Современный взгляд на проблему приверженности пациентов к длительному лечению

РезюмеСтатья посвящена обзору литературы по проблеме приверженности пациентов к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены основные причины невыполнения врачебных рекомендаций и факторы, влияющие на продолжение/отказ проводимой терапии. Используется деление нонкомплайенса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов). Анализируются методы измерения и оценки приверженности пациента к лечению, а также вмешательства, направленные на повышение приверженности пациентов к терапии.

Ключевые слова:сердечно-сосудистые заболевания, приверженность к лечению, комплайенс, невыполнение врачебных рекомендаций, продолжение терапии, регулярность терапии, оценка приверженности, вмешательства, направленные на повышение приверженности

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 30-39.

Проблема выполнения врачебных назначений оста­ется в центре внимания исследователей и работ­ников практического здравоохранения. Однако приверженность пациентов к лечению достаточно низ­ка - около 50% из них не выполняются пациентами так, как это предписано врачом [7, 12, 52, 55, 63, 88, 103]. Около 50% пациентов прерывают терапию в течение 6 мес от ее начала, и только 15% продолжают лечение в течение 1 года [38, 99].

Отрицательные последствия этого, клинические и экономические, ни у кого не вызывают сомнений. В США низкая приверженность к лечению оценивается в 100 млрд долл. в год только на дополнительные визи­ты к врачу и госпитализации, которые составляю 19% от числа всех обращений в стационар [82]. Помимо этого невыполнение врачебных рекомендаций достоверно влияет на выживаемость пациентов, страдающих хрониче­скими заболеваниями. В метаанализе S.H. Simpson [94] было проанализировано 21 исследование (рандомизи­рованных и нерандомизированных) пациентов с раз­личными хроническими заболеваниями. Общее число участников - 46 847, общая летальность - 2779 (5,9%). При этом среди пациентов с высокой приверженностью к терапии (31 439 участник) летальность составляла 1462 (4,7%), а среди пациентов с низкой приверженностью (15 408 человек) к лечению - 1317 (8,5%). Отношение шансов составило 0,56 (95% ДИ 0,50-0,63). По результа­там 2-летнего наблюдения за 442 пациентами в рандоми­зированном исследовании влияния на приверженность пациентов к терапии телефонных звонков врача было по­казано, что летальность среди комплайентных пациентов не превышала 67%, но была выше, чем среди пациентов, с уровнем выполнения врачебных рекомендаций 68% и более [104]. Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation (MI FREEE) trial показало, что после перенесенного инфаркта миокарда постоянный прием 3 выписанных врачом препаратов в течение, как минимум, 80% времени, указанного в инструкции по применению, снижает риск развития повторного события на 24% [58].

ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В единственном руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященном приверженности пациентов к лечению [103], вышедшем в 2003 г., очень подробно анализируются причины неадекватного выпол­нения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, раз­делены на 5 взаимодействующих между собой групп: со­циально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состояни­ем пациента в данный момент (см. таблицу). Но эксперты подчеркивают, что ни один из этих факторов не является самым важным и определяющим поведение пациента.

Группы факторов, влияющих на приверженность пациентов к терапии (ВОЗ, 2003)

Социально-экономические факторы:

социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и др.);

раса;

военные действия на территории страны;

возраст.

Факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения:

степень развития медицинской системы в целом;

степень развития системы распределения медицинских услуг;

образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов к терапии);

система образования пациентов и их длительного наблю­дения;

время, отводимое на консультацию пациента.

Факторы, связанные с проводимой терапией:

сложный режим приема препаратов, их количество;

длительность лечения;

частота смены терапии;

скорость достижения эффекта;

побочные эффекты препарата.

Факторы, связанные с пациентом:

знания пациента о заболевании;

мотивация к лечению;

его ожидания от лечения;

забывчивость;

непонимание инструкций врача;

страх побочных эффектов, привыкания к терапии;

предыдущий опыт лечения.

Факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент:

выраженность симптомов заболевания;

скорость прогрессирования заболевания;

физическое, психическое и социальное состояние пациента;

сопутствующая патология (депрессия, алкоголизм, нарко­мания);

эффективные методы лечения.

ОТ КОМПЛАЙЕНСА К КОНКОРДАНТНОСТИ

Параллельно с ВОЗ другие авторы [50, 55, 63, 69, 88] на основании больших аналитических обзоров литературы, в отличие от руководства ВОЗ, делают акцент на принци­пиальное изменение самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и его более активное привлечение к принятию медицинского решения. В 1997 г. вместо тер­мина "комплайенс" (в переводе с английского compliance -уступчивость, податливость) появляется новый термин -"конкордантность" (от английского concordance - согласие, соответствие), который впервые был введен в отчете "From Compliance to Concordance" [69]. Если модель отношения врача и пациента по типу комплайенса предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель конкордантности рассматривает процесс лечения как сотрудничество и партнерство врача и пациента (ри­сунок). Врач предоставляет пациенту полноценную и до­стоверную информацию о его заболевании, состоянии, возможностях лечения, на каждом этапе обследования и лечения согласовывает свои действия, детально инфор­мирует пациента о преимуществах и недостатках каждой манипуляции или назначения, адаптирует свое знание в соответствии с языковыми особенностями личности собеседника. В результате такого общения пациент начинает активно участвовать в процессе принятия медицинского решения по проблеме собственного здоровья. По мнению экспертов, переход от комплайенса к конкордантности должен привести к осознанной приверженности к лече­нию у пациентов [69].

Однако модель общения врача и пациента по прин­ципу конкордантности, несомненно, более сложна и тру­доемка, причем как для врача, так и для пациента. Уже на этом этапе отмечено определенное негативное от­ношение врачей к повышению активности пациента, так как это объективно усложнит их работу [51, 92]. Более того, в ряде исследований было показано, что среди па­циентов также нет единогласия по данному вопросу [65]. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [78, 81, 101, 102]. Есть работы, показывающие, что уровень вовлеченности пациента в принятие меди­цинского решения относительно тактики его лечения никак не связано с дальнейшей приверженностью к дли­тельному лечению [63, 104]. Только в одном рандомизи­рованном клиническом исследовании изучалось влияние участия пациента в процессе принятия медицинского решения [66]. 287 пациентов с мерцательной аритмией проходили дополнительную образовательную программу, и после этого они должны были принять участие в выбо­ре последующей антитромботической терапии. В течение 2 лет оценивалась приверженность пациентов к выбран­ной терапии. Достоверного различия между группами вмешательства и обычной терапии не выявлено.

КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

В частности, на продолжение пациентом терапии влия­ет пол - чаще продолжают терапию женщины [20-22, 103]. Больные, не достигшие пенсионного возраста, чаще про­должают лечение и делают это более регулярно, чем па­циенты старшей возрастной категории. Пожилой возраст часто отмечается как фактор риска плохой приверженно­сти пациентов к лечению [20-22, 103]. На продолжение лечения и на регулярность приема терапии влияет порядок поступления пациентов в стационар: пациенты, поступив­шие по экстренным показаниям, и после выписки из боль­ницы продолжают прием препаратов чаще, чем пациенты, поступившие в плановом порядке [20, 22]. К тому же мно­гие заболеваний [19, 20, 29, 36] и патологические состо­яния (гипертонический криз, нестабильная стенокардия, декомпенсация хронической сердечной недостаточности) [19, 20, 28, 29, 36] влияют на продолжение терапии. Па­циенты, поступающие с острой патологией, в дальнейшем аккуратнее выполняют предписания врача, чем пациенты с хроническими состояниями, поступившие с очередным обострением [20, 36]. Перенесенный инфаркт миокарда, стентирование или аортокоронарное шунтирование - фак­торы, повышающие приверженность к терапии [24, 26].

СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОМ СВОЕГО САМОЧУВСТВИЯ

Это важный, но неоднозначно влияющий на привер­женность пациента к терапии фактор. Хорошее само­чувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению [20, 21, 25, 30, 36].

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ

В последнее время все большее внимание отводится удовлетворенности пациента от лечения [23, 60, 61]. Это сложное, комбинированное понятие, на которое влияет множество факторов [23, 39, 47]. Связь между удовлетво­ренностью от лечения в стационаре и выполнением вра­чебных рекомендаций также неоднозначна: наивысшие оценки своего лечения в больнице достоверно умень­шают их последующую приверженность к длительной терапии [23, 39], а удовлетворенность пациента от полу­чаемой терапии на амбулаторном этапе ассоциируется с повышением приверженности больных к долгосрочному лечению [23, 39].

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЕГО СОЗНАТЕЛЬНОГО И НЕОСОЗНАННОГО ПОВЕДЕНИЯ

В результате адаптации теории ошибок (human error model) [92] к проблеме приверженности пациентов к ле­чению в последние несколько лет в литературе [48, 71] разнообразные причины некомплайентности пациента делят на 2 большие группы: сознательные (или умышлен­ные) действия пациента и неосознанные (неумышлен­ные) поступки больных (рисунок).

В случае неумышленных отклонений от предписан­ной терапии пациенты хотят следовать назначениям врача, но не могут. Их желание может быть ограничено забывчивостью (они пропускают прием очередной дозы препарата), невнимательностью (могут путать назначен­ные им средства), а также непониманием назначений доктора (в связи с языковыми проблемами, сложным ре­жимом назначений, неумением пользоваться специаль­ными приборами, например ингаляторами, и т.п.). При умышленных нарушениях врачебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента. Это могут быть ошибки пациента, связанные с недостатком информации о заболевании и лечении (например, паци­ент не понимает, что у него хроническое заболевание, которое требует постоянного приема лекарственных средств). Также это могут быть "правила", придуман­ные самим пациентом или полученные им от его друзей, знакомых и т.п. Самое типичное - необходимость отды­хать от приема препаратов. Еще одна группа осознанных действий пациента - это отклонения от предписаний. Эти нарушения, оцениваемые пациентами как незначи­тельные и призванные, с их точки зрения, облегчить им жизнь: прием всех таблеток одновременно вместо по­следовательного приема с интервалами. В ряде случаев такие отклонения могут быть вызваны вынужденными обстоятельствами (например, отказ от диуретиков перед дальней дорогой), тогда такие нарушения носят скорее позитивный характер.

Конечно, не всегда можно провести четкую границу между всеми описанными причинами поведения наших пациентов, к примеру, забывчивость и невниматель­ность пациентов очень часто связаны с недостаточной мотивацией. Но мы считаем такой подход очень ценным, особенно с точки зрения вмешательств, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению. На сегодняшний день исследования вмешательств, на­правленных на повышение комплайенса, практически никогда не делились на вмешательства, направленные на осознанную или неосознанную часть поведения больно­го [48]. Более того, на сегодняшний день сколько-нибудь эффективными в основном были вмешательства, направ­ленные на забывчивость пациентов: звонки/письма-напоминания, дополнительное наблюдение медицинской сестры, фармацевта, реже врача [43, 57, 83, 87, 94, 102, 104], тогда как влияние на осознанную часть поведения пациента может быть гораздо перспективнее.

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА

Депрессия существенно снижает качество жизни па­циента [3, 4, 9, 10, 13, 31-36]. Кроме этого, пациенты, страдающие депрессией, гораздо менее привержены к терапии и существенно хуже выполняют врачебные на­значения [31-36, 54].

МАТЕРИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ

С одной стороны, низкий материальный статус пациен­та действительно существенно уменьшает возможность его доступа к высококвалифицированной и особенно высоко­технологичной медицинской помощи [8]. С другой - в целом ряде работ было показано, что материальный фактор не яв­ляется решающим для пациента при обращении за медицин­ской помощью и продолжении лечения [8, 19, 41, 103].

ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТА

Высокое самопринятие, самоценность, наличие друзей, низкая агрессивность и более высокий эмо­циональный интеллект связаны с высокой привер­женностью к терапии [28, 30]; высокое саморуко­водство, высокая внутренняя конфликтность, низкий уровень интегративного интеллекта, низкая эмпатия -с низким уровнем выполнения врачебных назначе­ний [28, 30]. Отсутствие патологического отношения к болезни, склонность к сотрудничеству с врачом (сотрудничество, в понимании самого пациента, не вклю­чает его участия в принятие медицинских решений) ас­социировано с продолжением длительной терапии и ее регулярностью [14, 15, 28, 30].

В настоящее время появились работы, в которых пред­приняты попытки на основании личностных характери­стик пациентов выделить определенные группы больных, выполняющих и не выполняющих врачебные рекоменда­ции [49, 64]. Есть пациенты, соблюдающие все рекомен­дации практически всегда, есть большая группа больных, не выполняющих врачебные назначения либо бросающих терапию по самым разным причинам: нехватка време­ни, недопонимание необходимости терапии или ее сути, ложные представления о современных методах лечения, часто основанные на нехватке информации. Ключевым отличием этой группы является потенциальная возмож­ность изменения взглядов этих пациентов. При правиль­ном подходе такие больные могут переходить в разряд комплайентных. Однако все исследователи выделяют группу пациентов, которые описываются как агрессив­ные, изначально негативно настроенные на лечение, "идейные противники" терапии. Работа с этими паци­ентами для врача крайне затруднительна и, как правило, бесперспективна в отношении длительного регулярного лечения [49].

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С ВРАЧОМ И ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВРАЧА

Отсутствие сильного психологического давления со стороны врача, совещательно-договорная модель отно­шений с врачом, положительная оценка пациентом дей­ствий лечащего врача, на которую влияют низкий уровень эмоционального выгорания у врача и высокий уровень деперсонализации с его стороны (врачебный цинизм, т.е. восприятие пациента как совокупность симптомов и синдромов), высокий уровень редукции личностных дости­жений - все это повышает вероятность выполнения па­циентом врачебных рекомендаций [28-30]. Нуждаемость в значительной поддержке со стороны врача и его крайне низкие эмпатические способности ассоциируются у паци­ента с прекращением терапии [28-30].

В исследованиях отмечается преобладание паттерналистской модели общения "врач-пациент". У одной части пациентов абсолютное доверие к врачу приво­дит к соблюдению всех рекомендаций. У другой части пациентов, прекращающих лечение на амбулаторном этапе, имеется элемент "обиды" на недооценку, по их мнению, их доверия к врачу, что и является мотиваци­ей для отказа от лечения [5, 6, 27]. Пациенты, с одной стороны, декларируют желание получать информацию о своем заболевании и лечении, говорят о своей от­ветственности за свою судьбу, но при этом фактически перекладывают всю ответственность на лечащего вра­ча; если врач в этой ситуации способен найти контакт с пациентом, за этим следует выполнение врачебных рекомендаций, если нет, отказ пациентов от лечения [5-7, 27].

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИЕЙ

Классы препаратов и приверженность к длительной терапии

С одной стороны, приверженность пациентов к раз­ным видам терапии при различных заболеваниях может существенно отличаться [88, 103]. Многие исследова­тели отмечают особенно низкую частоту соблюдения рекомендаций среди пациентов с ВИЧ-инфекцией [88]. Однако, с другой стороны, многие авторы отмечают, что проблема приверженности терапии мультидисциплинарная и различия в отношении пациентов к лечению в большей мере связаны с особенностями пациентов, а не с типом заболевания [2, 7, 14, 20, 22, 27]. Так в ис­следовании Jason Yeaw сравнивали комплайенс паци­ентов в отношении 6 различных классов препаратов: оральные антидиабетические средства, статины, бисфосфонаты, простагландины, блокаторы рецепторов ангиотензина и лекарственные средства для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Оказалось, что при­верженность к лечению такими различными препарата­ми существенно не отличается: продолжают терапию не более 50% пациентов, т.е. поведение пациентов (бросил лечение/продолжил терапию) в большей мере ассоци­ировано с индивидуальными особенностями пациента, а не с характером заболевания [77].

В России ситуация несколько отличается, у нас тра­диционно проблемными считаются именно статины: во многих работах неоднократно указывалось на то, что чис­ло пациентов, получающих постоянную терапию именно этим классом препаратов, катастрофически недостаточ­но. Так, в регистре ЛИС-2 среди пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, статины получали только 0,7% пациентов [18].

Влияние на симптомы vs влияние на прогноз

Как уже отмечалось выше, самочувствие пациента влияет на длительность и регулярность терапии: у многих именно ощущение улучшения своего самочувствия ассо­циируется с высокой приверженностью к терапии, отсюда возникает проблема мотивации пациентов к длительному приему препаратов, на самочувствие напрямую не влияю­щих. Наиболее яркий пример - статины. Их положительное влияние на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями несомненно, но приверженность к их дли­тельному приему у большинства пациентов низкая [18].

Сложный режим комбинированной терапии

Большинство пациентов нуждаются в назначении сложной комбинированной терапии, что связано с еще целым рядом проблем. С одной стороны, сложный режим приема препаратов является известным фактором риска низкой приверженности к терапии [103], с другой - в ряде случаев именно адекватная комбинированная терапия повышает приверженность пациентов к лечению [1]. На­пример, в 3 когортных исследованиях показано, что при комбинированной терапии артериальной гипертензии быстрее достигаются целевые показатели артериально­го давления (АД), что в свою очередь снижает риск до­срочного прекращения терапии пациентами [53, 62, 85]. В метаанализе 15 исследований по лечению артериаль­ной гипертензии A.K. Gupta приводит данные о 3 когортных и 2 клинических исследованиях (n=17 999), в кото­рых использование фиксированных комбинаций было ассоциировано с существенным улучшением комплайенса (ОШ 1,21, 95% ДИ от 1,03 до 1,43; p=0,02) по сравнению со свободными комбинациями [71]. Необходимо отметить, что именно фиксированные комбинации в последнее вре­мя активно продвигаются в самых различных международ­ных и национальных рекомендациях, наверное, это оправ­данно и с точки зрения приверженности к длительному лечению. Большинство предлагаемых на рынке комбина­ций - это комбинация препаратов, имеющих одно основ­ное общее действие, например комбинация двух гипотен­зивных средств [43]. Однако интересным и перспективным может быть использование комбинаций препаратов раз­личных фармакологических групп, например гипотензив­ные средства + статины. В этом случае помимо простоты использования (всего 1 таблетка вместо 2-3) мы можем получить и комбинацию ощущений пациента: гипотензив­ные препараты нормализуют уровень АД и уменьшают не­приятные симптомы, связанные с гипертензией, а статины не только улучшают прогноз, но и психологически ассо­циируются с улучшением самочувствия. В контексте этого нельзя не упомянуть препарат Эквамер - фиксированную комбинацию амлодипина, лизиноприла и розувастатина, существующую в нескольких дозовых комбинациях [16].

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ

Сложность проблемы приверженности пациента к те­рапии состоит в том, что она связана не только с поведением человека, особенностями его реакций на внешнее воздействие, но и со сложностью в количественном из­мерении этого показателя.

Во-первых, необходимо сказать несколько слов о тер­минологии, использующейся в современной литературе. Как правило, выполнение врачебных рекомендаций описы­вается двумя терминами: приверженность к лечению (англ. adherence to treatment) и комплайенс (англ. compliance). Большинство экспертов считает эти слова синонимами [55, 61, 63, 69, 70, 73, 90, 97, 99, 100, 103, 104], хотя чаще тер­мином "комплайенс" описывают степень выполнения вра­чебных рекомендаций (доля принятых пациентом таблеток от должного и т.п.), а термин "приверженность" рассма­тривают как более общее понятие, описывающее поведе­ние пациента в целом. Здесь же необходимо отметить, что большинство работ посвящены регулярности приема пре­паратов, и лишь небольшое количество - отказу пациентов от всего лечения или каких-то его составляющих. В насто­ящее время существует определенная путаница между по­нятиями "приверженность к лечению" и "комплайенс" как в отечественной, так и в зарубежной литературе, а понятия "продолжение лечения" и "его регулярность" практиче­ски не разделены. Представляется, что подобный подход замедляет и усложняет исследование данной проблемы. Продолжение терапии и регулярность терапии - это со­вершенно разные понятия [17, 21], в связи с этим целесо­образно анализировать их отдельно при изучении привер­женности к лечению.

Для оценки выполнения пациентами врачебных ре­комендаций сегодня используются электронное мониторирование, подсчет таблеток, определение метаболитов препарата в крови и в других жидкостях пациента, опро­сы и анкетирования больных, частота пополнения паци­ентом своих запасов медицинских препаратов.

Безусловно, электронное мониторирование является "золотым стандартом" [88, 103] при оценке выполнения врачебных назначений. Метод отличается высокой точно­стью в подсчете числа пропуска доз лекарственного сред­ства и трудностью для пациента обмануть электронного наблюдателя. Однако при его использовании есть ряд существенных сложностей. Первое - все наши пациен­ты получают далеко не один препарат, а мониторировать прием одновременно 4-5, а иногда даже 6 препаратов крайне затруднительно и дорого. Более того, мониторирование приема пациентом только одного препарата, как это иногда делается в некоторых исследованиях [66], не дает полной информации о пациенте, так как при лечении большинства хронических заболеваний очень важное ме­сто отводится комбинированной терапии, и именно опре­деленная комбинация препаратов обеспечивает улучше­ние прогноза пациента, не говоря уже о том, что многие пациенты имеют сочетанную патологию, лечение которой является комбинированным. Второе - само использова­ние данных устройств повышает комплайенс и затрудняет оценку эффективности изучаемого вмешательства [46, 76, 100]. И наконец, мониторирование направлено на фиксацию числа пропущенных таблеток. Безусловно, это очень важно, но, как нам кажется, намного важнее сам факт продолжения или непродолжения пациентом лече­ния каждым препаратом, ведь пропуск - это, как правило, забывчивость и невнимательность, а отказ от лечения -умышленные действия. Более того, пациенты никогда не принимают 100% таблеток как в клинических испытани­ях, так и в реальной практике. При этом препараты все равно оказывают свое действие в большей или меньшей степени. Только при полной отмене препарата его эффект аннулируется.

Простой подсчет возвращенных таблеток и опреде­ление количества выпитых пациентом также имеют ряд ограничений. Во-первых, пациенты могут отсыпать пре­парат из упаковки, чтобы намеренно продемонстриро­вать свое выполнения врачебных назначений [46, 76]. Во-вторых, простой подсчет таблеток практически не осу­ществим в отношении комплаейнса к препаратам, куплен­ным пациентом самостоятельно.

Некоторые исследователи с целью достоверного определения степени выполнения рекомендаций и регу­лярного приема всех доз назначенных препаратов опре­деляли уровень метаболитов исследуемого лекарствен­ного средства в крови пациентов, его принимающих [46, 76, 88, 103]. Однако, учитывая высокую инвазивность это­го метода и, как следствие, некоторую его негуманность по отношению к пациентам, этот метод широкого распро­странения не получил.

Опрос пациента также имеет ряд ограничений: паци­енты не всегда искренне отвечают на заданные им вопро­сы, но, как было отмечено рядом авторов [46, 76, 88, 103], если при опросе пациент признается в нарушении тера­пии, это истинное поведение пациента (хотя при такой оценке число некомплайентных пациентов, как правило, занижено).

Сопоставление терапии, назначенной пациенту, и ча­стоты пополнения им запасов своих препаратов воз­можно лишь в замкнутых системах, где пациент получает и назначения, и сам препарат практически в одном месте (например, система The Department of Veterans Affairs Health Care System) [88]. В обычной практике учитывать приобретение препарата конкретным пациентом практи­чески не возможно.

Еще один способ - сопоставление терапии, назначен­ной пациенту лечащим врачом (эта информация доступна в историях болезни пациентов), с тем лечением, которое сам пациент называет при расспросе [6, 5, 20, 29]. Этот ме­тод также имеет определенные ограничения: пациента не всегда лечит один врач, и изменения терапии могут быть связаны с этим, а не с поведением пациента, могут разви­ваться побочные эффекты, приводящие к отмене терапии, кроме того, как уже отмечалось выше, искренность отве­тов также может существенно меняться, но в комплексной оценке это может быть полезным, особенно, например, в отношении таких препаратов, как статины, которые по­казаны большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а побочные эффекты от их применения можно отследить дополнительными вопросами.

Из всего перечисленного наиболее важной пробле­мой нам кажется отсутствие дифференцированного под хода к регулярности терапии и полному отказу от лече­ния. С точки зрения уже упоминавшейся выше теории осознанного и бессознательного поведения пациентов продолжение или отказ от терапии - это осознанное действие, а регулярность приема таблеток все-таки в большей мере ассоциирована с забывчивостью (т.е. бес­сознательным компонентом), и можно говорить о том, что факторы, влияющие на них, все-таки отличаются.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ТЕРАПИИ

Набор вмешательств, предлагаемых на сегодняшний день для повышения приверженности пациентов, не очень велик. Наиболее распространены различные образова­тельные программы для пациентов, разные способы на­поминания пациенту о необходимости обследования и те­рапии (звонки, письма), различные психотерапевтические методики [2, 37, 38, 42, 45, 52, 54, 57, 61, 68, 75, 79, 80, 83, 89, 91, 99, 103]. Различным типам вмешательств, повышающих комплайенс пациента, посвящен целый ряд обзоров в базе данных Кокрановского сотрудничества [57, 73, 74, 90, 94, 96-98, 100, 104]. Во всех отмечаются низкое качество най­денных исследований и недостаточное количество матери­ала, как следствие, оценка эффективности вмешательств в большинстве случаев затруднена.

В предпоследнем обновлении наиболее крупного Кокрановского обзора по проблеме приверженности пациентов к лечению R.B. Haynes "Interventions for enhancing medication adherence" [70] было отобрано 57 РКИ вмешательств, помогающих пациентам следо­вать врачебным назначениям, в которых одновременно исследовались и приверженность к терапии, и клини­ческий результат от лечения пациента. Из них долго­срочной терапии были посвящены 49 исследований, в которых изучались 58 различных вмешательств. Все вмешательства были комбинированными. 26 вмеша­тельств привели к повышению приверженности паци­ентов к лечению, в 18 из них наблюдалось улучшение хотя бы одного клинического результата. Набор вмеша­тельств был стандартным. Четкого разделения, в каких случаях учитывалась регулярность терапии, а в каких -сам факт ее продолжения (равно как и подробного опи­сания методов измерения приверженности к терапии), в данном обзоре нет. В 2014 г. R. Nieuwlaat данный об­зор был обновлен, добавлены 109 рандомизированных исследований. Исследования существенно отличались по качеству, дизайну и характеру вмешательств. Только 17 исследований были отмечены авторами как каче­ственные. В них все вмешательства были комбиниро­ванными и включали поддержку семьи, консультации фармацевта, обучение, наблюдение. Только в 5 случаях отмечено небольшое улучшение в отношении клиниче­ского результата [86].

Таким образом, можно сказать, что проблема привер­женности к длительному лечению на сегодняшний день по-прежнему крайне актуальна, но не раскрыта. Требу­ются новые качественные исследования, посвященные изучению данной проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Плисюк А.Г., Смирнова М.Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях // Фарматека. 2008. № 15. С. 86-92.

2. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повыше­ние приверженности к терапии: "дело техники?" // Сер­дечная недостаточность. 2011. Т. 12, № 4. С. 238-243.

3. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 240 с.

4. Бордин Д.С., Мазур Е.С., Беляева Г.С. Жало­бы как отражение психического статуса больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки // Тер. арх. 2000. № 2. С. 32-37.

5. Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н. Про­спективное 6-месячное исследование приверженности к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями районной больницы малого города Саратов­ской области // Сарат. науч.-мед. журн. 2015. Т. 11, № 2. С. 129-135.

6. Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н. Проспек­тивное 12-месячное исследование приверженности к ле­карственной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города Саратов­ской области // Врач-аспирант. 2015. № 5 (72). С. 262-271.

7. Вагина М.А., Волкова Л.И. Факторы, влияющие на комплаетность к терапии антиконвульсантами при эпи­лепсии (обзор литературы) // Вестн. Уральской медицин­ской академической науки. 2014. № 2 (48). С. 166-169.

8. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресур­сов. М.: Триумф, 1999. 193 с.

9. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 1 / Сидоров П. И., Новикова И. А., Соловьев А. Г., Мулькова Н. Н. // Пробл. эндокринол. 2004. № 3. С. 31-37.

10. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологиче­ской практике // Трудный пациент. 2005. № 12. С. 20-27.

11. Вольская Е.А. Пациентский комплаенс. Обзор тен­денций в исследованиях // Ремедиум (журнал о россий­ском рынке лекарств и медицинской технике). 2013. № 3. С. 6-15.

12. Вофоломеева Н.А., Бушкова Э.А., Сыдыкова Л.А., Кузьмина А.А. и др. Приверженность фармакоте­рапии при сахарном диабете второго типа в РС (Я) // Вестн. Северно-восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. 2013. Т. 10, № 3. С. 122-126.

13. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы "Компас") // Consilium Medicum. 2004. № 2. С. 38-41.

14. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формиро­вания и методы оптимизации // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 4-12.

15. Еремина Д.А., Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю., Яковлева М.В. Психологические основы повышения эффективности восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Сер. 12. Психология. Со­циальная педагогика. 2014. № 1. С. 54-58.

16. Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов - эффектив­ное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. № 27. С. 1580-1583.

17. Концевая А.В., Романенко Т.С., Выгодин В.А. Ана­лиз регулярности приема антигипертензивной терапии как компонента приверженности к лечению у амбулатор­ных пациентов специализированного кардиологического учреждения // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2015. Т. 11, № 3. С. 238-246.

18. Марцевич С.Ю., Бойцов С.А., Кутишенко Н.П., Су­воров А.Ю. и др. Характеристика пациентов с мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой, вклю­ченных в регистр ЛИС-2 (Люберецкое исследование смерт­ности больных, перенесших мозговой инсульт) // Рацио-нал. фармакотер. в кардиологии. 2015. 11, № 1. С. 18-24.

19. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипертензивных препара­тов // Клин. фармакол. и тер. 2000. № 4. С. 19-21.

20. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сер­дечно-сосудистых заболеваний: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2007. 236 с.

21. Наумова Е.А., Тарасенко Е.В., Шварц Ю.Г. Привер­женность к длительному лечению и хорошее самочув­ствие пациента // Соврем. наукоемкие технологии. 2007. № 9. С. 53-54.

22. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В., Щварц Ю.Г. Проблема приверженности к длительному ле­чению пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания­ми // Междунар. мед. журн. 2014. Т. 20, № 4 (80). С. 20-26.

23. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., Тарасенко Е.В. Сравни­тельный анализ удовлетворенности от лечения пациентов терапевтического профиля в клиниках Саратова и Масса­чусетса // Соврем. проблемы науки и образования. 2007. № 1. С. 107-112.

24. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Су­прун Е.В. Факторы, влияющие на приверженность к ле­чению у пациентов с коронарным атеросклерозом в от­даленном периоде сосудистого события // Соврем. проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 364.

25. Олейников В.Э., Елисеева И.В., Томашевская Ю.А., Борисова Н.А. и др. Эффективность антигипертензивной терапии у пожилых пациентов и анализ приверженности лечению // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 4. С. 391-396.

26. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крупянко Е.В., Завырылина И.Н. и др. Приверженность к медикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, под­вергшихся коронарному шунтированию // Сибир. мед. журн. (Томск). 2013. Т. 28, № 4. С. 71-76.

27. Семенова О.Н., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Привер­женность к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний и невыполнение врачебных рекомендаций: мнение пациентов и врачей по результатам фокусирован­ного интервью // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 1. С. 55-61.

28. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Влияние внутренней картины болезни, копинг-стратегий и самоотно­шения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регу­лярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни сердца // Соврем. исследования социальных проблем. 2012. № 1. С. 1169-1190. URL: http://sisp.nkras.ru/ issues/2012/1/strokova.pdf (дата обращения: 10.04.16).

29. Строкова Е.В. Многофакторный анализ привержен­ности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболева­ний: автореф. дис.... канд. мед. наук. Саратов, 2012. 25 с.

30. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском разви­тия ИБС // Соврем. проблемы науки и образования. 2011. № 6. С. 18-18.

31. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицин­ской практике // Психиатрия и психофармакол. 2002. № 5. С. 35-39.

32. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 256 с.

33. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Депрессии при со­матических заболеваниях // Рус. мед. журн. 1996. № 1. С. 4-10.

34. Смулевич А.Б., Глушков Р.Г., Андреева Н.И. Пиразидол в клинической практике // Психиатрия и психо-фармакол. 2003. № 2. С. 64-65.

35. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотер. 2000. № 2. С. 35-39.

36. Тарасенко Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Привер­женность к длительному лечению и факторы на нее влия­ющие // Фундам. исследования. 2007. № 9. С. 57-58.

37. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т. Приверженность к лече­нию в медицинской практике и возможные методы в ее по­вышении // Кардиол. вестн. 2011. Т. 4, № 2 (XVIII). С. 46-53.

38. Чазова И.Е., Фофанова Т.В., Кузнецова М.Б., Смирно­ва М.Д. и др. Обучение и самообразование пациента - важ­ный шаг на пути повышения приверженности пациента к ле­чению // Системные гипертензии. 2014. Т. 11, № 3. С. 7-10.

39. Шварц Ю.Г., Наумова Е.А., Тарасенко Е.В. Сравни­тельный анализ удовлетворенности результатами лече­ния пациентов кардиологического профиля в клиниче­ской больнице // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2007. Т. 3, № 1. С. 28-32.

40. Штегман О.А., Поликарпов Л.С., Новиков О.М. При­верженность к лечению амбулаторных больных хрониче­ской сердечной недостаточностью // Сибир. мед. журн. (Томск). 2013. Т. 28, № 2. С. 78-82.

41. Tulsky J., Pilote L., Hahn J. et al. Adherence to Isoniazid prophylaxis in the homeless // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. Р. 697-702.

42. Harkapaa K., Mellin G., Jarvikoski A., Hurri H. A con­trolled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance // Scand. J. Rehabil. Med. 1990. Vol. 4. Р. 181-188.

43. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. The SPRINT Research Group. // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2103-2116. doi: 10.1056/NEJMoa1511939.

44. Bailey W., Richards J., Brooks C. et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma // Arch. Intern. Med. 1990. Vol. 150. Р. 1664-1668.

45. Eaker S., Adami H., Granath F. et al. A large popu­lation-based randomized controlled trial to increase atten­dance at screening for cervical cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004. Vol. 13. Р. 346-354.

46. Cheng C.W., Woo K., Chan J.C. et al. Assessing ad­herence to statin therapy using patient report, pill count, and an electronic monitoring device // Am. J. Health Syst. Pharm. 2005. Vol. 62. Р. 411-415.

47. Bakar Z.A., Fahrni M.L., Khan T.M Patient satisfaction and medication adherence assessment amongst patients at the diabetes medication therapy adherence clinic // Dia­betes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 2016. pii: S1871-4021 (16) 30002-9.

48. Barber N. Should we consider non-compliance a med­ical error? // Qual. Saf. Health Care. 2002. Vol. 11. Р. 81-84.

49. Betsch C., Bohm R., Chapman G.B. Using behavioral insights to increase vaccination policy effectiveness // Behav. Brain Sci. 2015. Vol. 2, N 1. P. 61-73.

50. Bristol Royal Infirmary Inquiry. Learning from Bris­tol: the Report of the Public Inquiry into Children's Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. London: Stationery Office, 2001. 270 p.

51. Britten N. What's a good doctor and how do you make one? // BMJ. 2002. Vol. 325. P. 711.

52. Brummel A., Carlson A.M. Comprehensive medication management and medication adherence for chronic condi­tions // J. Manag. Care Pharm. 2016. Vol. 22, N 1. P. 22-30.

53. Burke T.A., Sturkenboom M.C., Lu S.E. et al. Discon­tinuation of antihypertensive drugs among newly diag­nosed hypertensive patients in UK general practice // J. Hypertens. 2006. Vol. 24, N 6. P. 1193-1200.

54. Lin E., Simon G., Katon W. et al. Can enchanced acute-phase treatment of depression improve long-term outcomes? A report of randomized trials in primary care // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. Р. 643-645.

55. Carter S., Taylor D., Levenson R. A Question of Choice -Compliance in Medicine Taking, a Preliminary Review. Lon­don: University of London School of Pharmacy, 2001.

56. Laramee A., Levinsky S., Sargent J., Ross R. Case man­agement in a heterogeneous congestive heart failure popu­lation // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. Р. 809-817.

57. Chase J.D., Bogener J.L., Ruppar T.M., Conn V.S. The effectiveness of medication adherence intervention among patients with coronary artery disease: a meta-analysis // J. Cardiovasc. Nurs. 2015 Apr 29. [Epub ahead of print] 58. Choudhry N.K., Glynn R.J., Avorn J. et al. Untangling the relationship between medication adherence and postmyocardial infarction outcomes // Am. Heart J. 2013. Oct 17. [Epub ahead of print] 59. Cleary P.D. The increasing importance of patient sur­veys // BMJ. 1999. Vol. 319. Р. 720-721.

60. Cleary P.D., McNeil B.J. Patient satisfaction as an in­dicator of quality care // Inquiry. 1988. Vol. 25. Р. 25-36.

61. Conn V.S., Rupper T.M., Maithe Enriquez R., Cooper P.S. Patient-centered outcomes of medication adherence interventions: systematic review and meta-analysis // Value Health. 2016 Mar. Vol. 19, N 2. P. 227-285.

62. Corrao G, Zambon A, Parodi A. et al. Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension among newly-treated patients: A population-based study in Ita­ly // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 819-824.

63. Department of Health. The Expert Patient: a New Ap­proach to Chronic Disease Management for the 21st Century. London: DoH, 2001. 120 p.

64. Dickson V.V., Knafl G.J., Riegel B. Predictors of medica­tion nonadherence differ among black and white patients with heart failure // Res. Nurs. Health. Vol. 38, N 4. P. 289-300.

65. Dowell J., Hudson H. A qualitative study of medica­tion-taking behavior in primary care // Fam. Pract. 1997. Vol. 14. P. 369-375.

66. Rosen M., Rigsby M., Salahi J., Ryan C. Electronic monitoring and counseling to improve medication adher­ence // Behav. Res. Ther. 2004. Vol. 4. Р. 409-422.

67. Esposito L. The effects of medication education on adherence to medication regimens in an elderly popula­tion // J. Adv. Nurs. 1995. Vol. 5. Р. 935-943.

68. Domenech M., Assad D., Mazzei M., Kronsbein P. Evaluation of the effectiveness of an ambulatory teaching/ treatment programme for non-insulin dependent (type 2) diabetic patients // Acta Diabetol. 1995. Vol. 3. Р. 143-147.

69. From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking // The Royal Pharmaceutical So­ciety of Great Britain. Working Party report. London, 1998.

70. Haynes R.B., Yao X., Degani A. Interventions for en­hancing medication adherence // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Issue 4.

71. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Gupta A.K. et al. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combi­nations of antihypertensive agents: a meta-analysis // Hy­pertension. 2010. Vol. 55, N 2. P. 399-407.

72. Hunt L.M., Valenzuela M.A., Pugh J.A. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance // Diabetes Care. 1997. Vol. 3. Р. 292-298.

73. Haynes R., Donald H., Garg A., Montague P. Interven­tions for helping patients to follow prescriptions for medica­tion // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 4.

74. Renders C.M., Valk G.D., Griffin S. et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings // Cochrane Data­base Syst. Rev. 2000. Issue 4.

75. Wallace J., Buchner D., Grothaus L. et al. Implemen­tation and effectiveness of a community-based health pro­motion program for older adults // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 1998. Vol. 4. Р. 301-306.

76. Kilbourne A.M., Good C.G., Sereika M.S. Algorithm for assessing patients adherence to oral hypoglycemic medica­tion // Am. J. Health Syst. Pharm. 2005. Vol. 62. Р. 198-204.

77. Benner J.S., Walt J.G., Sian S., Smith D.B. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication class­es // J. Manag. Care Pharm. 2009. Vol. 15, N 9. P. 728-740.

78. Lewis D., Robinson J., Wilkinson E. Factors involved in deciding to start preventive treatment: qualitative study of cli­nicians' and lay people attitudes // BMJ. 2003. Vol. 327. P. 841.

79. Ludman E., Tutty S., Simon G. Telephone counseling as an adjunct to antidepressant treatment in the primary care sys­tem. A pilot study // Eff. Clin. Pract. 2000. Vol. 3. Р. 170-178.

80. Macpherson R., Jerrom B., Hughes A. A controlled study of education about drug treatment in schizophre­nia // Br. J. Psychiatry. 1996. Vol. 168, N 6. Р. 709-717.

81. McKinstry B. Do patients wish to be involved in deci­sion making in the consultation? A cross sectional survey with video vignettes // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 867-871.

82. Butler J., Peveler R., Roderick P., Smith P. Modifi­able risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 3. Р. 1117-1123.

83. Mohler P. Enhancing compliance with screening mammography recommendations: a clinical trial in a prima­ry care office // Fam. Med. 1995. Vol. 27, N 2. Р. 117-121.

84. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program for older obese women with NIDDM. A pilot study / D. Smith, C. Heckemeyer, P. Kratt, D. Mason // Diabetes Care. 1997. Vol. 20, N 1. Р. 52-54.

85. Nicotra F., Wettermark B., Sturkenboom M.C., Parodi A. et al. Management of antihypertensive drugs in three European countries // J. Hypertens. 2009. Vol. 27, N 9. P. 1917-1922.

86. Nieuwlaat R., Wilczynski N., Navarro T. et al. Inter­vention for enhancing medication adherence (review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 11.

87. Akinbosoye O.E., Taitel M.S., Grana J., Hill J. et al. Improving medication adherence and Health care outcomes in a commercial population through a community pharma­cy // Population Health Manag. 2016. Apr.

88. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication //N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. Р. 487-497.

89. Oladepo O., Okunade A., Brieger W., Oshiname F. Out­come of two patient education methods on recruitment and compliance with ivermectin in the treatment of onchocerci­asis // Patient Educ. Couns. 1996. Vol. 29, N 3. Р. 237-245.

90. Riemsma R.P., Kirwan J.R., Taal E., Rasker J.J. Patient education for adults with rheumatoid arthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 2.

91. Scholten C., Brodowicz T., Graninger W. et al. Persis­tent functional and costal benefit 5 years after a multidisciplinary arthritis training program // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999. Vol. 80, N 10. Р. 1282-1287.

92. Reason J.T. Human error: models and manage­ment // BMJ. 2000. Vol. 320. Р. 768-770.

93. Schectman G., Hiatt J., Hartz A. Telephone contacts do not improve adherence to niacin or bile acid sequestrant therapy // Ann. Pharmacother. 1994. Vol. 28, N 1. Р. 29-35.

94. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R. A meta­analysis of the association between adherence to drug ther­apy and mortality // BMJ. 2006. Vol. 333. Р. 15.

95. Stapleton H., Kirkham M., Thomas G. Qualitative study of evidence based leaflets in maternity care // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 639.

96. Halpern V., Grimes D.A., Lopez L., Gallo M.F. Strat­egies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Issue 1.

97. Toelle B.G., Ram F.F. Written individualized manage­ment plans for asthma in children and adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. Issue 1.

98. Stewart D., Buchegger P., Lickrish G., Sierra S. The effect of educational brochures on follow-up compliance in women with abnormal Papanicolaou smears // Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 83. Р. 583-585.

99. Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Issue 5.

100. Weinman J. Providing written information for pa­tients: psychological considerations // J. R. Soc. Med. 1990. Vol. 83. Р. 303-305.

101. Joffe S., Manocchia M., Weeks J., Cleary P. What do patients value in their hospital care? An emperical perspec­tive on autonomy centred bioethics // J. Med. Ethics. 2003. Vol. 29. P. 103-108.

102. Gascon J., Sanchez-Ortuno M., Llor B., Skidmore D. et al. Why hypertensive patients do not comply with the treatment. Results from a qualitative study // Ann. Pharma­cother. 2004. Vol. 11. Р. 1794-1799.

103. World Health Organisation: Adherence to Long-Term Therapies, Evidence for Action. Geneva: WHO, 2003. 230 p.

104. Johnson A., Sandford J., Tyndall J. Written and ver­bal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 4.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»