиническим данным.

Субоптимальное качество перфузионной сцинтиграфии миокарда может быть следствием ряда причин, на­пример недостаточного прироста ЧСС при стресс-тесте или технических погрешностей при регистрации томо­грамм. В этих случаях в заключении следует указать на необходимость выполнения повторного исследования в условиях альтернативной нагрузочной пробы, с приме­нением другого РФП или более высокой активности ин­дикатора. Изображения сцинтиграмм миокарда должны быть включены в каждое заключение.

ЛИТЕРАТУРА

1. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol. 35. P. 855-897.

2. Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging 3.3 // J. Nucl. Med. Technol. 2008. Vol. 36, N 3. P. 155-161.

3. Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. Библиотека практического ра­диолога. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. М., 2013.

4. Национальное руководство по радионуклидной диагности­ке / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова : в 2 т. Томск : STT, 2010. 686 с.

5. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46, N 4. P. 517-592.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»