Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, встречающимся у 1-2% взрослого населения земли. Ключевыми вопросами лечения ФП являются антикоагулянтная, плановая антиаритмическая или пульсурежающая терапия и восстановление синусового ритма при пароксизме ФП. В статье разбираются вопросы антиаритмической терапии.
КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма и при положительном решении выбрать метод его восстановления.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями:
1) наличием осложнений, связанных с пароксизмом;
2) вероятностью удержания синусового ритма после восстановления;
3) переносимостью аритмии пациентом.
Если пароксизм ФП приводит к угрожающим жизни пациента осложнениям: острому коронарному синдрому, острой сердечной недостаточности, клинически значимой гипотонии (артериальное давление - АД <90/60 мм рт.ст.), - необходимо экстренное восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии (ЭК) [1-5]. В этой ситуации антикоагулянтная терапия должна быть начата как можно скорее для профилактики нормализационной эмболии [1].
Антикоагулянтная терапия должна начинаться с назначения низкомолекулярного гепарина (НМГ), например эноксапарина, в сочетании с варфарином или новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатрана этексилата, ривароксабана или апиксабана. НМГ отменяется только после достижения на терапии варфарином целевого МНО от 2,0 до 3,0 в двух анализах подряд, что подтверждает начало эффективного действия варфарина. Из-за быстрого начала действия при назначении НОАК парантеральное введение НМГ не требуется. При стабильном состоянии пациента проводится медикаментозная кардиоверсия. При продолжительности пароксизма ФП свыше 48 ч восстановить синусовый ритм можно только у пациентов, планово принимающих антикоагулянтные препараты [1].
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ
Схемы купирования пароксизма ФП на догоспитальном этапе и в стационаре, представленные в Национальных рекомендациях по лечению ФП, приведены на рис. 1 и 2 [1]. Давайте более подробно рассмотрим эти рекомендации. Всех пациентов с пароксизмами ФП мы должны разделить на 2 группы: с тяжелыми органическими поражениями сердца и без них.
&hide_Cookie=yes)
По мнению экспертов, применительно к купированию ФП к тяжелым органическим поражениям сердца мы должны отнести нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), выраженное снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) [фракция выброса (ФВ) <40%] и гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) с толщиной стенки межжелудочковой перегородки или задней стенки >14 мм. В этих ситуациях применять препараты 1А и 1С класса (nропа-фенон, прокаинамид) нельзя. В то же время при выраженных органических поражениях сердца целесообразность восстановления синусового ритма вообще сомнительна, тем более на догоспитальном этапе. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, следует решать вопрос о сохранении аритмии и проведении пульсурежающей терапии. У пациентов с осложненным течением ФП оптимальным выбором является ЭК.
Применение амиодарона на догоспитальном этапе малоэффективно из-за отсроченного действия препарата. В этой ситуации применение пропафенона является практически безальтернативным из-за солидной доказательной базы, подтверждающей высокий уровень эффективности и безопасности. А наличие двух форм -пероральной и внутривенной - дает возможность применять препарат пациентом самостоятельно ("таблетка в кармане"), врачом амбулаторного звена или скорой медицинской помощи. Внутривенное введение препарата позволяет получить более быстрый результат по сравнению с пероральной формой. При внутривенном введении для восстановления ритма обычно требуется от 30 мин до 2 ч, при приеме препарата внутрь в дозе 450-600 мг -2-6 ч. Эффективность составляла от 41 до 91% [1]. Препарат не следует назначать пациентам с выраженными нарушениями функции ЛЖ (ФВ <40%), ГЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки >14 мм) и нестабильном течении ИБС. Пропафенон обладает слабой β-адреноблокирующей активностью, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелой бронхообструкцией.
По результатам небольших исследований, эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП невысока - примерно 40-50% в первые 8-12 ч после его введения и достоверно не отличается от плацебо [1]. Препарат не применяется для купирования ФП в странах Западной Европы и Северной Америки. Кроме того, внутривенное введение препарата часто осложняется гипотонией, что требует, с нашей точки зрения, ограничения использования этого препарата; на замену ему должен прийти пропафенон.
Амиодарон обладает выраженным, но отсроченным эффектом при купировании ФП, что делает нецелесообразным его применение на догоспитальном этапе лечения. В первые часы реализуется только β-адрено-блокирующий эффект препарата. Антиаритмическое действие нарастает в течение суток. Амиодарон вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг в течение часа (300-450 мг/ч), затем по 50 мг/ч (1000-1200 мг за сутки). Суточная доза не должна превышать 1200 мг. Амиодарон нельзя смешивать с другими препаратами или одновременно вводить другие препараты через тот же венозный доступ. Препарат вводится только в разведенном виде и только на 5% растворе глюкоза. Препарат часто вызывает флебиты.
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан) -отечественный препарат, не зарегистрированный в странах Западной Европы и Америки. Согласно Национальным рекомендациям, он может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если ФВ ЛЖ >40%, в том числе при персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов и интервал QTc должны быть в пределах нормы (<460 мс). Препарат может применяться только в условиях палаты интенсивного наблюдения ЭКГ-мониторингом на протяжении 24 ч после его введения из-за высокого риска развития желудочковых проаритмий [1]. Двунаправленная желудочковая тахикардия (Torsades de pointes), по разным данным, может возникать в 3-12% случаев [1]. Таким образом, с нашей точки зрения, риск при применении препарата слишком высок для его широкого применения. ЭК является более эффективной и безопасной и не требует длительного наблюдения за пациентом после восстановления синусового ритма. Дозы антиаритмических препаратов для купирования пароксизмов ФП представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Применяемые в плановом порядке для удержания синусового ритма аллапинин, этацизин, соталол не рекомендованы для купирования пароксизмов ФП [1]. При неэффективности антиаритмических препаратов методом выбора является ЭК, эффективность которой превышает 90% [1].
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПАЦИЕНТОМ -"ТАБЛЕТКА В КАРМАНЕ"
Вопрос восстановления синусового ритма при пароксизме ФП крайне важен, так как это приводит к вызовам скорой помощи (СМП), увеличению частоты госпитализаций и, как следствие, снижению качества жизни. Однако можно восстановить синусовый ритм амбулаторно и в домашних условиях, применив тактику "таблетка в кармане". Единственным препаратом в России, рекомендованным как "таблетка в кармане", является пропафенон. Купирующий эффект препарата развивается уже через 2-6 ч после его приема [1], а это очень удобно при использовании в амбулаторных или в домашних условиях.
Важные данные по применению пропафенона были получены в российских исследованиях, подтвердивших высокую эффективность и безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП [1]. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача [2, 5]. Результаты российского исследования ПРОМЕТЕЙ [7] показали, что эффективность 600 мг пропафенона при купировании пароксизмов ФП составила 84%. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов также была показана в российском исследовании ПРОСТОР [1]. В исследованиях использовался препарат Пропанорм ("PRO.MED.CS Praha a.s."). По данным, приведенным в Российских рекомендациях по лечению ФП, эффективность пропафенона при купировании пароксизма ФП варьирует от 41 до 91% [1]. P. Alboni и соавт. [8] оценивают эффективность пропафенона в 94% при условии раннего начала использования препарата. В этом исследовании среднее время приема препарата после начала пароксизма ФП составляло 36 мин [8].
Собственный опыт применения пропафенона (Пропанорма) в течение 5 лет в условиях стационара с проведением ЭКГ-мониторинга у 106 пациентов не выявил ни одного клинически значимого проаритмического эффекта. Единичные случаи брадикардии носили временный, клинически не значимый характер и не требовали лечения. Примеры восстановления синусового ритма во время ЭКГ-мониторинга представлены на рис. 3.
&hide_Cookie=yes)
Исходя из вышесказанного, можно использовать нижеприведенный протокол по применению пропафенона у пациентов с ФП.
Условиями для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторных условиях с использованием пропафенона являются сроки ФП <48 ч или постоянный прием варфарина с МНО 2,0-3,0 или НОАК (дабигатрана этексилата, ривароксабана или апиксабана). Не должно быть неустранимых причин ФП или осложненного течения пароксизма. Наличие данных об эффективности антиаритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП.
СХЕМА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В условиях поликлиники
1. ЭКГ для подтверждения ФП, оценка корригированного интервала Q-T (<460 мс).
2. Пропафенон (nропанорм) 600мг однократно при массе тела 70 кг и выше, если масса тела <70 кг 450 мг [1, 7, 9].
3. Наблюдение в условиях дневного стационара в течение 4 ч.
4. При восстановлении синусового ритма повторное снятие ЭКГ, контроль АД.
5. Если пароксизм ФП не купирован, решить вопрос о дальнейшей тактике: госпитализация для восстановления синусового ритма в стационаре или назначение пульсурежающей терапии.
6. Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Назначение антикоагулянтов, если риск составляет 1 балл или больше.
7. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS BlED. При риске 3 балла или больше требуется скорректировать тактику лечения, например, назначить противоязвенную терапию или отменить препараты, повышающие риск кровотечения.
8. При стабильном состоянии пациент покидает поликлинику с повторной консультацией кардиолога на следующий день для решения вопроса о плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
В домашних условиях
1. Строгий постельный режим в течение 6 ч.
2. Проконтролировать АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) до приема препарата. При ЧСС <70 в минуту и АД <110/70 мм рт.ст. прием препарата не рекомендуется.
3. Принять 300 мг пропафенона (nропанорма).
4. Через 1 ч контроль АД и ЧСС.
5. Если синусовый ритм не восстанавливается, а показатели АД и ЧСС соответствуют вышеописанным критериям, принять еще 300 мг пропафенона.
6. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч, следует обратиться к врачу для определения дальнейшего лечения.
7. При эффективности и хорошей переносимости препарата в дальнейшем рекомендуется однократный прием пропафенона (nропанорма) в дозе 600 мг для купирования пароксизма ФП. Обращается внимание на необходимость контроля АД и ЧСС и соблюдение постельного режима после приема препарата.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ПАРОКСИЗМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1. Впервые зарегистрированный пароксизм ФП.
2. Развитие осложнений (ангинозные боли, ишемия на ЭКГ, сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика и т. п.).
3. ЧСС >150 в минуту.
В остальных случаях можно восстановить синусовый ритм в амбулаторных условиях.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПАФЕНОНА
1. Выраженное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ <40%).
2. Нестабильное течение ИБС.
3. Выраженная ГЛЖ (>14 мм).
4. Удлинение на ЭКГ корригированного интервала QTс >460 мс.
5. Дисфункции синусового узла.
6. Нарушения проводимости.
7. Бронхообструктивные заболевания.
8. Гликозидная интоксикация.
Вышеописанный протокол применяется в нашем центре у амбулаторных пациентов более 3 лет. Только по имеющимся данным, за этот период для купирования пароксизмов ФП пропафенон самостоятельно применили более 90 пациентов. Осложнений, потребовавших вызова машины СМП или госпитализации, не зарегистрировано. Пример восстановления синусового ритма после приема 600 мг пропафенона представлен на электрокардиограмме (рис. 4, 5).
&hide_Cookie=yes)
Непосредственную информацию по применению пропафенона для купирования пароксизма ФП пациенты могут получать в рамках Школы для пациентов с мерцательной аритмией. Материалы для пациентов и врачей для проведения школы можно получить на сайте Клуба аритмологов России.
Таким образом, у большинства пациентов с пароксизмами ФП не требуется вызова СМП или госпитализации, а восстановить синусовый ритм можно в амбулаторных или домашних условиях. При отсутствии противопоказаний пропафенон является эффективным и безопасным препаратом для восстановления синусового ритма по методу "таблетка в кармане". Принимая во внимание все вышесказанное, предлагаем алгоритм для купирования пароксизмов ФП (рис. 6).
&hide_Cookie=yes)
ПЛАНОВАЯ АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Ключевые положения [1]
1. Антиаритмическая терапия должна проводиться для уменьшения симптомов, связанных с ФП.
2. Антиаритмические препараты не должны применяться для контроля ЧСС у больных с постоянной ФП.
3. У отдельных категорий пациентов ограничение длительности антиаритмической терапии, в частности после ЭК, позволяет повысить безопасность лечения.
4. Выбор антиаритмического препарата должен проводиться на индивидуальной основе в первую очередь с учетом безопасности, а не эффективности лечения.
В целом вероятность удержания синусового ритма при применении антиаритмических средств увеличивается примерно в 2 раза [1]. Основные свойства антиаритмических препаратов представлены в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Если заболевание сердца отсутствует или не выражено, профилактику рецидивов ФП целесообразно начинать с β-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП) [1]. Кроме того, препаратами выбора являются пропафенон или соталол.
У пациентов с ИБС препаратом первой линии является соталол [1]. Однако с учетом данных российских исследований [6, 7] и наличия β-блокирующих свойств можно говорить о безопасном применении пропафенона у пациентов со стабильным течением ИБС, что, однако, не нашло отражения в действующий российских рекомендациях [1]. У больных с умеренной гипертрофией ЛЖ (≤14 мм) предпочтительнее применение пропафенона, так как соталол чаще оказывает аритмогенное действие [1]. Проведенный метаанализ The Cochrane Collaboration 2012 г. показал увеличение летальности при длительном применении хинидина и соталола [9].
Пропафенон имеет очень солидную доказательную базу, в том числе по результатам нескольких российских исследований, показавших высокую эффективность и безопасность препарата [6, 7]. Он обладает слабыми β-адреноблокирующими свойствами. Безопасен у пациентов без серьезных структурных заболеваний сердца. Его не следует назначать пациентам с нестабильным течением ИБС, при снижении ФВ ЛЖ <40% и выраженной ГЛЖ >14 мм.
Лаппаконитин можно применять только для лечения пациентов без структурного заболевания сердца.
Препарат не должен назначаться при ИБС, клинически значимой хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с выраженной гипертрофией ЛЖ (≥14 мм), в связи с риском проаритмического действия. Частые головокружения после приема ухудшают качество жизни пациентов и значительно ограничивают его применение. Препарат не зарегистрирован в странах Западной Европы и Америки, поэтому не включается в публикуемые иностранные рекомендации, обзоры и метаанализы [2, 3, 5, 9, 10]. Аналогичная ситуация наблюдается и с диэтиламинопропионилэтоксикарбонил-аминофенотиазином (этацизин®). С учетом его небольшого холинолитического эффекта данный препарат может применяться у пациентов с невысокой ЧСС. Ограниченная доказательная база не позволяет в должной мере прогнозировать безопасность препаратов в различных клинических ситуациях. Таким образом, лаппаконитин и диэтиламинопропионилэтоксикарбонил-аминофенотиазин остаются препаратами резерва и назначаются пациентам с невысокой ЧСС или неэффективностью пропафенона или соталола.
Практикующееся совместное назначение соталола и лаппаконитина вообще не имеет доказательной базы, безопасность такой комбинации неизвестна. Дронедарон с учетом его высокой стоимости и невысокой антиаритмической активности остается экзотикой в реальной клинической практике.
β-Адреноблокаторы наиболее безопасны, но менее эффективны в профилактике рецидивов ФП. Они являются препаратами выбора при тяжелом органическом поражении сердца, тиреотоксикозе, ФП при физической нагрузке [1]. При выраженной систолической сердечной недостаточности с ФВ ЛЖ <40% разрешается применение амиодарона. Однако остаются вопросы о безопасности длительной терапии амиодароном у больных с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по NYHA [1]. Длительное плановое применения амиода-рона у данной категории пациентов вызывает большое сомнение из-за целого ряда серьезных внесердечных осложнений: дисфункции щитовидной железы, "амио-даронового легкого", нарушения зрения и фоточувствительности [1].
Таким образом, принимая решение о восстановлении синусового ритма у пациентов с тяжелым органическим поражением сердца, необходимо помнить о высоком риске рецидива ФП и выраженных ограничениях в применении антиаритмических препаратов. В этой ситуации более предпочтительно выбирать пульсурежающую тактику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Миллер О.Н., Старичков С.А., Поздняков Ю.М. и др. Эффективность и безопасность применения пропафенона (Пропанорма®) и амиодарона (Кордарона®) у больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Многоцентровое открытое рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование ПРОСТОР // Российский кардиологический журнал. 2010 №4. С. 56- 72.
2. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. at al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. 2013. Vol. 15, P. 625-651.
3. Camm A.J., Kirchhof P., lip G.Y. at al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011. Vol. 32 (9). P. 2370- 2424.
4. Camm A.J., lip G.Y., De Caterina R. at al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. 2012. Vol. 33, P. 2719-2747.
5. Darby A., DiMarco J. Management of Atrial Fibrillation in Patients With Structural Heart Disease // Circulation. 2012. Vol. 125. P. 945- 957.
6. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА и АССХ. 2012. 1- 109.
7. Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Вертлужский А.В., и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. "ПРОМЕТЕЙ" - открытое, мультицентровое, пилотное исследование в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. Т. 4 (4): 66- 69.
8. lafuente-lafuente C., longas-Tejero M.A., Bergmann J.F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation (Review). Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration.
9. AlboniP., Botto G.l., Baldi N. et al. Outpation treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill in pocket" approach // N Engl J Med. 2004. Vol. 351. P. 23842391.
10. January C.T., Wann l.S., Alpert J.S. at al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J Am Coll Cardiol. 2014. Vol. 64 (21). P. 1- 76.