Артериальная гипертензия у беременных: определение, классификация, диагностика, тактика ведения, профилактика осложнений

РезюмеНа современном этапе артериальная гипертензия (АГ) у беременных остается чрезвычайно актуальной медицинской и социальной проблемой. Гипертензивные расстройства во время беременности сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Женщины, имевшие гестационную АГ, преэклампсию и другие осложнения беременности, входят в группу высокого риска по развитию АГ, ишемической болезни сердца и сахарного диабета в последующем. В последние годы произошли существенные изменения в понимании преэклампсии. Однако результаты исследований по оценке диагностической значимости новых биомаркеров для прогнозирования преэклампсии были противоречивыми, было показано, что многие из них обладают низкой специфичностью и прогностической ценностью для рутинного использования в повседневной практике. Клинические исследования определили новые подходы к терапии, которые имеют доказанную эффективность. Эти новые данные являются основой для будущих рекомендаций по лечению беременных с различными формами АГ.

Ключевые слова:артериальная гипертензия, беременность, преэклампсия

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 34-42.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) - это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериаль­ного давления (АД) при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических артериальных гипертензиях [1, 2, 5].

Критерием АГ у беременных являются уровни систо­лического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уров­ня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч [3-4].

Ранее АГ у беременных диагностировалась при по­вышении уровня систолического АД на 30 мм рт.ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт.ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой по­ловине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомен­даций, так как в ряде клинических исследований не отме­чено возрастания числа неблагоприятных исходов у жен­щин этой группы [6-8].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике используют классификацию, предложенную Рабочей группой по высокому артериаль­ному давлению при беременности Национального инсти­тута здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США (2000), в соответствии с которой вы­деляют 4 основные формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хрониче­ской АГ [9].

АГ, имевшаяся до беременности (хроническая АГ) -это АГ, диагностированная до наступления беременности, или до 20-й недели ее развития. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед, также классифицируется как хрониче­ская АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнить генез АГ (ГБ или симптома­тическая АГ) [10-12].

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые за­фиксированное после 20-й недели беременности и не со­провождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 нед после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняют на диагноз хронической АГ и уточняют после дополнительного обследования в соот­ветствии с общепринятой классификацией АГ [3, 4].

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологи­ческое состояние, возникающее во второй половине беременности (nосле 20-й недели), характеризующее­ся АГ в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко с отеками и проявлениями полиорган­ной дисфункции [3, 4, 13, 14]. Критериями клинически значимой протеинурии являются суточная потеря белка ≥0,3 г/л/сут и/или ≥1+ по тест-полоскам (качественный тест) [15-17].

К признакам органной дисфункции у матери относят:

сердечно-легочные нарушения (отек легких/цианоз);

нарушение почечной функции (креатинин >90 мкмоль/л, или 1,02 мг/дл, олигурия);

нарушение функции печени (nовышенный уровень трансаминаз - АЛТ, АСТ и/или боли в правом под­реберье или в эпигастрии, боли в животе);

неврологические осложнения (изменение психи­ческого статуса, слепота, инсульт, гиперрефлексия, сильные головные боли, стойкие скотомы);

гематологические нарушения (тромбоцитопения -количество тромбоцитов ниже 100х109/л, ДВС-синдром, гемолиз);

маточно-плацентарные нарушения - нарушения маточно-плацентарного кровотока II-III степени, маловодие, синдром задержки развития плода, ан­тенатальная гибель плода.

Наличие отеков не является диагностическим крите­рием ПЭ. При физиологически протекающей беременно­сти частота отеков достигает 50-80%.

АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной АГ и протеинурией (nреэклампсия на фоне хронической АГ), диагностируется у беременных с хро­нической АГ в случаях: 1) появления протеинурии впервые после 20 нед гестации (≥0,3 г белка в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) резистентной АГ - резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалось; 3) появления признаков поли­органной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АСТ, АЛТ) [3, 4, 10-12].

Если АД впервые измеряют после 20 нед беременно­сти и обнаруживают АГ (сопровождающуюся или не со­провождающуюся системными проявлениями), ее расце­нивают как неклассифицируемую [4, 5]. Такие пациентки подлежат контролю в первые 42 дня после родов и в бо­лее поздние сроки.

Помимо уточнения формы АГ важная роль принадле­жит оценке степени АГ [18, 19]. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, так как в I и во II триместрах обычно от­мечается физиологическое снижение уровня АД [1-5]. При отсутствии достоверных данных обследования па­циентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения забо­левания следует судить по выраженности органных нару­шений: гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, утолщению стенки артерий, повышению уровня креатинина, наличию микроальбуминурии и т. д. [4].

Классификация степеней повышения уровня АД у бере­менных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (табл. 1).

Данная классификация может использоваться для ха­рактеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток - лечения и родовспоможения [3].

Величина уровня АД является важнейшим, но не един­ственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого ри­ска, степень которого зависит не только от степени повы­шения уровня АД, но и от сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клини­ческих состояний [4].

Органные нарушения и ассоциированные клиниче­ские состояния, как известно, определяют стадию гипер­тонической болезни (табл. 2) [18, 19].

При классификации ПЭ выделяют 2 степени тяжести: умеренную и тяжелую (табл. 3).

ДИАГНОСТИКА

Техника измерения АД при постановке диагноза имеет немаловажное значение. Основные рекомендации по изме­рению АД у беременных определяются положением тела бе­ременной, определением V фазы тона Короткова для оценки диастолического АД, адекватным выбором размера манжет­ки и выбором способа измерения АД [1-4, 21].

Измерение уровня АД следует проводить у беремен­ной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предше­ствующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. АД измеряют в положении сидя, в удобной позе. Манжету накладывают на руку таким об­разом, чтобы ее нижний край находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Обычно применяют ман­жету шириной 12-13 см и длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень ма­ленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Столбик ртути или стрелка тономе­тра перед началом измерения должны находиться на ну­левой отметке. Уровень АД измеряют дважды, с интерва­лом не менее минуты, на обеих руках.

Уровень систолического АД - САД определяется по I фазе тонов Короткова, диастолического АД (ДАД) -по V фазе (nолное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. "Золотым стан­дартом" измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры [3, 4].

При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проводить суточное мониторирование АД (СМАД) для подтверждения диагноза АГ. Беременным также следует рекомендовать самоконтроль уровня АД в домашних условиях. В зависимости от метода опреде­ления уровня АД АГ диагностируют начиная с нескольких различных пороговых значений АД (табл. 4).

Примерно у 70% женщин отмечают однократное повы­шение офисного АД до 140/90 мм рт.ст. с последующим нормальным уровнем АД при повторных измерениях или по результатам СМАД. В этих ситуациях говорят о транзиторной АГ. В тех случаях, когда АД повышается при офис­ных измерениях, но остается нормальным при СМАД (среднесуточное АД<135/85 мм рт.ст.), она называет­ся "гипертензией белого халата". Если АД нормальное при офисном измерении, но повышается при СМАД, гово­рят о маскированной гипертензии [20].

Клинический алгоритм применения СМАД представ­лен на рисунке.

КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ [20]

После выявления АГ у беременной проводится полное клинико-лабораторное обследование с целью уточнения генеза АГ и исключения симптоматических АГ, определе­ния тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нару­шений, включая состояние органов - мишеней, а при диа­гностике преэклампсии - уточнения степени ее тяжести.

В соответствии с приказом Минздрава России от 1.11. 2012 № 572н "Об утверждении порядка оказа­ния медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомога­тельных репродуктивных технологий)", на первом этапе выполняются исследования, обязательные для каждой пациентки: ЭКГ; эхокардиография; определение суточ­ного белка в моче; определение уровней триглицеридов; определение уровней электролитов крови; гемостазиограмма; по показаниям консультации врачей-специали­стов (кардиолога или терапевта, нефролога). Второй этап проводят на стационарном уровне, он предполагает присоединение дополнительных методов обследования для уточнения степени тяжести ПЭ, формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных со­путствующих заболеваний: контроль АД, пульса, диуреза; общий анализ мочи на белок (двукратно с интервалом 4 ч); биохимия крови (мочевина, ACT, АЛТ, креатинин); об­щий анализ крови; гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз; КТГ, УЗИ + допплерометрия; проба Реберга; УЗИ почек (nри назначении терапевтом или нефрологом); УЗИ печени; аппаратный мониторинг (nри тяжелом состоянии больной); рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны; инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям [22].

Диагностика ПЭ основана на определении повы­шенного уровня АД и выявлении протеинурии, а также на анализе ряда важных клинических проявлений и лабораторных показателей, изменяющихся при развитии тяжелой ПЭ вследствие развития полиорганной недо­статочности (табл. 5). Перечисленные в табл. 5 показа­тели необходимо мониторировать у всех беременных с АГ и анализировать их динамику как минимум каждые 2 нед для своевременной диагностики ПЭ и оценки тяжести те­чения заболевания [3].

Независимо от наличия АГ величины АД у всех бе­ременных должны контролироваться на каждом приеме у врача и дома с использованием манжеты подходящего размера, наличие протеинурии во II триместре контроли­руют 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

На прегравидарном этапе при выявлении повышен­ного АД пациентку необходимо обследовать для уточ­нения поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и генеза АГ (эхокардиография, СМАД, УЗИ сонных артерий, почек и сосудов почек, кон­сультация офтальмолога - осмотр глазного дна). Если пациентка уже получает плановую антигипертензивную терапию, проводится ее коррекция. Необходимо отме­нить препараты, противопоказанные при беременности, такие как атенолол, ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, прямые ингибиторы ренина (алискирен), антагонисты альдостерона (спиронолактон), антагонисты рецепторов к минералокортикоидам (эплеренон), резерпин, антаго­нисты кальция (дилтиазем и фелодипин). Следует также акцентировать внимание женщины на отмену аспирина и статинов сразу при наступлении беременности. Парал­лельно необходимо назначить фолиевую кислоту в дозе ≥400 мкг/сут [20].

Основными антигипертензивными препаратами, ис­пользуемыми в настоящее время в нашей стране в период беременности, являются метилдопа и нифедипин [23 27]. Желательно на предгравидарном этапе пациентке стаби­лизировать уровень АД именно этими препаратами.

У женщин с хронической АГ, не принимавших антигипертензивные препараты до беременности, а также у женщин с впервые возникшей АГ до 20 нед беремен­ности, назначение антигипертензивной терапии должно начинаться при уровне АД >150/95 мм рт.ст. по рекомен­дациям Российского кардиологического общества (2013) [4] и ≥140/90 мм рт.ст. по рекомендациям Федерального клинического протокола "Гипертензия во время беремен­ности. Преэклампсия. Эклампсия" (2013) [3].

При обнаружении пораженных органов-мишеней или наличии ассоциированных клинических состояний критерием для начала терапии является уровень АД >140/90 мм рт.ст. [4, 5]. Препаратом выбора является метилдопа (допегит), средствами второй линии - пролон­гированные формы нифедипина или высокоселективные β-блокаторы (метопролол, бисопрол) [27-29].

Гестационная АГ требует госпитализации пациентки в стационар II-III уровня для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ и немед­ленного назначения антигипертензивной терапии. Це­лью антигипертензивной терапии при гестационной АГ является профилактика тяжелой гипертензии, посколь­ку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-то определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ [3].

При диагностике ПЭ пациентка должна быть немед­ленно госпитализирована в стационар II-III уровня и дополнительно обследована для определения степени тяжести ПЭ, что определяет дальнейшую тактику ведения. При умеренной ПЭ необходим тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонги­рование беременности, при тяжелой ПЭ необходимо ре­шить вопрос о родоразрешении сразу после стабилиза­ции состояния матери [3]. В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного уровня АД не приводит к обратно­му развитию основного патологического процесса. Кроме того, не получено данных о том, что применение антигипертензивной терапии обеспечивает обратное развитие ПЭ [30]. Поскольку ПЭ может внезапно развиться у моло­дых женщин на фоне нормального АД, профилактика ос­ложнений сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью терапевтического лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата [31].

У женщин с умеренно выраженной ПЭ до 34 нед бере­менности может быть использована медикаментозная те­рапия, которая проводится в условиях стационара, сопро­вождается тщательным наблюдением за состоянием матери и плода и завершается подготовкой к родам и их проведе­нием [3]. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает прод­лить беременность на некоторое время. Обследование проводится ежедневно с оценкой общего самочувствия женщины, объективного статуса, данных лабораторных ис­следований, а также с обязательным контролем состояния плода. Уровень АД в течение дня контролируют неодно­кратно. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение. При умеренной ПЭ после подбора антигипертензивной те­рапии при стабильном состоянии матери и плода женщина может быть выписана из стационара.

Антигипертензивное лечение при ПЭ необходимо проводить под постоянным наблюдением за состоянием плода, так как снижение плацентарного кровотока спо­собствует прогрессированию у него функциональных на­рушений [25, 32].

При развитии ПЭ на фоне хронической АГ применя­ются те же принципы ведения, что и при ПЭ без предше­ствующей АГ. Однако у пациенток с хронической АГ в слу­чае присоединения ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше по сравнению с беременными, не имевшими исход­но повышенного уровня АД. При этой форме АГ чаще при­меняется комбинированная антигипертензивная терапия (с применением комбинаций из 2-3 препаратов в макси­мально допустимых дозах) [3, 4, 33].

Принципы ведения пациенток с умеренной и тяжелой АГ кардинально отличаются [17, 20].

При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических исследованиях не доказано положитель­ного влияния проводимой антигипертензивной терапии на течение беременности и ее исходы. Не выявлено сни­жения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей, хотя лечение умеренной АГ предупреждает формирова­ние тяжелой АГ [5-9, 16, 17, 31, 33].

Рекомендации при ведении пациенток с умерен­ной АГ без коморбидных состояний (табл. 6) [17]:

1. Антигипертензивная терапия должна использовать­ся для поддержания САД в диапазоне 130-155 (в среднем - 140) мм рт.ст. и ДАД в диапазоне 80-105 (в сред­нем - 80-90) мм рт.ст. (I - B).

2. Выбор антигипертензивного препарата должен быть сделан с учетом особенностей конкретной пациент­ки, противопоказаний для каждого препарата, предпочте­ний врача (III-C).

3. В качестве препарата первой линии во время бе­ременности может быть использован один из перечис­ленных антигипертензивных препаратов: метилдопа (допегит) (I - А), β-блокаторы (метопролол, бисопролол) (I - B) и антагонисты кальциевых каналов (нифедипин) (I - A).

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен­та и блокаторы рецепторов ангиотензина не должны ис­пользоваться при беременности (II1-2E).

5. Атенолол и празозин не рекомендуются для приме­нения (I-D).

Рекомендации при ведении пациенток с умеренной АГ и сопутствующими заболеваниями [17]:

1. Для женщин с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, симптоматические АГ) антигипертензивная терапия должна использоваться для поддержания САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. (III-C).

2. Начальная терапия во время беременности может быть одним из перечисленных антигипертензивных пре­паратов: метилдопа (допегит) (I - А), β-блокаторы (ме­топролол, бисопролол) (I - B) и антагонисты кальциевых каналов (нифедипин) (I - A).

При тяжелой АГ (АД >160/110 мм рт.ст.) основной це­лью проводимой антигипертензивной терапии в первую очередь является предотвращение цереброваскулярных осложнений у матери. Показаны госпитализация паци­ентки в отделение анестезиологии и реанимации ста­ционара III уровня, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инстру­ментальных методов исследования.

Рекомендации при ведении пациенток с тяжелой АГ [17]:

1. Инфузию сернокислой магнезии (MgSO4) не ре­комендуется использовать исключительно в качестве антигипертензивного средства - это противосудорожное средство (I - E).

2. САД должно быть снижено <160 мм рт.ст., ДАД <110 мм рт. ст. (I - A).

3. Начальной антигипертензивной терапией в усло­виях стационара должен быть нифедипин короткого дей­ствия (nерорально) (I - A).

4. Альтернативные антигипертензивные препараты включают: нитроглицерин в инфузиях (I - B), метилдопа перорально (I - B), клонидин перорально (III - B; низ­кая/слабая).

5. Нифедипин и сернокислая магнезия (MgSO4) могут использоваться одновременно с осторожностью (II2-2B).

6. Непрерывный мониторинг состояния плода реко­мендуется до стабилизации уровня АД (III-I).

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Известно, что чем раньше начаты лечебно-профи­лактические мероприятия, тем они эффективнее, это играет важную роль в предупреждении развития ПЭ у беременных.

С целью профилактики ПЭ у женщин с высоким и уме­ренным риском (имеющих более одного фактора) исполь­зуют низкие дозы АСК (75 мг/сут с 12 нед беременности и до родов) (IB, по рекомендациям Канадского обще­ства - IA) [34-36].

К группе высокого риска развития ПЭ относятся паци­ентки с гипертензивными нарушениями во время преды­дущей беременности, хроническими заболеваниями по­чек, аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом, сахар­ным диабетом 1-го или 2-го типа, хронической АГ [8].

К категории умеренного риска развития ПЭ относят женщин с первой беременностью, в возрасте ≥40 лет, если интервал между родами превышает 10 лет, индекс массы тела (индекс Кетле) при первом посещении ≥35 кг/м2, в семейном анамнезе были ПЭ, с многоплодной беременностью [8].

По данным проведенного систематического обзора (2014), применение АСК для профилактики ПЭ в груп­пах высокого риска у беременных уменьшало частоту ПЭ на 24%, синдрома задержки развития плода - на 20%, преждевременных родов - на 14%, а совокупного небла­гоприятного исхода - на 10% [36].

Несомненна также безопасность АСК - применение в дозе 75 мг/сут с 12 нед беременности признано безо­пасным для матери и плода, препарат не обладает тера-тогенностью и не увеличивает частоту самопроизвольных абортов. Для предотвращения 1 случая ПЭ необходимо назначение АСК в дозе >80 мг/сут 18 женщинам в группе высокого риска на сроках до 16 нед беременности [20].

При назначении АСК необходимо письменное инфор­мированное согласие женщины, так как, в соответствии с инструкцией по применению, прием препарата противо­показан в I и III триместрах беременности.

Беременным с низким содержанием кальция в дие­те (<600 мг в день) может быть рекомендован дополни­тельный прием кальция ≥1,0 г в день, что не только вдвое снижает риск развития ПЭ, но и уменьшает материнскую заболеваемость и смертность в группах высокого риска. По данным систематического обзора (2010), примене­ние препаратов кальция для профилактики ПЭ в группах высокого риска у беременных с низким потреблением кальция уменьшало частоту ПЭ на 45%, неонатальной ги­бели плода - на 10%, а преждевременных родов на 24% (IА) [37]. Следует принять во внимание, что среднее по­требление кальция в России - 500-750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность бе­ременных составляет ≥1000 мг кальция в сутки [3].

Меры, не рекомендованные для профилактики ПЭ: по­стельный режим, применение антиоксидантов, добавки витаминов С и Е (не только не снижают риск ПЭ, но и мо­гут быть причиной ее более раннего начала и сочетаться с низкой массой тела ребенка при рождении), назначение препаратов магния и цинка, железа и фолиевой кислоты, рыбьего жира, чеснока (в таблетках), использование диу­ретиков, ограничение потребления соли [3, 8, 10, 17, 20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение современных подходов к ведению жен­щин на прегравидарном этапе и во время беременности, использование безопасных и эффективных антигипертензивных препаратов, проведение мероприятий по про­филактике гестационных осложнений, ассоциированных с АГ, позволяют существенно улучшить исходы беремен­ности, а также положительно повлиять на отдаленный прогноз для матери и ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальные гипертензии у беременных. Н. Новгород : ДЕКОМ, 2007. 148 с.

2. Богданов С.В., Волкова Э.Г., Вереина Н.К. и др. Ар­териальная гипертензия у беременных. Терапевтические аспекты проблемы. Челябинск: Изд-во "Челябинская го­сударственная медицинская академия", 2010. 196 с.

3. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол. М.: Проект "Мать и дитя", 2012. 44 с.

4. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых забо­леваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. №4 (102). Приложение 1. 40 с.

5. European Society of Cardiology. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2011. Vol. 32. P. 3147-3197.

6. Hypertensive disorders of pregnancy. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program, 2013. 24 р.

7. Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 1122-1131.

8. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline / Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. london: 27 Sussex Place, Regents Park, 2011. 295 p.

9. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report of the National High Blood Pressure // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183 (1). P. S1-22.

10. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Кли­нические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 130 с.

11. Долгушина В.Ф., Чулков В.С., Вереина Н.К. и др. Оценка взаимосвязи клинико-генетических факторов с осложнениями и исходами беременности у женщин с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14. № 6. С. 4-8.

12. ACOG practice bulletin no. 125, February 2012. Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics. 2012. Vol. 119. P. 396-407.

13. Макаров О.В., Волкова Е.В., Джохадзе Л.С. Клини­ческие аспекты преэклампсии // Рос. вестн. акушера-ги­неколога. 2011. № 4. С. 29-35.

14. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Чухарева Н.А. и др. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности // Фарматека. 2012. № 4. С. 20-26.

15. Ткачева О.Н., Макаров О.В., Шифман Е.М. и др. Ал­горитмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Гинекология. 2010. № 4. С. 36-39.

16. lowe S.A., Brown M.A., Dekker G. et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009 (Jun). Vol. 49 (3). P. 242-246.

17. Magee l.A., Pels А., Helewa M. et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy // Pregn. Hypertens. 2014. Vol. 4. P. 105-145.

18. Кардиология: национальное руководство // под ред. Е. В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.

19. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А. и др. Диа­гностика и лечение артериальной гипертензии (Реко­мендации Российского медицинского общества по арте­риальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.

20. Tranquilli A.l., Dekker G., Magee l. et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP // Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health. 2014; Vol. 4. P. 97-104.

21. Лечебно-диагностическая тактика ведения бере­менных с артериальной гипертонией в России. Москва : Рашин Продакшн, 2007. 136 с.

22. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 12.01.2016) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинеко­логия (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Ми­нюсте России 02.04.2013 N 27960).

23. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностиче­ская тактика ведения беременных с артериальной гипер­тонией в России: вопросы диагностики и классификации (nо результатам многоцентрового исследования ДИАЛОГ II) // Акушерство и гинекология. 2010. №5. С. 42-48.

24. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностиче­ская тактика ведения беременных с артериальной гипер­тонией в России "ДИАЛОГ II": анализ лечебной тактики (nо результатам многоцентрового исследования ДИАЛОГ II) // Акушерство и гинекология. 2010. №6. С. 30-36.

25. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Сокова Е.А. и др. Фар­макотерапия и анализ течения беременности и перина­тальных исходов у женщин с артериальной гипертонией // Кардиология. 2009. № 12. С. 29-32.

26. Сухих Г.Т., Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. и др. Резуль­таты Российского многоцентрового эпидемиологического исследования "Лечебно-диагностическая тактика веде­ния беременных с артериальной гипертонией в России "ДИАЛОГ II" // Артериальная гипертензия. 2010. №1. С. 45-51.

27. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К. Артериальная гипертензия у беременных. Антагонисты кальция. Москва : ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 148 с.

28. Стрюк Р.И. Артериальная гипертония и беремен­ность // Российский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 49-52.

29. Чухарева Н.А., Рунихина Н.А., Есаян Р.М. и др. Бе­ременность и три основные проблемы современных жен­щин: ожирение, диабет и артериальная гипертония (в по­мощь практикующему врачу) // Consilium Medicum. 2014. Т.16. № 6. С. 5-8.

30. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee opinion No. 623: emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period // Obstet Gynecol. 2015. Vol. 125 (2). P. 521-525.

31. Moussa H.N., Arian S.E., Sibai B.M. et al. Management of hypertensive disorders in pregnancy // Women's Health. 2014. Vol. 10 (4). P. 385-404.

32. Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П. и др. Оценка взаимосвязи достижения целевого артериального давления с осложнениями и исходами беременности при артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная тера­пия и профилактика. 2014. № 6. С. 23-27.

33. Gillon T.E.R. Pels A., von Dadelszen P. et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Systematic Review of International Clinical Practice Guidelines // PloS ONE. 2014. Vol. 9 (12). P. e113715.

34. Вереина Н.К., Чулков В.С. Ацетилсалициловая кис­лота - "палитра возможностей" в профилактике и лече­нии сердечно-сосудистых заболеваний // Русский меди­цинский журнал. 2015. № 5. С. 288-292.

35. Dodd J.M., Mcleod A., Windrim R.C. et al. Kingdom Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. CD006780.

36. Henderson J.T., Whitlock E.P., O'Connor E. et al. low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 160. P. 695.

37. Hofmeyr G.J., lawrie T.A., Atallah A.N. et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 6: CD001059

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»