Новости кардиологии
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 6-14.
Сравнение отсроченного и традиционного коронарного стентирования при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (Danami 3-defer): открытое рандомизированное контролируемое исследование
Источник: Kelbaek H., Hofsten D.E., K0ber L. et al. Lancet. 2016; Vol. 387 (10034): 2199-206. doi: 10.1016/S01406736(16)30072-1.
PMID: 27053444
Состояние проблемы. Несмотря на успешное лечение пораженной артерии, послужившей причиной инфаркта, путем первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента, риск развития тромботической эмболизации остается, а это ухудшает прогноз у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Цели исследования заключались в оценке клинических результатов отсроченного стентирования и их сравнения с исходами стандартного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Материал и методы. Открытое рандомизированное контролируемое исследование проводилось на базе 4 медицинских центров Дании. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; острые симптомы инфаркта миокарда, регистрируемые в течение 12 ч или менее с момента дебюта инфаркта; высота подъема сегмента ST на 0,1 мВ или больше по крайней мере в двух (или более) соседних отведениях либо впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Пациенты были рандомизированы в группы в соотношении 1:1 (с помощью электронного веб-приложения с перестановкой блоков размером от 2 до 6) для проведения либо стандартного первичного ЧКВ с немедленной имплантацией стента, либо отсроченного стентирования, выполняемого через 48 ч после индексного вмешательства, при стабилизации тока крови в инфаркт-зависимой артерии. За первичные конечные точки были приняты смертность от всех причин, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, рецидив инфаркта и любые незапланированные реваскуляризации целевого сосуда в течение 2 лет дальнейшего клинического наблюдения. Были проанализированы результаты всех рандомизированных пациентов. Исследование зарегистрировано на Clim'calTrials. gov, под номером NCT01435408.
Результаты. С 1 марта 2011 г. по 28 февраля 2014 г. 1215 пациентов были рандомизированы в 2 группы для проведения либо стандартного ЧКВ (n=612), либо отсроченного стентирования (n=603). Медиана продолжительности наблюдения составила 42 мес (от 33 до 49). События, принятые за первичные конечные точки, наблюдались у 109 (18%) пациентов, перенесших стандартное ЧКВ, и у 105 (17%) пациентов, перенесших отсроченное стентирование [отношения рисков (ОР) 0,99, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,76 до 1,29; р=0,92]. Необходимость проведения дополнительных процедур, связанных с инфарктом миокарда, кровотечениями, требующими переливания крови либо хирургического вмешательства, контраст-индуцированной нефропатией, инсультом, наблюдались у 28 (5%) пациентов в группе стандартного ЧКВ и 27 (4%) в группе отсроченного стентирования. Статистически значимых различий между группами не выявлено.
Заключение. У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента STпроцедура отсроченного стентирования по сравнению с проведением стандартного ЧКВ не снижала уровень смертности, частоту развития сердечной недостаточности либо инфаркта миокарда, необходимость проведения повторной реваскуляризации. Результаты текущих рандомизированных исследований могли бы пролить свет на концепцию отсроченного стентирования в данной популяции пациентов.
Сравнение клинических показателей у пациентов младше и старше 45 лет с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Источник: Reinstadler S.J., Eitel C., Thieme M. et al. Am J Cardiol. 2016; Vol. 117 (9): 1411-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.02.005.
PMID: 26965019
Неизвестно, связан ли инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST с различиями в уровне повреждения миокарда у молодых и пожилых пациентов. Цель исследования заключалась в сравнении клинических показателей, характерных для инфаркта [площадь, подверженная риску (ППР), индекс спасения миокарда (ИСМ), площадь инфаркта (ПИ), микроциркуляторная обструкция (МЦО)], и клинических исходов у пациентов в возрасте ≤45 лет и >45 лет. В исследовании приняло участие 795 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым проводилось первичное ЧКВ. Все пациенты наблюдались у врача в течение 12 мес после вмешательства с целью выявления статистически значимых неблагоприятных сердечнососудистых событий. Фракция выброса левого желудочка, ППР, ИСМ, ПИ и МЦО определялись при анализе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. В исследование были включены данные 78 (9,8%) пациентов в возрасте 45 лет или моложе. В группе более молодых пациентов по сравнению с группой более возрастных было больше мужчин (р=0,01), курильщиков (р<0,001), у большего числа молодых пациентов в семейном анамнезе были заболевания коронарных артерий (р=0,05). Однако среди молодых было значительно меньше пациентов, страдающих артериальной гипертензией (р<0,001), сахарным диабетом (р<0,01) и трехсосудистым поражением коронарного русла (р<0,01). Между пациентами обеих групп не выявлено никаких статистически значимых различий в отношении таких показателей, как фракции выброса левого желудочка (р=0,36), ППР (р=0,30), ИСМ (р=0,34), ПИ (р=0,29), МЦО (р=0,58). Частота развития значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений была значительно ниже у пациентов в возрасте ≤45 лет по сравнению с пациентами в возрасте >45 лет (1,3 против 7,5%, р=0,04). После многофакторной корректировки с учетом клинических факторов риска и результатов МРТ сердца возраст оставался независимым предиктором развития значимых нежелательных сердечно-сосудистых явлений (ОР 1,04, 95% ДИ от 1,01 до 1,07, р=0,03). В заключение авторы отмечают, что клинические показатели рассматриваемой патологии не зависят от возраста пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное ЧКВ.
Терапевтическая гипотермия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Источник: Villablanca P.A., Rao G., Briceno D.F. et al. Heart. 2016; Vol. 102 (9): 712-9. doi: 10.1136/ heartjnl-2015-308559.
PMID:26864673
Авторы поставили задачу достичь лучшего понимания эффективности и безопасности терапевтической гипотермии (ТГ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST путем анализа результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
В нескольких РКИ изучались положительные исходы ТГ, применяемой с целью профилактики воспалительной реакции в условиях острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Однако на данный момент не проведено ни одного клинического исследования, результаты которого окончательно подтвердили бы ее статистически значимую эффективность.
Для поиска РКИ о применении ТГ в группах пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST авторы использовали электронные базы данных. Первичной конечной точкой исследования эффективности данной методики было развитие значимого нежелательного сердечно-сосудистого явления (НССЯ). Вторичными конечными точками эффективности были смертность от всех причин, размер зоны инфаркта, новый инфаркт миокарда и сердечная недостаточность/отек легких (СН/ОЛ). Кровотечения, желудочковые аритмии и брадикардии считались конечными точками безопасности.
В метаанализ были включены 6 РКИ, в которых приняли участие 819 пациентов. Убедительных доказательств эффективности применения ТГ в качестве профилактики: значимых НССЯ [отношение рисков (ОР) 1,04; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,37 до 2,289], смертности от всех причин (ОР 1,48; 95% ДИ от 0,68 до 3,19), развития новых инфарктов миокарда (ОР 0,99; 95% ДИ от 0,20 до 4,94), СН/ОЛ (ОР 0,52; 95% ДИ от 0,15 до 1,77) и увеличения площади инфаркта (СО -0,1; 95% ДИ от 0,15 до 1,77) не выявлено. Тем не менее отмечено значительное уменьшение площади инфаркта у пациентов с инфарктом передней стенки при использовании ТГ (СО -0,23; 95% ДИ от -0,45 до -0,02). Не обнаружено никаких значимых различий, наблюдаемых в отношении конечных точек безопасности: кровотечения от всех причин (ОР 1,32; 95% ДИ от 0,77 до 2,24), желудочковые аритмии (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,54 до 1,36) или брадикардии (ОР 1,16; 95% ДИ 0,74 до 1,83).
Несмотря на то что использование ТГ кажется безопасным у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, результаты метаанализа данных опубликованных РКИ указывают на то, что польза ТГ ограничивается уменьшением размера инфаркта у пациентов с поражением передней стенки миокарда. Однако данная методика статистически значимо не влияет на смертность от всех причин, а также на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда или СН/ОЛ.
Проверка и сравнение 7 моделей прогнозирования смертности у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности
Ключевые слова: сердечная недостаточность, госпитализация, внутрибольничные, прогнозирование смертности, исход лечения
Источник: Lagu T., Pekow P. S., Shieh M.-Sh. et al. Circ Heart Fail. 2016; Vol. 9 (8). pii: e002912. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 115.002912.
PMID: 27514749
Модели прогнозирования смертности от сердечной недостаточности (СН) в стационаре помогут врачам принимать решения о лечении. А потому по данной проблеме проводятся обсервационные исследования. Тем не менее опубликованные данные о выявленных моделях до сих пор не подтверждены на внешних популяциях.
Авторы сравнивали эффективность 7 моделей, прогнозирующих уровень смертности в стационаре среди пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсированной острой сердечной недостаточности: 4 специфических моделей прогнозирования смертности от СН, разработанных на основе 3 клинических баз данных [ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), исследование EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) и регистр Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF)], 2 административных моделей прогнозирования смертности от СН (Premier, Premier+) и модель, использующую клинические данные, но не специфичную для СН [Laboratory-Based Acute Physiology Score (LAPS2)]. Используя электронные базы данных с данными анамнеза пациентов из нескольких больниц [HealthFacts (Cerner Corp), 2010-2012], авторы отобрали пациентов старше 18 лет, поступавших по поводу СН. Было отобрано 13 163 подходящих пациента, их средний возраст составил 74 года. Половина из них были женщины, 27% афро-американцы. Уровень внутрибольничной смертности составил 4,3%. В разных моделях прогноз смертности несколько отличался: Premier+ (0,8-23,1%), LAPS2 (0,7-19,0%), ADHERE (1,2-17,4%), EFFECT (1,0-12,8%), GWTG-Eapen (1,2-13,8%) и GWTG-Peterson (1,1-12,8%). Модели LAPS2 и Premier были признаны лучшими клиническими моделями [C-статистика: LAPS2 0,80 (95% ДИ 0,78-0,82), модели Premier: 0,81 (95% ДИ 0,79-0,83) и 0,76 (95% ДИ 0,74-0,78); клинические модели - от 0,68 до 0,70].
Заключение. 4 клинические модели прогнозирования уровня смертности от СН в стационаре продемонстрировали схожие результаты (С-статистика - около 0,70). 3 другие модели, причем одна из них была разработана на основе сбора электронных медицинских данных, а еще 2 - на основе административных данных, также могли прогнозировать уровень смертности (С-статистика - от 0,76 до 0,80). Поскольку использование каждой из них вполне допустимо в клинической практике, при выборе конкретной модели необходимо исходить из практических нужд и целевого назначения.
Кривые рисков и риск развития впервые выявленной фибрилляции предсердий во фрамингемском исследовании сердца
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, артериальное давление, эпидемиология, факторы риска, кривые рисков
Источник: Rahman F., Yin X., Larson M.G. et al. Hypertension. 2016; Vol. 68 (3): 597-605. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA. 116.07683.
PMID: 27512109
Корреляция между долгосрочными моделями факторов риска и риском эпизодов фибрилляции предсердий (ФП) описана недостаточно. Были отобраны данные 4351 участника Фрамингемского исследования сердца (при первичном обследовании средний возраст составил 50±11 лет, 57% - женщины). Составлены первичные и вторичные когорты, проанализировав их данные (собраны приблизительно за 16 лет исследования), авторы определили продольные паттерны, так называемые кривые риска ФП и комбинированной шкалы риска ФП. Были использованы модели пропорциональных рисков Кокса для изучения корреляции кривых 15-летнего риска развития ФП. За период наблюдения ФП была выявлена у 719 участников. 5 различных групп кривых были определены исходя из значений уровня систолического артериального давления (АД): 1-я и 2-я группы (постоянное нормальное АД), 3-я группа (прегипертензия), 4-я группа (исходная гипертония с последующим понижением АД) и 5-я группа (гипертония с последующим повышением АД). По результатам многопараметрического сглаженного анализа по сравнению с 1-й группой 4-я и 5-я группы (отношение шансов 2,05; 95% ДИ 1,24-3,37) и (отношение шансов 1,95; 95% ДИ 1,08-3,49) коррелировали с впервые выявленной ФП. Была разработана схема антигипертензивной терапии для трех групп кривых. По сравнению с группой, не получавшей лечения, в остальных 2 группах риск развития ФП был выше. Четкие кривые диастолического АД, курения, сахарного диабета, а также комбинированной шкалы риска не были связаны с увеличением 15-летнего риска развития ФП. С помощью лонгитудинальных кривых можно определить, как клинические воздействия, связанные с ФП, способствуют риску ее развития в будущем. Группы лонгитудинальных кривых, определенных на фоне стойкого повышения АД и более длительного периода проведения терапии гипотензивными средствами, коррелируют с повышением риска ФП.
Прогностическое значение изменения частоты сердечных сокращений в горизонтальном и вертикальном положении тела у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Ключевые слова: вегетативная нервная система, сердечная недостаточность, частота сердечных сокращений, вариабельность сердечного ритма, прогноз, TIME-CHF
Источник: Maeder M.T., Zurek M., Rickli H. et al. JAHA. 2016; Vol. 5 (8): e003524. doi: 10.1161/ JAHA.116.003524
PMID:27503849
Прогностическое значение изменения частоты сердечных сокращений (ΔЧСС) в зависимости от горизонтального или вертикального положения тела у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) неизвестно.
ΔЧСС измеряли у пациентов, принявших участие в исследовании влияния интенсивной медицинской терапии на пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью (TIME-CHF), синусовым ритмом, без кардиостимулятора (на протяжении всего исследования) (n=321). Авторы проанализировали эффект ΔЧСС через 18 мес после его начала (уровень выживаемости при СН без госпитализации) и определяли прогностическое влияние ΔЧСС на исходном этапе, через 6 мес после начала, а также в течение последующих 12 мес. Небольшое ΔЧСС было связано с более высоким риском смерти или госпитализации по поводу СН [относительный риск 1,79 (95% ДИ 1,19-2,75)], если ΔЧСС ≤3 в минуту, р=0,004). Результаты многофакторного анализа показали, что небольшое ΔЧСС оставалось независимым предиктором смерти или госпитализации по поводу СН [относительный риск 1,75 (95% ДИ 1,18-2,61), если ΔЧСС ≤3 в минуту, р=0,004], СН ишемической этиологии, снижения скорости клубочковой фильтрации, наличия и степенью хрипов. Но все это не относилось к исходному уровню назначаемых β-блокаторов. В группе пациентов, у которых не было выявлено каких-либо значимых клинических событий в течение первых 6 мес исследования, ΔЧСС на 6-м месяце исследования (по сравнению с исходным уровнем) было предиктором смерти или госпитализации по поводу СН в течение последующих 12 мес [относительный риск = 2,13 (95% ДИ 1,12-5,00), если рост ΔЧСС <2 в минуту; р=0,027].
ΔЧСС как экспресс-тест является независимым прогностическим фактором риска у больных с хронической СН. ΔЧСС - вариабельный показатель, изменения которого также несут в себе прогностическую информацию. Поэтому есть вероятность того, что измерение ΔЧСС может помочь при выборе тактики лечения.
Митральная регургитация у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: последствия сопутствующих операций на сердечных клапанах
Ключевые слова: кардиомиопатия, митральный клапан, регургитация, уровень выживаемости
Источник: Hong J.H., Schaff H.V., Nishimura R.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (14): 1497-1504. doi:10.1016/ j.jacc.2016.07.735
PMID:27687190
Уровень распространенности и исходы оперативных вмешательств на митральном клапане (МК) у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП), которым проводили расширенную трансаортальную септальную миэктомию, изучены недостаточно.
Цель данного исследования - определить показания и оптимальную стратегию хирургического лечения митральной регургитации (МР) у больных с ГОКМП.
Методы. В общей сложности было ретроспективно рассмотрено 2107 септальных миэктомий, проведенных у взрослых пациентов с января 1993 г. по май 2014 г. в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота. Данные пациентов с предшествующими операциями на МК (включая септальную миэктомию) и верхушечной гипертрофической кардиомиопатией были исключены из анализа. В целом было выполнено 2004 операций у 1993 пациентов.
Результаты. Предоперационно у 1152 прооперированных пациентов (57,5%) степень МР была >3 (до 4). У большинства пациентов МР вызывало движение передней створки МК во время систолы. Тем не менее предоперационно истинная патология МК была выявлена у 99 пациентов, каждому из них была проведена септальная миэктомия. У 1905 пациентов предоперационно не выявлено истинной патологии МК; у 1830 (96,1%) септальную миэктомию проводили без прямого воздействия на МК. У 75 пациентов истинную патологию МК выявляли во время операции, что повлекло за собой проведение вальвулопластики (86,7%) или замены МК (13,3%). По результатам ранней послеоперационной эхокардиографии после проведения изолированной септальной миэктомии процент пациентов со степенью МР ≥3 снизился с 54,3% до 1,7% (р=0,001). В группе из 174 больных с сопутствующими оперативными вмешательствами на МК уровень отдаленной выживаемости был выше у пациентов, которым проводилась вальвулопластика [п=133 (76,4%)], по сравнению с пациентами, которым проводилась замена клапана (10-летняя выживаемость: 80,0% по сравнению с 55,2%; р=0,002).
Заключение. У большинства пациентов с ГОКМП МР, связанная с систолическим движением передней створки МК, исчезает после проведения адекватной миэктомии. Сопутствующие хирургические вмешательства на МК редко необходимы, при условии отсутствия истинной патологии МК. В случае же необходимости проведения дополнительных процедур на МК предпочтительнее проводить вальвулопластику, поскольку в этом случае уровень выживаемости выше, чем при замене клапана.
Предикторы ранних нарушений мозгового кровообращения у больных с аортальным стенозом, перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана
Ключевые слова: аортальный стеноз, цереброваскулярные события, предикторы, инсульт, транскатетерная имплантация аортального клапана
Источник: Auffret V., Regueiro A., Del Trigo M. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (7): 673-84. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.05.065.
PMID: 27515325
Выявление пациентов, перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана (ТПАК), с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения (НМК) имеет большое клиническое значение. Тем не менее перечень предикторов варьирует в разных исследованиях.
Цель данного исследования - проанализировать предикторы развития НМК в течение 30 дней после выполнения ТПАК. Выполнен систематический обзор исследований, в которых сообщалось о частоте развития НМК после выполнения ТПАК, были опубликованы данные о предикторах развития НМК. Авторы извлекали данные о пациентах и характеристиках процедур из описаний исследований. Были рассчитаны общие коэффициенты абсолютного риска (ОБАР) и 95% доверительный интервал (ДИ) для каждого предиктора. В общей сложности было проанализировано 64 исследования с участием 72 318 пациентов (2385 пациентов с НМК, развившимся в течение 30 сут после выполнения ТПАК). Частота развития НМК колебалась от 1 до 11% (в среднем - 4%), не выявлено статистически значимых различий между результатами одно- и многоцентровых исследований или зависимости полученных результатов от наличия или отсутствия экспертного заключения о развитии НМК. Суммарные ОБАР показали, что риск ниже у мужчин [отношение шансов (ОШ) 0,82; р=0,02] и выше у пациентов с хроническим заболеванием почек (ОШ 1,29; р=0,03); впервые выявленной после выполнения ТПАК фибрилляцией предсердий (ОШ 1,85; р=0,005); при проведении процедур, выполненных в первой половине исследования, проводимого на базе медицинского центра (ОШ 1,55; р=0,003). Использование баллона после дилатации, как правило, было связано с более высоким риском развития НМК (ОР 1,43; р=0,07). Тип клапана (сравнение баллона с возможностью расширения и клапана с самостоятельной возможностью расширения, р=0,26) и доступа (трансфеморальный по сравнению с нетрансфеморальным, р=0,81) не являлись предикторами НМК.
Выводы. Женский пол, хронические заболевания почек, дата регистрации пациента при включении его данных в исследование и первичное возникновение фибрилляции предсердий были предикторами развития НМК после выполнения ТПАК. В данном исследовании описан эффективный способ выявления пациентов с высоким риском раннего развития НМК после выполнения ТПАК, что обеспечивает возможность разработки клинических руководств по адаптированным стратегиям профилактики данной патологии.
Чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда после некардиологической операции: клинические характеристики и исходы лечения пациентов
Ключевые слова: экстракардиальная хирургия, чрескожное коронарное вмешательство, периоперационный инфаркт миокарда
Источник: Parashar A., Agarwal S., Krishnaswamy A. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (4): 329-38. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.602.
PMID: 27443427
В ходе выполнения нескольких исследований изучалось проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу интраоперационного инфаркта миокарда (ИИМ), в том числе, если ИИМ был одним из основных факторов риска летального исхода у пациентов, перенесших плановую/экстренную некардиологическую операцию.
Цель данного исследования - описать ангиографические характеристики и исходы лечения у пациентов, которым проводили катетеризацию сердца по поводу инфаркта миокарда (ИМ) после перенесенной некардиологической операции, с детальным анализом данных ЧКВ.
Методы. Авторы включили в исследование данные всех пациентов, которым проводилась катетеризация сердца по поводу ИМ в течение 7 сут после проведения некардиологической операции с 2003 по 2012 г. Данные по пациентам, которым проводили ЧКВ, были проанализированы с использованием стандартного регрессионного анализа, так и анализа уровня выживаемости, исходя из времени до наступления события.
Результаты. С 2003 по 2012 г. (3,832 человеко-лет) 1093 пациентам провели диагностическую коронароангиографию. Из них 281 (40 с ИМ с подъемом сегмента ST и 241 с ИМ без подъема сегмента ST) было проведено ЧКВ. Согласно результатам анализа выживаемости Каплана-Мейера, 30-дневный уровень смертности составил 5,2%, а смертность в течение 1 года - 15% всей популяции. 30-дневный уровень смертности составил: 11,3% в субпопуляции ЧКВ; 31,2% в когорте ИМ с подъемом сегмента ST; 8,5% в когорте ИМ без подъема сегмента ST субпопуляции ЧКВ. Пошаговая логистическая регрессия позволила выявить следующие статистически значимые предикторы 30-дневной смертности после выполнения ЧКВ: кровотечение после ЧКВ [отношение шансов (ОШ) 4,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,52 до 12,30]; пиковый уровень тропонина Т (ОШ 1,20; 95% ДИ от 1,08 до 1,34); заболевания периферических сосудов, лежащие в основе развития инфаркта (ОШ 4,86; 95% ДИ 1,66 до 14,22). Анализ данных выживаемости, выполненный с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, показал, что возраст (ОШ 1,03; 95% ДИ от 1,01 до 1,04), кровотечение после ЧКВ (ОШ 2,31; 95% ДИ 1,61 до 3,32), почечная недостаточность (ОШ 2,26; 95% ДИ от 1,51 до 3,39) и хирургические вмешательства на сосудах (ОШ 1,48; 95% ДИ от 1,02 до 2,15) - статистически значимые предикторы смертности в отдаленном периоде после проведения ЧКВ.
Выводы. Несмотря на ЧКВ, уровень смертности от интраоперационного ИМ остается высоким. Кровотечения, пиковый уровень тропонина Т и патология периферических сосудов являются предикторами 30-дневной смертности после выполнения ЧКВ в данной популяции пациентов. Пожилой возраст, хирургические вмешательства на сосудах, кровотечения и нарушения функции почек также значительно ухудшают прогноз долгосрочной выживаемости после проведения ЧКВ, связанного с интраоперационным ИМ.
Влияние сакубитрила/валсартана (LCZ696) на частоту повторных госпитализаций в течение 30 сут после госпитализации по поводу сердечной недостаточности
Ключевые слова: госпитализация, неприлизин, повторная госпитализация, сакубитрил, валсартан
Источник: Desai A.S., Claggett B.L., Packer M. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (3): 241-8. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.04.047.
PMID: 27417000
У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) наблюдается высокий риск повторной госпитализации в течение первых 30 сут после госпитализации по поводу СН.
Цель данного исследования - определить, снижает ли лечение сакубитрилом/валсартаном (LCZ696) частоту повторных госпитализаций в течение 30 сут после госпитализации по поводу СН по сравнению с лечением эналаприлом.
Авторы оценивали риск повторной госпитализации в течение 30 сут по любой причине после описанных в исследовании PARADIGM-HF госпитализаций по поводу СН (в рамках проведения вышеупомянутого исследования 8399 пациентов с СН со сниженной фракцией выброса были рандомизированы в группы лечения LCZ696 или эналаприлом).
С учетом пациентов, госпитализированных несколько раз, были собраны сведения о 2383 случаях госпитализации по поводу СН, среди них 1076 (45,2%) пациентов получали LCZ696 и 1,307 (54,8%) пациентов получали эналаприл. 30-дневная частота повторных госпитализаций по любой причине равнялась 17,8% в группе LCZ696 и 21,0% в группе эналаприла [отношение шансов (ОШ) 0,74; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,56 до 0,97; р=0,031]. 30-дневная частота повторных госпитализаций по поводу СН также была ниже у пациентов, получавших LCZ696 (9,7 против 13,4%; ОШ 0,62; 95% ДИ от 0,45 до 0,87; р=0,006). Частота повторных госпитализаций как по любой причине, так и по поводу СН в группе LCZ696 также оставалась ниже, после того как период наблюдения был продлен до 60 сут, а анализ чувствительности ограничили частотой госпитализаций по поводу СН.
По сравнению с эналаприлом лечение LCZ696 снижает частоту повторных госпитализаций по любой причине в 30-дневный период после выписки из стационара, в который пациент изначально был госпитализирован по поводу СН.
Прогноз при вариантной стенокардии, манифестировавшей прерванной внезапной сердечной смертью
Ключевые слова: стенокардия, остановка сердца, коронарный спазм, вазоспастическая стенокардия, желудочковая тахиаритмия
Источник: Ahn J.M., Lee K.H., Yoo S.Y. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (2): 137-45. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.04.050.
PMID: 27386766
Долгосрочный прогноз у пациентов с вариантной стенокардией, манифестировавшей прерванной внезапной сердечной смертью (ПВСС), неизвестен.
Цель данного исследования - оценить долгосрочную смертность и развитие желудочковых тахиаритмий у пациентов с вариантной стенокардией с ПВСС в анамнезе и без нее.
С марта 1996 г. по сентябрь 2014 г. был проведен ретроспективный анализ данных 13 кардиологических центров Южной Кореи о 188 пациентах с вариантной стенокардией с ПВСС и 1844 пациентах с вариантной стенокардией без ПВСС. Первичной конечной точкой считалась сердечная смерть.
Предикторы манифестации рассматриваемой патологии в виде ПВСС включали: возраст [отношение шансов (ОШ) 0,980 увеличивалось с каждым годом; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,96 до 1,00, p=0,013], артериальную гипертензию (ОШ 0,51; 95% ДИ от 0,37 до 0,70; р<0,001), гиперлипидемию (ОШ 0,38; 95% ДИ от 0,25 до 0,58; р<0,001), внезапную сердечную смерть в семейном анамнезе (ОШ 3,67; 95% ДИ 1,27 до 10,6; р=0,016), мультисосудистые спазмы (ОШ 2,06; 95% ДИ от 1,33 до 3,19; р=0,001), а также спазм левой передней нисходящей артерии (ОШ 1,40; 95% ДИ от 1,02 до 1,92; р=0,04). За средний период наблюдения, равный 7,5 годам, частота сердечной смерти была значительно выше у пациентов с ПВСС (24,1 на 1000 человеко-лет по сравнению с 2,7 на 1000 человеко-лет; скорректированное ОШ 7,26; 95% ДИ 4,21 до 12,5; р<0,001). Уровень смертности от всех причин также был выше у пациентов с ПВСС (27,5 на 1000 человеко-лет против 9,6 на 1000 человеко-лет; скорректированное ОШ 3,00; 95% ДИ 1,92 до 4,67; р<0,001). Частота рецидивов желудочковых тахиаритмий у больных с ПВСС составила 32,4 на 1000 человеко-лет, а сочетания сердечной смертности и желудочковой тахиаритмии - 44,9 на 1000 человеко-лет. В общей сложности 24 пациентам с ПВСС установили имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). Снижение частоты сердечной смерти у пациентов с ИКД по сравнению с пациентами без него было статистически недостоверным (р=0,15).
Прогноз пациентов с вариантной стенокардией с ПВСС был хуже, чем у пациентов с вариантной стенокардией без ПВСС. Кроме того, результаты исследования подтвердили эффективность использования ИКД у пациентов группы высокого риска в качестве вторичной профилактики летального исхода, поскольку различные варианты сосудорасширяющей терапии оказались менее эффективными.
Флудрокортизон как средство профилактики вазовагальных обмороков: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование
Ключевые слова: обморок, минералокортикоиды, рецидив, рефлекс
Источник: Sheldon R., Raj S.R., Rose M.S. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 68 (1): 1-9. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.04.030.
PMID: 27364043
На данный момент недостаточно доказательств того, что прием флудрокортизона может предотвращать вазовагальные обмороки.
Целью авторов исследования было определить, уменьшает ли лечение флудрокортизоном долю пациентов, страдающих рецидивирующими вазовагальными обмороками хотя бы на 40%, что представляет собой заранее установленное минимальное клинически значимое снижение относительного риска.
Было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование Prevention of Syncope Trial 2 (POST 2), в котором оценивались эффекты флудрокортизона на вазовагальные обмороки в течение всего периода лечения, длившегося 1 год. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, было отмечено более 2 эпизодов синкопе в анамнезе, а Calgary Syncope Symptom Score > -3. Пациенты получали либо флудрокортизон, либо плацебо в максимальных переносимых дозах (от 0,05 до 0,2 мг/день). Основным критерием эффективности проводимого лечения был первый повторный обморок.
210 пациентов были поровну рандомизированы в группы флудрокортизона и плацебо (71% женщин, средний возраст - 30 лет) с медианой в 15 обморочных эпизодов, зарегистрированных в течение определенного времени (медиана - 9 лет). Из них у 96 пациентов было >1 рецидива обмороков. Для 14 пациентов было невозможно проведение дальнейшего клинического наблюдения до наступления рецидивов обмороков. Наблюдалось незначительное снижение частоты обмороков в группе флудрокортизона [отношение шансов (ОШ) 0,69: 95% доверительный интервал (ДИ) 0,46 до 1,03; р=0,069]. В многопараметрической модели флудрокортизон значительно снижал вероятность обморока (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,42 до 0,94; р=0,024). После того как в анализ стали включать только результаты, наблюдающиеся через 2 нед после стабилизации дозы, было отмечено, что эффект лечения в группе флудрокортизона выше (ОШ 0,51; 95% ДИ от 0,28 до 0,89; р=0,019).
Результаты исследования не выявили снижения риска вазовагальных обмороков на 40% на фоне приема флудрокортизона, но продемонстрировали развитие статистически значимого клинического эффекта после стабилизации дозы препарата. Также интересные результаты были получены в результате проведения мультивариабельного анализа данных, собранных во время и после окончания лечения. (A randomised clinical trial of fludrocortisone for the prevention of vasovagal syncope; ISRCTN51802652; Prevention of Syncope Trial 2 [POST 2]; NCT00118482.)
Назначение аспирина вместо пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий и повышенным риском развития инсульта
Ключевые слова: аспирин, CHADS2 оценка, CHA2DS2-VASc оценка, тромбоэмболия
Источник: Hsu J.C., Maddox T.M., Kennedy K. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 67 (25): 2913-23. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.03.581.
PMID: 27339487
Пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) и средним или высоким риском инсульта рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов (ПАК), а не аспирина.
Целью настоящего исследования было изучение клинических характеристик пациента и рисков, связанных с назначением только аспирина, по сравнению с ПАК, пациентам с ФП и средним или высоким риском развития инсульта в реальной кардиологической практике.
Авторы выделили 2 когорты амбулаторных пациентов с ФП и средним или высоким риском развития тромбоэмболии (число баллов по CHADS2≥2 и по CHA2DS2-VASc≥2; где CHADS2 - шкала оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий, а CHA2DS2-VASс - шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий), данные которых были занесены в регистр Американской коллегии кардиологов PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence) между 2008 и 2012 гг. Использовали иерархическую модифицированную модель регрессии Пуассона с поправкой на характеристики пациента и риски, авторы изучили уровень распространенности и прогностические факторы назначения только аспирина по сравнению с назначением ПАК пациентам с ФП и риском инсульта.
Из 210 380 пациентов с баллами по CHADS2 ≥2, получавших антитромботическую терапию, 80 371 (38,2%) получали только аспирин, а 130 009 (61,8%) - варфарин или ПАК, не являющиеся антагонистами витамина К. В когорте, состоящей из 294 642 пациентов с CHA2DS2-VASc ≥2, 118 398 (40,2%) получали только аспирин и 176 244 (59,8%) получали варфарин или ПАК, не являющиеся антагонистами витамина К. По результатам многофакторной корректировки результатов риск развития таких патологий, как гипертония, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардии, а также недавно проведенное аортокоронарное шунтирование и заболевания периферических артерий, коррелировал с назначением аспирина. В то же время такие характеристики, как мужской пол, более высокий индекс массы тела, предшествующая инсульту транзиторная ишемическая атака, а также системная эмболия в анамнезе и застойная сердечная недостаточность, были связаны с более частым назначением ПАК.
В реалиях амбулаторной кардиологической практики более 1 из 3 пациентов с ФП и умеренным или высоким риском развития инсульта получали только аспирин без назначения ПАК. Индивидуальные клинические характеристики больного предрасполагали к назначению аспирина чаще, чем ПАК.
Раннее назначение внутривенных β-блокаторов пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5гперед первичным чрескожным коронарным вмешательством
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография сердца, фракция выброса, площадь инфаркта, метопролол
Источник: Roolvink V., Ibanez В., Ottervanger J.P. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Vol. 67 (23): 2705-15. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.03.522.
PMID: 27050189
Влияние введения внутривенных (ВВ) β-блокаторов перед проведением первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ) на площадь инфаркта миокарда (ИМ) и клинические исходы изучено недостаточно.
Цель данного первичного двойного слепого плацебо-контролируемого международного многоцентрового исследования - изучить влияние раннего применения ВВ β-блокаторов перед проведением ПЧКВ в большой популяции пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
Пациенты с острым ИМ с подъемом сегмента ST без атриовентрикулярной блокады, у которых с момента манифестации симптомов острой сердечной недостаточности I и II классов по Killip прошло менее 12 ч, были рандомизированы 1:1 в группу ВВ назначения метопролола (2 раза по 5 мг болюсно) и группу плацебо перед проведением ПЧКВ. За первичную конечную точку была принята площадь ИМ, оцениваемая путем анализа изображений, полученных методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца на 30-й день после инфаркта. За вторичные конечные точки были приняты площадь поражения при ИМ, вычисленная по результатам ферментной диагностики, а также частота возникновения желудочковых аритмий. Конечные точки безопасности включали симптоматическую брадикардию, симптоматическую гипотензию и кардиогенный шок.
В общей сложности 683 пациента (средний возраст 62±12 лет; 75% мужчин) были рандомизированы в группу метопролола (n=336) или группу плацебо (n=346). МРТ проводили 342 пациентам (54,8%). Согласно данным МРТ, отличий в площади инфаркта [доля поврежденной площади левого желудочка (ЛЖ) между группами метопролола (15,3±11,0%) и плацебо (14,9±11,5%; р=0,616)], а также между пиками и площадями под кривой креатинкиназы не выявлено. По данным МРТ фракция выброса ЛЖ была 51,0±10,9% в группе метопролола и 51,6±10,8% в группе плацебо (р=0,68). Частота возникновения злокачественных аритмий составила 3,6% в группе метопролола по сравнению с 6,9% в группе плацебо (р=0,050). Частота развития побочных эффектов между группами статистически значимо не отличалась.
В неограниченной популяции пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST раннее внутривенное введение метопролола перед проведением ПЧКВ не было связано с уменьшением площади инфаркта. Метопролол снижает частоту возникновения злокачественных аритмий в острой фазе, но не влияет на частоту развития неблагоприятных явлений.