Прогностическое значение лактоферрина и цитокинов в оценке неблагоприятных исходов у больных с Q-образуюшим инфарктом миокарда, умерших от острой сердечной недостаточности

• Кристина Петровна Белоконева

Резюме

Цель исследования - изучить изменения цитокинов и белка острой фазы воспаления лактоферрина у паци­ентов, умерших от острой сердечной недостаточности (ОСН), с целью оценки неблагоприятного прогноза.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе кардиологического отделения № 1 МБЛПУ "Город­ская клиническая больница № 1" г. Новокузнецка с 2008 по 2013 г. Сыворотка крови 97 пациентов (58,5±1,06 лет) с Q-образующим осложненным и неосложненным крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) была на содержа­ние острофазового белка-реактанта лактоферрина (ЛФ) и провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α (ФНОα) и противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Концентрацию ЛФ и ци­токинов определяли при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов тест-систем ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск).

Результаты. Повышение содержания ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений с вероятностью >50% ука­зывает на возможность развития ОСН, а повышение более чем в 2,1 раза с вероятностью более 80% указывают на риск развития смертельных исходов. Статистически значимое повышение ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших пациентов по сравнению с выжившими, неосложненным ИМ и группой контроля свидетельствует о более вы­раженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ, что является неблагоприятным про­гностическим критерием. Снижение ИЛ-8 и ФНОα при кардиогенном шоке у умерших пациентов объясняется угнетением иммунных процессов при данном тяжелом состоянии.

Заключение. Повышенные уровни ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших больных в 1-е сутки после го­спитализации могут послужить в качестве дополнительных диагностических критериев развития осложнений и риска смертности для пациентов, поступивших на госпитализацию.

Ключевые слова:инфаркт миокарда, острофазовый белок, лактоферрин, цитокины воспаления, кардиогенный шок, отек легких

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из самых распро­страненных причин смертности и инвалидизации населения. Среди факторов, влияющих на продолжительность жизни и смертность при ИМ, наиболее серьезными являются острая сердечная недостаточность (ОСН), нарушения ритма сердца и повторные коронар­ные атаки. У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и признаками сердечной недостаточности (СН) риск смерти в условиях стационара увеличивается в 4 раза [9]. Кардиогенный шок, согласно разным данным, наблюдается у 5-20% больных ИМ [1-4]. Летальность при нем остается высокой и находится в пределах 40­60% [1-4]. Раннее выявление предвестников ОСН и сво­евременная адекватная ее коррекция весьма актуальны в настоящее время. Кроме того, имеют большое научно-прикладное значение особенности ОСН и механизмы ее регуляции. Некроз миокардиоцитов и выброс протеиназ в циркуляцию приводят к развитию воспалительной реак­ции, сопровождающейся активацией синтеза цитокинов, хемокинов, факторов роста, а также белковых реактантов острой фазы [1, 8, 15]. Однако большинство современных исследователей акцентируют свое внимание на измене­ниях цитокинового профиля без учета уровней белков [2-4], синтез которых стимулируется цитокинами, а также без учета осложнений ИМ [2-5]. В данном исследовании детально изучено изменение воспалительного острофа­зового белка лактоферрина и цитокинов у больных с ос­ложненным ИМ, умерших от ОСН.

Цель исследования - изучить изменения цитокинов и белка острой фазы воспаления лактоферрина у пациен­тов, умерших от ОСН, для оценки неблагоприятного про­гноза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе кардиологического отделения № 1 МБЛПУ "Городская клиническая больница № 1" г. Новокузнецка с 2008 по 2013 г. Всего в исследо­вание были включены 162 мужчины в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 58,5±1,1 года) с Q-образующим ИМ, не осложненным и осложненным ОСН III-IV класса по Killip, госпитализированных в 1-е сутки развития за­болевания. Сыворотка крови 97 пациентов (58,5±1,06 лет) с Q-образующим осложненным и неосложненным круп­ноочаговым ИМ была исследована на содержание остро­фазового белка-реактанта: лактоферрина (ЛФ) и провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α (ФНОα) и противовоспали­тельного цитокина ИЛ-10. Исследование острофазового белка и цитокинов проводилось в Центральной научно-ис­следовательской лаборатории ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России. В качестве контроля использовали сыворотку крови 26 практически здоровых мужчин добро­вольцев сравнимого возраста (53,3±2,2 года), не имевших в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС).

Диагноз ОКС с подъемом ST устанавливался согласно критериям ВНОК 2008 [7] и Европейского общества кардиологов на основании клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью >20 мин), электрокардиографических (ЭКГ) и биохимиче­ских (nовышение в сыворотке крови биохимических мар­керов некроза миокарда - тропонина, креатинкиназы-МВ (КФК-МВ), миоглобина), признаков и патологических ха­рактеристик этого заболевания по ЭхоКГ [7]. Критериями диагноза в соответствии с данными электрокардиограм­мы (ЭКГ) являлись элевация сегмента ST с амплитудой >0,2 мВ в 2 или более соседних отведениях с V₁ по V₃ и амплитудой >0,1 мВ в других отведениях. Для оценки тя­жести сердечной недостаточности использовалась классификация Killip.

Критерии включения в исследование:

■ мужчины в возрасте от 30 до 80 лет;

■ Q-образующий ИМ в течение 1-х суток, подтверж­денный критериями ВНОК;

■ возраст пациентов, группы контроля - от 45 до 65 лет;

■ добровольное согласие на участие в исследование и подписание пациентом информированного согла­сия.

Критерии исключения из исследовательской програм­мы:

■ возраст моложе 30 лет;

■ Q-образующий ИМ, а также пациенты, госпитали­зированные позднее 1-х суток от начала развития заболевания;

■ любые клинически значимые состояния: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), заболевания крови, онкологические заболевания, тяжелый сахарный диабет, наличие почечной и печеночной недостаточности, патология щитовид­ной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), острые инфекционные заболевания или обострений хро­нических, психические заболевания, могущие по­влиять на результаты воспалительных тестов и про­гноз;

■ отказ от участия в исследование.

В табл. 1 представлена исходная характеристика боль­ных, включенных в исследование. Большинство пациентов (²/₃) перенесли первичный ИМ и лишь ¹/₃ - повторный. ИМ передней и переднебоковой локализации регистрировался чаще (n=97), чем задней и заднебоковой (n=53), при этом у 7 пациентов отмечался задний ИМ с захватом правого же­лудочка. У 5 пациентов был циркулярный ИМ с поражением передней, боковой и задней стенок ЛЖ. Гипертоническая болезнь в анамнезе отмечалась у ²/₃ пациентов. При этом у 1,9% больных развитию ИМ предшествовал тромбоишемический инсульт. Предшествующая ИМ стенокардия на­блюдалась у 29 больных, как правило, это были пациенты с повторным ИМ. У 2 (1,2%) человек в анамнезе имелось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с постанов­кой 1 и 2 стентов в связи со стенокардией, а у 1 (0,6%) - 2 года назад было аортокоронарное шунтирование (АКШ), выполненное в связи с ранее перенесенным ИМ. Помимо АГ среди других факторов риска ²/₃ пациентов имели из­быточную массу тела и ожирение. Курили до развития ИМ 67,9%, при этом 51% были злостные курильщики (индекс курения - 27,8±13,2 сигарет в день). У 38,2% больных от­мечалась избыточная масса тела, а у 36,4% ожирение, при этом у 37,2% было ожирение I степени, у 62,7% - ожирение II-III степени. У ¹/₃ пациентов отмечались нарушения рит­ма, угрожающие жизни.

Все пациенты, включенные в исследование, разделе­ны на 2 группы (рис. 1). В 1-ю группу вошли 95 пациентов с неосложненным ИМ (средний возраст - 55,4±1,4 лет). Во 2-ю группу включены 67 пациентов с ИМ, ослож­ненным ОСН 3-4-го класса по Killip (средний возраст -61,6±1,5 лет), из них - 43 больных с отеком легких (ОЛ) и 24 с кардиогенным шоком (КШ). В отделение кардиореанимации больные поступали по вызову "03", минуя при­емное отделение в срок от 1,5 до 24 ч от развития болевого синдрома (средние сроки госпитализации - 8,23±7,2 ч). Больных, госпитализированных позднее 1-х суток, в ис­следование не включали, так как у них могли происходить изменения иммунного статуса. По той же причине в ис­следование не включали женщин.

В блоке интенсивной терапии проводили кругло­суточный мониторинг ЭКГ и гемодинамических показа­телей больных (ЧСС, АД, ЧД), интенсивную терапию ко­ронарной и сердечной недостаточности с последующим переводом в кардиологическое отделение после ста­билизации состояния, как правило, на 4-е и 12-е сутки. Средние сроки пребывания в блоке интенсивной терапии больных с неосложненным ИМ составили 4±0,58 сут, с ИМ, осложненным ОСН, - 7,5±0,76 сут.

Из 67 больных c осложненным ИМ умерли 19, леталь­ность при ИМ, осложненном ОСН, составила 28,4%, умершие пациенты не доживали до 7-х и 14-х суток развития ИМ. Тогда как в группе с неосложненным ИМ умерших не было. При этом летальность при альвеолярном отеке легких соста­вила 36,8%, при кардиогенном шоке - 63,1%. Средний воз­раст умерших больных с осложненным ИМ был достоверно выше, чем выживших (64,13±2,89 против 58,9±1,76 лет, р=0,04) и больных с неосложненным ИМ (64,13±2,89 против 55,4±1,4 лет, р=0,04). При этом умершие от КШ были досто­верно моложе, чем умершие от альвеолярного отека легких (58,2±3,73 против 65,6±3,70 лет, р=0,03).

Исследования проводились на 1-е сутки развития ИМ. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа и ЛФ определя­ли с помощью твердофазного иммуноферментного ана­лиза (ИФА) с использованием наборов тест-систем для определения интерлейкинов и белков острой фазы ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск). Измерение и обработка всех результатов, полученных методом твердофазного ИФА, проводили при помощи оборудования Bio Rad-USA (Microplate Reader, model 3550) с использованием серти­фицированной программы PC Microplate Manager/PC Data Analysis Software (Bio-Rad, USA).

Анализ данных проводили с использованием стати­стического пакета программ Statistica 6.0 и с помощью сертифицированной программы биостатистики InStat II (Sigma, США). Вычисляли среднее арифметическое значение (М), выборочное стандартное отклонение (STD) и ошибку средней арифметической величины (m). Данные в таблицах представлены в виде М±т. Все полученные результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Если закон распределения измеряемых ве­личин можно было считать нормальным, использовали f-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использова­ли непараметрический тест Манна-Уитни (U-тест) для независимых совокупностей и T-тест Вилкоксона для попарно связанных выборок. Для исследования зави­симостей между переменными использовали коэффи­циент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уровень ЛФ в 1-е сутки развития ИМ у больных, умерших от ОСН, существенно не отличался от подоб­ных значений у выживших пациентов (1,79±0,28 против 1,30±0,11 г/л; р=0,2). При этом как среди умерших от КШ (1,64±0,13 против 1,03±0,21мг/л), так и среди умерших от ОЛ (1,86±0,42 против 1,37±0,12 мг/л; p=0,1) различия в концентрации ЛФ не имели статистической значимости по сравнению с выжившими пациентами и пациентами с неосложненным ИМ (табл. 2). ЛФ - белок, быстро реа­гирующий на развитие ИМ, его концентрация повышается в 1-е сутки развития ИМ, в нашем исследовании у боль­ных с осложненным и не осложненным ОСН ИМ, поэтому его снижение у умерших пациентов, возможно, связано с объемом поражения миокарда и молниеносным угнете­нием иммунологических механизмов в миокарде.

Уровень ИЛ-6 в 1-е сутки у умерших больных был в 22 раза выше по сравнению с контрольной группой (p<0,0001) и в 3 раза выше в группе больных с неосложненным ИМ (40,83±11,15 против 1,82±0,72 пкг/мл и 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,0006). При этом у больных, умер­ших от ОЛ, уровень ИЛ-6 был в 3 раза выше по сравнению с подгруппой больных, выживших после ОЛ (43,2±16,12 против 13,71±4,33 пкг/мл; p=0,0008) и в сравнении с группой больных с неосложненным ИМ (43,2±16,12 про­тив 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,0004). У умерших от КШ также отмечалось достоверно значимое повышение концентрации ИЛ-6 по сравнению с выжившими паци­ентами и больными с неосложненным ИМ (37,04±15,37 против 10,42±2,59 пкг/мл; p=0,005) и (37,04±15,37 против 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,008) (табл. 2).

Статистически значимое повышенные показатели ИЛ-6 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и по сравнению с пациентами с неосложненным ИМ, го­ворят о выраженном воспалительном процессе, проис­ходящем в острую стадию ИМ. Также это свидетельствует о том, что ИЛ-6 - острофазовый быстрореагирующий на воспаление цитокин. Согласно данным литературы [2, 16], он повышается, что подтвердилось и в нашем исследова­нии у больных как с осложненным ОСН ИМ, так и у боль­ных с не осложненным ОСН ИМ.

В острой стадии ИМ уровень ИЛ-8 у умерших больных был в 3 раза выше, чем в группе больных, выживших по­сле ИМ (38,33±14,49 против 11,77±1,98 пкг/мл, p<0,0001). При этом самое значительное повышение ИЛ-8 отме­чено в группе больных, умерших от ОЛ, по сравнению с выжившими из этой же подгруппы (53,60±21,09 против 12,37±2,63 пкг/мл, p<0,0001). Тогда как в подгруппе боль­ных, умерших от КШ, отмечалось достоверное снижение ИЛ-8 против показателей больных из подгруппы умерших от ОЛ (10,85±3,96 против 53,60±21,09 пкг/мл, p<0,0001). Это обусловлено грубым угнетением иммунологических механизмов в миокарде, происходящим при КШ. При этом у умерших от ОСН больных статистических разли­чий между показателями в сравнении с неосложненной группой пациентов не наблюдалось (38,33±14,49 против 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,327). В подгруппе больных с ОЛ отмечается нестатистически значимое повышение ИЛ-8 по сравнению с неосложненным ИМ (53,60±21,09 против 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,18). При КШ отмечается 3-крат­ное снижение концентрации ИЛ-8 по сравнению с пока­зателями больных с неосложненным ИМ (10,85±3,96 про­тив 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,003) (табл. 2).

Таким образом, статистически значимо повышенные показатели ИЛ-8 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ говорят о выраженном остропротекающем воспалительном про­цессе, происходящем при ИМ, что подтверждается данны­ми литературы [14, 16] и нашего исследования. Снижение цитокина у умерших пациентов при КШ по сравнению с подгруппой больных с ОЛ и ИМ, не осложненном ОСН, на­против, обусловлено угнетением иммунологических ме­ханизмов в миокарде, происходящим при КШ.

В 1-е сутки ИМ концентрация ИЛ-10 у умерших больных была статистически значимо повышена по сравнению с груп­пой контроля (24,40±13,37 против 5,78±1,13 пкг/мл; p<0,0001) и группой больных с неосложненным ИМ (24,40±13,37 про­тив 15,62±1,73 пкг/мл; p<0,0001). При этом в группе умер­ших больных с осложненным ИМ отмечалось достоверно значимое повышение ИЛ-10 по сравнению с выжившими (24,40±13,37 против 6,31±2,71 пкг/мл; p<0,0001). У больных, умерших от ОЛ, обнаружены более высокие показатели ИЛ-10 по сравнению с выжившими из этой же подгруппы (14,76±5,12 против 4,40±1,10 пкг/мл; p<0,0001). Точно так­же в подгруппе умерших от КШ наблюдалось статистиче­ски значимые повышенные показатели ИЛ-10 в сравнении с группой контроля (39,84±34,98 против 5,78±1,13 пкг/мл, p<0,0001) и в сравнении с выжившими (39,84±34,98 против 12,04±10,92 пкг/мл; p=0,03) (табл. 2).

Статистически значимо повышенные показатели ИЛ-10 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ говорят об остром вы­раженном воспалительном процессе, происходящем в 1-е сутки развития ИМ [16], что подтверждается данными на­шего исследования.

У умерших больных уровень концентрации ФНОα в 1-е сутки заболевания был статистически значимо по­вышен по сравнению с группой контроля (15,78±14,04 против 1,67±0,73 пкг/мл; p<0,0001). У умерших паци­ентов в 1-е сутки ИМ уровень концентрации ФНОα был статистически значимо повышен по сравнению с выжив­шими пациентами (15,78±14,04 против 1,75±0,91 пкг/ мл; p<0,0001) и группой больных с неосложненным ИМ (15,78±14,04 против 5,00±1,01 пкг/мл; p<0,0001). Причем в основном это повышение было обусловлено за счет под­группы больных с ОЛ (24,79±22,77 против 1,75±0,91 пкг/ мл; p<0,0001). Тогда как при КШ у умерших пациентов данный показатель был достоверно снижен по сравне­нию с группой пациентов с неосложненным ИМ (1,36±0,57 против 5,00±1,01 пкг/мл; p=0,02) и выжившими больны­ми из группы ИМ, осложненным ОСН (1,36±0,57 против 0,14±0,14 пкг/мл; p=0,02) (см. табл. 2).

Таким образом, статистически значимо повышенные показатели ФНОα у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ (в под­группе больных с ОЛ) говорят о выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ [16]. Статистически значимое снижение ФНОα при КШ говорит о выраженном подавлении иммунологических механиз­мов в миокарде, происходящем при КШ.

Следовательно, можно сделать следующие выводы: статистически значимо повышенные показатели концен­траций ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших пациентов по сравнению с выжившими и больными с неосложненным ИМ могут свидетельствовать о выраженном воспали­тельном процессе в миокарде и быть использованы для прогнозирования неблагоприятного исхода.

По результатам исследования мы разработали мате­матическую модель прогнозирования неблагоприятных исходов. Факторы, включенные в анализ: концентрация ЛФ в 1-е сутки ИМ, первичность ИМ, локализация, возраст пациента, развитие рецидива, степень тяжести ОСН, тип конституции, наличие ожирения, курение пациента и рас­чет индекса пачки-лет, проведение тромболитической терапии, наличие в анамнезе стенокардии и гипертони­ческой болезни.

Параметры модели представлены в табл. 3, где B -рассчитанные значения коэффициентов, W - полученное для данной независимой переменной значение критерия Вальда, а p - достигнутый уровень значимости статистики Вальда.

Установлено, что на вероятность развития смертель­ных исходов оказывают влияния 3 переменные: первич­ность ИМ, его локализация и уровень лактоферрина в 1-е сутки.

Наибольшее влияние, судя по самому большому коэф­фициенту регрессии, оказывает первичность ИМ (2,79). В частности, вероятность смерти увеличивает повторный ИМ. После первичности по уровню влияния на вероят­ность смерти, находится локализация инфаркта (значе­ния коэффициента - 2,04), вероятность смерти увели­чивает циркулярная локализация. Также с вероятностью смерти связан уровень лактоферрина у пациентов в 1-е сутки. Более высокий уровень лактоферрина свидетель­ствует о более высокой вероятности смерти.

Итоговое уравнение логистической регрессии выгля­дит следующим образом:

где Y - вероятность смерти для пациента; первичность -первичность инфаркта миокарда: 0 - если впервые, 1- если повторно; локализация - локализация: 0 - передний; 1 - задний; 2 - циркулярный; лактоферрин -уровень лактоферрина на 1-е сутки в г/л.

Согласно формуле, при первичном ИМ передней локали­зации и уровне ЛФ, превышающем нормативные значения в 1,5 раза, риск смертельных исходов составил 21%. При та­ком же уровне ЛФ, но повторном ИМ циркулярной локализа­ции риск смертельного исхода повышался до 61%.

Для оценки статистической значимости всего уравне­ния в целом с помощью метода правдоподобия вычисляли коэффициент χ². Так, для приведенного выше уравнения эта статистика равна 15,966, что при числе степеней сво­боды df=3 дает достигнутый уровень значимости р=0,001. Иначе говоря, полученное уравнение логистической ре­грессии адекватно.

Качество подгонки модели оценивали с помощью кри­териев Хосмера-Лемешева. В случае хорошего согласия для этой статистики имеем уровень значимости >0,05. Для приведенного выше уравнения статистика χ²=7,21, df=8, р=0,514, т.е. качество подгонки хорошее.

Пример использования модели: пациент с первичным ИМ (переменная первичность равна 0), с циркулярной локализацией (nеременная локализация равна 1) и уровень лактофферина на 1-е сутки - 2,1. Какова у него вероят­ность умереть? Подставляем значения нашего пациента в полученное уравнение регрессии:

Подставив значения в формулу и проведя вычисле­ния, получим вероятность пациента умереть 66%.

Для другого пациента с такими же показателями пер­вичности и уровнем лактоферрина, как и у первого, но с передней локализацией (nеременная локализация равна 0), вероятность умереть равна:

Подставив значения в формулу и проведя вычис­ления, получим вероятность второго пациента умереть 21% (рис. 2). С помощью построения логистических кри­вых, показателей ожидаемой смертности, установлена зависимость неблагоприятных исходов от уровня ЛФ в 1-е сутки ИМ.

Превышение ЛФ в 1,5 раза нормативных значений с вероятностью 50% указывает на развитие ОСН, а повы­шение ЛФ в ≥2,1 раза с вероятностью 80% указывает на развитие летального исхода.

ОБСУЖДЕНИЕ

До настоящего времени ИМ отличался неблагопри­ятным течением и имел высокую летальность. Основной причиной летальных исходов при ИМ является ОСН. Нами изучены клинико-иммунологические особенности тече­ния ИМ, осложненного тяжелой ОСН, - ОЛ и КШ. Для этого проведен сравнительный анализ 162 больных с ИМ муж­ского пола, из них 95 (58,6%) имели неосложненное тече­ние ИМ, а у 67(41,4%) ИМ был осложнен ОСН - у 43 паци­ентов с ОЛ и 24 с КШ.

Было установлено, что больные с ИМ, осложнен­ном ОСН, были старше по возрасту (61,6±1,5 лет против 55,4±1,5 лет, р=0,04), имели, как правило, повторный ИМ передней или циркулярной локализации, а у 20,8% боль­ных с КШ ИМ захватывал правый желудочек. По ЭхоКГ, проведенной на 5-7-й день ИМ, у них отмечалась более низкая ФВ 52,3% против 65,3% (р=0,04), при этом тромболитическая терапия им проводилась в 1,6 раза чаще, чем при неосложненном течении ИМ. Тромболизис использо­вали у больных с ОЛ в 2 раза чаще, чем у больных с КШ.

Из 162 больных, включенных в исследование, ку­рили 67,9%. В обеих группах больные были злостными курильщиками (индекс курящего человека - ≥25). При этом в группе с неосложненным ИМ курили 70,7%, что было больше, чем в группе с осложненным ИМ - 39,3% (p=0,04). Несмотря на то что в группе с осложненным ИМ было меньше курильщиков, они выкуривали больше сигарет (39,5±0,64 против 30,5±0,64; р<0,5). Больные с ОСН были старше по возрасту, 47,8% имели повторный ИМ, а у 17,9% имелась предшествующая инфаркту сте­нокардия. В связи с этим 41,2% прекратили курить уже после первичного ИМ. Установлено, что развитие КШ не зависело от курения, он наблюдался у 55,5% некурящих и у 44,4% курящих. В то же время ОЛ достоверно чаще развивался у курильщиков (62,5 против 37,5%).

При анализе антропометрических данных установ­лено, что из 162 больных ИМ астеников было 15,5%, гиперстеников - 67,2%, и нормостеников - 17,2%. В нашем исследовании установлено, что ОЛ достоверно чаще раз­вивался у гипер- и нормостеников (75%), а не у астени­ков (25%) (p<0,01). В то же время КШ чаще развивался у астеников (88,8%), а не у гиперстеников (11,1%) (р<0,01). Более частое развитие ИМ у лиц с гиперстеническим ти­пом телосложения отмечено и другими авторами [10, 11].

Летальность от ОСН в нашем исследовании составила 28,4%. Тогда как в группе с неосложненным ИМ умер­ших не было. При этом летальность при альвеолярном ОЛ была 36,8%, при КШ - 63,1%. Средний возраст умер­ших больных с осложненным ИМ был достоверно стар­ше, чем выживших (64,13±2,89 против 58,9±1,76 лет; р=0,04) и больных с неосложненным ИМ (64,13±2,89 против 55,4±1,4 лет; р=0,04). При этом умершие от КШ были достоверно моложе, чем умершие от альвеолярно­го ОЛ (58,2±3,73 против 65,6±3,70 лет; р=0,03). Частота смертельных исходов зависела от типа конституции. Так, при ОЛ среди умерших гиперстеников было 69,2%, нормостеников - 15,4%, астеников - 15,4%. У умерших от КШ гиперстеников было 66,6%, нормостеников - 33,3%, астеников не было.

По литературным данным, осложненный ИМ чаще развивается у людей с избыточной массой тела [10, 11, 13]. В нашем исследовании установлено, что помимо за­висимости от типа конституции осложнения ИМ чаще на­блюдались у лиц с избыточной массой тела, особенно у лиц с ожирением. В группе с неосложненным течением ИМ избыточная масса тела отмечалась у 68,3% больных, при этом у 55,6% из них было ожирение различной степе­ни выраженности. В группе пациентов с ОСН избыточная масса тела регистрировалась у 70,6%, при этом 58,8% из них - это пациенты с ОЛ.

Из литературных источников хорошо известно, что при ИМ в результате общевоспалительной реакции отме­чается повышение в крови белков острой фазы воспале­ния [6, 8, 12-16]. Из них наиболее хорошо изучены СРБ, фибриноген, миоглобин [12-16]. Кроме того, в литерату­ре имеются указания, что при ряде воспалительных за­болеваний (сепсисе, ревматоидном артрите, гинекологи­ческих заболеваниях, в частности аднексите), отмечается повышение в сыворотке крови и других острофазовых белков: макроглобулина, антитрипсина, лактоферрина [8, 17]. Нами проведено детальное изучение белка ЛФ при ИМ, не осложненном и осложненном ОСН, с целью его возможного применения для диагностики и прогнозиро­вания неблагоприятных исходов.

Нами также изучены изменения острофазовых белков и цитокинов у пациентов, умерших от ОСН, по сравнению с группой больных с неосложненным ИМ. Вместе с тем было установлено, что у больных, умерших от ОСН, уро­вень лактоферрина в 1-е сутки был статистически более высоким по сравнению со значениями пациентов с неосложненным ИМ и группой контроля, что свидетельствует о массивном воспалении, происходящем в поврежденных ИМ тканях миокарда.

Статистически значимое повышение ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших пациентов по сравнению с неосложненным ИМ и группой контроля свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ, что является неблагоприятным про­гностическим критерием, снижение ИЛ-8 и ФНО-α при КШ объясняется угнетением иммуннологических процес­сов при данном тяжелом состоянии.

Нами установлено, что ЛФ можно использовать не толь­ко в комплексной диагностике ИМ, но и для прогнозиро­вания неблагоприятных исходов. С помощью построения логистических кривых показателей ожидаемой смертно­сти установлена зависимость неблагоприятных исходов от концентрации ЛФ в 1-е сутки ИМ. Повышение уровня ЛФ в 1,5 раза с вероятностью 50% указывает на развитие ОСН, а повышение его уровня в 2,1 раза с более чем 80% веро­ятностью указывает на риск развития летального исхода.

На основании анализа концентрации ЛФ, первичности инфаркта, его локализации, возраста, степени тяжести ОСН, развития рецидива, типа конституции, наличия ожи­рения, отношения пациента к курению, предшествующей стенокардии и артериальной гипертонии разработана ма­тематическая модель прогнозирования неблагоприятных исходов. Наиболее значимыми параметрами оказались первичность ИМ, его локализация и уровень ЛФ. С помо­щью метода правдоподобия и вычисления статистики χ² установлена степень значимости, равная 0,05, что свиде­тельствует о хорошем качестве модели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значе­ний с вероятностью более 50% указывает на возможность развития ОСН. При повышении значений ЛФ более чем в 2,1 раза с вероятностью более 80% указывают на риск развития смертельных исходов. У умерших пациентов от­мечалось статистически более значимо повышенные ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα против выживших, что свиде­тельствует о более выраженном воспалительном процессе в миокарде и является неблагоприятным прогностическим критерием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Biswas S., Ghoshal P.K., Mandal S.C. Relation of anti-to pro-inflammatory cytokine ratios with acute myocardial infarction // Korean J. Intern Med. 2010 Mar. Vol. 25, N 1. P. 44-50.

2. Brasier A.R. The nuclear factor-kappaB-interleukin-6 signalling pathway mediating vascular inflammation // Cardiovasc. Res. 2010 May 1. Vol. 86, N 2. P. 211-218.

3. Corda l., Vizzardi E., De Cicco G. left ventricular pseudoaneurysm and alpha1-antitrypsin enzyme deficiency: Another pathological correlation // Int. J. Cardiol. 2010. Vol. 29. P. 54-58.

4. Correia l.C., Andrade B.B., Borges V.M. Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Clin. Chim. Acta. 2010 Apr 2. Vol. 411. P. 540-545.

5. Nordestgaard B.G., Adourian A.S., Freiberg J.J. Risk factors for near-term myocardial infarction in apparently healthy men and women // Clin. Chem. 2010. Vol. 56, N 4. P. 559-567.

6. Богова О.Т., Чукаева И.И. Инфаркт миокарда. Вос­паление и прогноз // Рос. кардиол. журн. 2003. № 4. C. 95-97.

7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: Российские рекомен­дации разработаны Комитетом экспертов Всероссийско­го научного общества кардиологов [Текст] / Всерос. науч. о-во кардиологов // Кардиоваскуляр. тер. и профилакти­ка. 2007. Т. 6, № 8 (nрил.). С. 1-66.

8. Зорин Н.А., Зорина В.Н., Зорина Р.М. Универсаль­ный регулятор - α₂-макроглобулин (Обзор литературы) // Клин. и лаб. диагностика. 2004. № 11. С. 18-22.

9. Кобер Д.В., Рафеенкова В.С. Рискометрия развития повторного инфаркта миокарда [Электронный ресурс].

URl: www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-12-html / Kober/Kober.doc (дата обращения: 29.10.2010) 10. Нефедов Е.А. Особенности течения инфаркта миокарда у больных с разными конституциональными типа­ми: автореф. дис....канд. мед. наук. СПб., 1999. 23 с.

11. Различия основных факторов риска сердечно-сосу­дистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных конституциональных типов / М.Ю. Янкин, О.Л. Барбараш, М.Ю. Огарков [и др.] // Медицинская наука Кузбасса - прак­тическому здравоохранению. Кемерово, 2011. 282 с.

12. Роль субклинического воспаления в прогрессировании мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда. / О.Л. Барбараш, Е.Н. Усольцева, В.В. Кашталап, И.С. Коломыцева [и др.] // Кардиоло­гия. 2014. Т. 54, № 8. С. 19-25.

13. Руда М.Я. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST // Руководство по атеросклерозу и ишемической бо­лезни сердца [Текст] / под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчу­ка, С.А. Бойцова. М., 2007. С. 626-725.

14. Тращенко А.С. Клинико-иммунологические осо­бенности течения инфаркта миокарда с зубцом Q: дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2010. 122 с.

15. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 320 с.

16. Шмидт Е.А. Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вме­шательством: автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2010. 22с.

17. Шрамко С.В. Дифференциально-диагностическое значение острофазных белков при гнойно-воспалитель­ных заболеваниях придатков матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)